Protocole de Fermeture pour l'Exérèse Tumorale chez le Chien

La chirurgie d’excision tumorale n’est pas une procédure unique, elle correspond à autant de procédures qu’il y a de tumeurs et de localisations. Un petit lipome bénin sur le flanc se referme en quelques minutes. Une tumeur à mastocytes avec des marges de 2 à 3 cm sur un membre distal peut nécessiter un lambeau, une greffe ou une reconstruction en plusieurs étapes.

Le protocole de fermeture qui suit l’excision est entièrement déterminé par la marge requise, la localisation de la masse et la quantité de peau restante après le retrait de l’échantillon.

Réponse rapide : La fermeture après excision tumorale chez le chien suit une technique en couches : tissu profond (si la fascia ou le muscle a été inclus dans l’excision), tissu sous-cutané, et peau. Les masses bénignes avec excision marginale se ferment principalement avec des techniques standards. Les masses malignes nécessitant des marges larges laissent souvent des défauts qui requièrent une gestion de la tension (décollage, points de marche) ou une reconstruction (lambeaux, greffes). PMC5771180 (12 chiens, excision de tumeur mammaire) confirme : le décollement, les points de marche et les points matelassiers verticaux soulageant la tension sont les principaux compléments pour la fermeture de grands défauts cutanés ventraux.

Points clés

• La largeur de la marge détermine la complexité de la fermeture : l’excision marginale se ferme facilement ; les marges larges nécessitent souvent une reconstruction.
• La marge profonde en bloc (incluant la fascia sous la tumeur) crée un défaut plus profond nécessitant une fermeture fasciale et possiblement musculaire.
• Le décollement libère la peau pour une fermeture primaire sans tension sans avoir à mobiliser un tissu distant.
• Les points de marche et les points matelassiers verticaux sont les techniques principales pour les grands défauts cutanés après excision tumorale.
• Les lambeaux et greffes sont utilisés lorsque la fermeture primaire induirait une tension provoquant une ischémie.
• La pose de drains est indiquée lorsque l’espace mort important ne peut être éliminé par simple suture.

Comment les exigences de marge influencent la fermeture

Les marges chirurgicales définissent la quantité de tissu normal retiré autour de la tumeur pour réduire le risque de récidive locale. La marge requise dépend du type et du comportement de la tumeur :

Today's Veterinary Practice : « L’excision large de masses cutanées ou sous-cutanées laisse fréquemment de grands défauts cutanés difficiles à fermer. Lorsque la fermeture primaire ne peut être obtenue en raison d’une tension cutanée excessive, envisagez une reconstruction par lambeau ou greffe immédiate ou en plusieurs étapes. »

Fermeture de la couche profonde

Lorsque l’excision inclut la fascia sous la tumeur (la « marge profonde »), le défaut fascial doit être fermé avant la fermeture sous-cutanée.

Modèle : simple continu ou interrompu résorbableMatériel : PDS 0 à 2-0, selon la taille du défaut fascial et la taille du patientPrincipe clé : la fermeture fasciale doit engager le tissu fascial, pas seulement le ventre musculaire. Le muscle ne retient pas la suture sous charge.

Si la marge profonde inclut une coupe transversale complète du ventre musculaire, le défaut est évalué pour la faisabilité d’une fermeture primaire. Les très grands défauts musculaires peuvent nécessiter une maille ou une greffe fasciale si une fermeture primaire sans tension n’est pas réalisable.

Fermeture sous-cutanée et gestion de l’espace mort

L’excision tumorale crée fréquemment un espace mort important, une cavité tridimensionnelle où la masse occupait le tissu. Cet espace se remplit de sérum s’il n’est pas fermé, produisant un sérome qui peut s’infecter ou retarder la cicatrisation.

Options de gestion de l’espace mort :

• Sutures sous-cutanées : simple continu Monocryl ou Vicryl 2-0 à 3-0, placées pour obliterer la cavité
• Points de marche : fixation du derme à la fascia sous-jacente pour éliminer l’espace au-dessus de la fermeture fasciale
• Pose de drain : lorsque la cavité ne peut être complètement obliterée par suture, les drains de Penrose permettent l’évacuation du liquide sérosanguin

Veterian Key (Options de reconstruction cutanée) : « L’utilisation de divers schémas de sutures sous-cutanées éliminera l’espace mort, résistera aux forces de tension qui tentent de rompre l’incision, et aidera à maintenir l’apposition des bords pour une meilleure fermeture de la plaie. »

Pour l’application de la fermeture différée lorsque les marges tumorales intersectent un tissu contaminé, voir fermeture différée des plaies d’excision tumorale contaminées.

Fermeture cutanée pour défauts fermables en primaire

Lorsque suffisamment de peau reste après excision pour une fermeture primaire, les bords cutanés sont rapprochés en utilisant une évaluation et une technique standard de la tension.

Contrôle de la tension avant fermeture : avant de poser toute suture cutanée, évaluer si les bords peuvent être approximés sans pâlir. S’ils peuvent se rejoindre sous une légère pression digitale et que la peau à chaque bord reste rose, la fermeture primaire est réalisable.

Techniques :

• Points simples interrompus ou cruciformes (nylon ou Prolene 3-0 à 4-0) pour plaies à tension standard
• Points matelassiers horizontaux pour plaies à tension modérée
• Points matelassiers verticaux et/ou points de marche lorsque la tension est importante

PMC5771180 (12 chiens, excision de tumeur mammaire avec marges larges) : « Le décollement, les points de marche et les techniques soulageant la tension ont été utilisés pour fermer le grand défaut cutané sans trop de tension. Des points matelassiers verticaux soulageant la tension ont été placés pour diminuer la tension au niveau des sutures. »

Pour le guide complet des techniques de gestion de la tension, voir fermeture sous haute tension après excision tumorale.

Lorsque la fermeture primaire n’est pas réalisable

Certains défauts d’excision sont trop grands ou mal positionnés (ex. membre distal, visage) pour une fermeture primaire standard. Options :

Approche de fermeture cutanée esthétique : pour les sites tumoraux où la cicatrisation est une préoccupation, voir fermeture esthétique après excision tumorale.

Lambeaux d’avancement cutané

La peau adjacente est incisée, décollée et avancée pour couvrir le défaut. Les lambeaux conservent leur vascularisation via un pédicule intact. Ils échouent si le pédicule est plié ou si le lambeau est soumis à une tension excessive.

Reconstruction en plusieurs étapes

Pour les défauts larges ou complexes, la plaie est laissée ouverte (avec changements de pansements quotidiens) pendant 3 à 5 jours pendant que le patient se stabilise et que le défaut est évalué. Une fermeture secondaire ou une reconstruction par lambeau est planifiée après cette période.

Cicatrisation par seconde intention

Pour les petits défauts en zones non critiques (tronc, dos), la cicatrisation par seconde intention (contraction et épithélialisation sans fermeture chirurgicale) produit des résultats acceptables. Aucune chirurgie de fermeture n’est requise ; la plaie est gérée par des pansements quotidiens.

Évaluation des marges post-excision et réexcision

Si l’histopathologie révèle des « marges incomplètes » (cellules tumorales au bord chirurgical), une réexcision peut être indiquée. La fermeture de la première chirurgie est encore en cours de cicatrisation lorsque cette décision est prise, généralement entre 7 et 14 jours.

Considérations pour le timing de la réexcision :

• La fermeture primaire doit avoir une résistance suffisante avant la réexcision
• La cicatrice précédente est incluse dans le nouvel échantillon d’excision
• La reconstruction pour la seconde excision est planifiée avant la procédure

Pour la checklist du protocole de fermeture applicable à l’excision tumorale, voir checklist de fermeture pour procédures d’excision tumorale.

Surveillance post-opératoire

Jours 1 à 5 : période à risque maximal pour échec aigu de la fermeture et formation de sérome.

• Contrôler la plaie deux fois par jour
• Sortie du drain (si posé) : surveiller le volume et la couleur ; une diminution du volume et une clarification de la couleur indiquent une résolution du risque de sérome
• Le gonflement atteint son pic vers le jour 2 à 3, puis diminue progressivement
• Une augmentation soudaine du gonflement après la période post-opératoire initiale suggère un sérome ou un hématome

Jours 5 à 14 : phase de consolidation de la plaie.

• Contrôles toujours deux fois par jour
• Retrait des sutures externes à 10-14 jours
• Si un drain a été posé, il est retiré une fois la sortie minimale (généralement 3 à 7 jours post-opératoires)

Pour la fermeture d’excision tumorale chez le chat, voir protocole de fermeture d’excision tumorale chez le chat.

Questions fréquentes

Le vétérinaire a dit que les marges de la tumeur de mon chien étaient larges et que la fermeture était complexe. Cela signifie-t-il plus de complications ?

Pas nécessairement. L’excision à large marge est la chirurgie appropriée pour les tumeurs malignes, elle offre la meilleure chance d’exérèse complète. Une fermeture complexe bien réalisée (avec une gestion appropriée de la tension) cicatrise aussi bien qu’une fermeture simple. La complexité est en salle d’opération ; le délai de récupération est similaire.

Mon chien a un drain de Penrose sortant de la plaie. Quand sera-t-il retiré ?

Les drains sont généralement retirés lorsque la sortie a diminué à une faible quantité (moins de 1 à 2 mL par jour) et que la couleur est devenue claire, séreuse plutôt que sanguinolente. Cela se produit habituellement 3 à 7 jours après la chirurgie, selon l’importance de l’espace mort. Votre vétérinaire évaluera la sortie du drain à chaque contrôle.

Les tumeurs peuvent-elles repousser après chirurgie ?

La récidive locale dépend de l’obtention de marges complètes. Si l’histopathologie confirme des marges saines (pas de cellules tumorales aux bords), la récidive locale est peu probable. Des marges incomplètes augmentent substantiellement le risque de récidive locale. La dissémination systémique (métastases) dépend du type, du grade et du stade de la tumeur ; votre oncologue ou chirurgien peut discuter du risque spécifique pour la tumeur de votre chien.

La fermeture après excision tumorale est l’étape finale d’une procédure dont le résultat dépend largement de ce qui l’a précédée : la marge obtenue, le tissu préservé et l’espace mort créé. Prendre les bonnes décisions avant de commencer la fermeture rend celle-ci simple.

Ressources

• PMC5771180. Études sur la reconstruction de grands défauts cutanés après excision de tumeur mammaire chez le chien.ncbi.nlm.nih.gov
• Today's Veterinary Practice. Fondamentaux de l’oncologie chirurgicale chez les petits animaux.todaysveterinarypractice.com
• Veterian Key. Résumé des options de reconstruction cutanée.veteriankey.com
• Veterinary Key Points (Dr Stephen Birchard). Excision chirurgicale complète de tumeur à mastocytes chez chiens et chats.drstephenbirchard.blogspot.com