Protocollo di Chiusura per l'Escissione Tumorale nei Cani

L'intervento di escissione tumorale non è una procedura unica, ma tante procedure quanti sono i tumori e le loro sedi. Un piccolo lipoma benigno sul fianco si chiude in pochi minuti. Un tumore a cellule mastocitarie con margini di 2-3 cm sull'arto distale può richiedere un lembo, un innesto o una ricostruzione a tappe.

Il protocollo di chiusura che segue l'escissione è interamente determinato dal margine richiesto, dalla posizione della massa e da quanta pelle rimane dopo la rimozione del campione.

Risposta rapida: La chiusura dell'escissione tumorale nei cani segue una tecnica stratificata: tessuto profondo (se fascia o muscolo sono stati inclusi nell'escissione), tessuto sottocutaneo e pelle. Le masse benigne con escissione marginale si chiudono principalmente con tecniche standard. Le masse maligne che richiedono margini ampi spesso lasciano difetti che necessitano di gestione della tensione (scollamento, suture a camminamento) o ricostruzione (lembo, innesti). PMC5771180 (12 cani, escissione di tumore mammario) conferma: scollamento, suture a camminamento e suture verticali a materasso per il rilascio della tensione sono i principali ausili per la chiusura di grandi difetti cutanei ventrali.

Punti chiave

• La larghezza del margine determina la complessità della chiusura: l'escissione marginale si chiude facilmente; margini ampi spesso richiedono ricostruzione.
• Margine profondo en bloc (inclusa la fascia sotto il tumore) crea un difetto più profondo che richiede la chiusura fasciale e possibilmente muscolare.
• Lo scollamento libera la pelle per una chiusura primaria senza tensione senza dover reclutare tessuto distante.
• Suture a camminamento e suture verticali a materasso sono le tecniche principali per grandi difetti cutanei dopo escissione tumorale.
• Lembi e innesti sono utilizzati quando la chiusura primaria provocherebbe tensione ischemizzante.
• Il posizionamento di drenaggi è indicato quando uno spazio morto significativo non può essere eliminato solo con le suture.

Come i requisiti del margine influenzano la chiusura

I margini chirurgici definiscono quanta parte di tessuto normale viene rimossa attorno al tumore per ridurre il rischio di recidiva locale. Il margine richiesto dipende dal tipo e dal comportamento del tumore:

Today's Veterinary Practice: "L'escissione ampia di masse cutanee o sottocutanee lascia frequentemente grandi difetti cutanei difficili da chiudere. Quando la chiusura primaria non è possibile a causa di eccessiva tensione cutanea, considerare la ricostruzione immediata o a tappe con lembi o innesti."

Chiusura dello strato profondo

Quando l'escissione include la fascia sotto il tumore (il "margine profondo"), il difetto fasciale deve essere chiuso prima della chiusura sottocutanea.

Schema: semplice continuo o interrotto assorbibileMateriale: PDS 0 a 2-0, a seconda della dimensione del difetto fasciale e della taglia del pazientePrincipio chiave: la chiusura fasciale deve coinvolgere il tessuto fasciale, non solo il ventre muscolare. Il muscolo non trattiene la sutura sotto carico.

Se il margine profondo ha incluso una sezione trasversale completa del ventre muscolare, il difetto viene valutato per la fattibilità della chiusura primaria. Difetti muscolari molto grandi possono richiedere una rete o un innesto fasciale se la chiusura primaria senza tensione non è realizzabile.

Chiusura sottocutanea e gestione dello spazio morto

L'escissione tumorale crea frequentemente uno spazio morto significativo, una cavità tridimensionale dove la massa occupava il tessuto. Questo spazio si riempie di siero se non chiuso, producendo un sieroma che può infettarsi o ritardare la guarigione.

Opzioni per la gestione dello spazio morto:

• Suture sottocutanee: semplice continuo Monocryl o Vicryl 2-0 a 3-0, posizionate per obliterare la cavità
• Suture a camminamento: fissaggio del derma alla fascia sottostante per eliminare lo spazio sopra la chiusura fasciale
• Posizionamento di drenaggi: quando la cavità non può essere completamente obliterata con le suture, i drenaggi Penrose permettono la fuoriuscita di liquido siero-sanguinolento

Veterian Key (Opzioni di ricostruzione cutanea): "L'uso di vari schemi di sutura sottocutanea elimina lo spazio morto, resiste alle forze di trazione che potrebbero aprire l'incisione e aiuta a mantenere l'apposizione della ferita per una migliore chiusura."

Per come si applica la chiusura ritardata quando i margini tumorali intersecano tessuto contaminato, vedere chiusura ritardata per ferite tumorali contaminate.

Chiusura cutanea per difetti chiudibili primariamente

Quando dopo l'escissione rimane sufficiente pelle per la chiusura primaria, i margini cutanei vengono avvicinati usando la valutazione della tensione e la tecnica standard.

Controllo della tensione pre-chiusura: prima di posizionare qualsiasi sutura cutanea, valutare se i margini possono essere approssimati senza sbiancamento. Se possono incontrarsi con una leggera pressione delle dita e la pelle a ciascun margine rimane rosa, la chiusura primaria è fattibile.

Tecniche:

• Semplice interrotta o a croce (nylon o Prolene 3-0 a 4-0) per ferite a tensione standard
• Materasso orizzontale per ferite con tensione moderata
• Materasso verticale e/o suture a camminamento quando la tensione è significativa

PMC5771180 (12 cani, escissione di tumore mammario con margini ampi): "Scollamento, suture a camminamento e tecniche di rilascio della tensione sono state utilizzate per chiudere il grande difetto cutaneo senza eccessiva tensione. Sono state posizionate suture verticali a materasso per alleviare la tensione nel sito della sutura."

Per la guida completa alla tecnica di gestione della tensione, vedere chiusura ad alta tensione dopo escissione tumorale.

Quando la chiusura primaria non è realizzabile

Alcuni difetti da escissione sono troppo grandi o mal posizionati (es. arto distale, volto) per una chiusura primaria standard. Opzioni:

Approccio di chiusura cutanea cosmetica: per siti tumorali dove la cicatrice è un problema, vedere chiusura cosmetica dopo escissione tumorale.

Lembi di avanzamento cutaneo

La pelle adiacente viene incisa, scollata e avanzata per coprire il difetto. I lembi mantengono il loro apporto sanguigno tramite un peduncolo intatto. Falliscono se il peduncolo è piegato o il lembo è sottoposto a tensione eccessiva.

Ricostruzione a tappe

Per difetti grandi o complessi, la ferita viene gestita aperta (con cambi di medicazione quotidiani) per 3-5 giorni mentre il paziente si stabilizza e il difetto viene valutato. La chiusura secondaria o la ricostruzione con lembo sono pianificate dopo questo periodo.

Guarigione per seconda intenzione

Per difetti piccoli in sedi non critiche (tronco, dorso), la guarigione per seconda intenzione (contrazione ed epitelizzazione senza chiusura chirurgica) produce risultati accettabili. Non è richiesta chirurgia di chiusura; la ferita viene gestita con medicazioni quotidiane.

Valutazione post-escissione dei margini e re-escissione

Se l'esame istopatologico riporta "margini incompleti" (cellule tumorali al margine chirurgico), può essere indicata una re-escissione. La chiusura della prima chirurgia è ancora in fase di guarigione quando questa decisione viene presa, tipicamente a 7-14 giorni.

Considerazioni sul timing della re-escissione:

• La chiusura primaria deve avere adeguata resistenza prima della re-escissione
• Il tracciato della cicatrice precedente è incluso nel nuovo campione di escissione
• La ricostruzione per la seconda escissione è pianificata prima della procedura

Per la checklist del protocollo di chiusura applicabile all'escissione tumorale, vedere checklist di chiusura per procedure di escissione tumorale.

Monitoraggio post-operatorio

Giorni 1-5: periodo a più alto rischio di fallimento acuto della chiusura e formazione di sieroma.

• Controllare la ferita due volte al giorno
• Output del drenaggio (se posizionato): monitorare volume e colore; diminuzione del volume e schiarimento del colore indicano risoluzione del rischio di sieroma
• Il gonfiore dovrebbe raggiungere il picco intorno al giorno 2-3, poi diminuire gradualmente
• Qualsiasi aumento improvviso del gonfiore dopo il periodo post-operatorio iniziale suggerisce sieroma o ematoma

Giorni 5-14: fase di consolidamento della ferita.

• Controlli continuativi due volte al giorno
• Rimozione delle suture esterne a 10-14 giorni
• Se è stato posizionato un drenaggio, viene rimosso una volta che l'output è minimo (tipicamente 3-7 giorni post-operatori)

Per la chiusura dell'escissione tumorale nei gatti, vedere protocollo di chiusura per escissione tumorale nei gatti.

Domande frequenti

Il veterinario ha detto che i margini del tumore del mio cane erano ampi e la chiusura complessa. Significa più complicazioni?

Non necessariamente. L'escissione a margine ampio è la chirurgia appropriata per tumori maligni e offre la migliore possibilità di rimozione completa. Una chiusura complessa eseguita correttamente (con adeguata gestione della tensione) guarisce con la stessa affidabilità di una chiusura semplice. La complessità è in sala operatoria; il tempo di recupero è simile.

Il mio cane ha un drenaggio Penrose che esce dalla ferita. Quando verrà rimosso?

I drenaggi vengono tipicamente rimossi quando l'output è diminuito a una quantità piccola (sotto 1-2 mL al giorno) e il colore è diventato chiaro, sieroso anziché sanguinolento. Questo di solito avviene 3-7 giorni dopo l'intervento, a seconda di quanto spazio morto era presente. Il veterinario valuterà l'output del drenaggio a ogni controllo.

I tumori possono ricrescere dopo l'intervento?

La recidiva locale dipende dal raggiungimento di margini completi. Se l'istopatologia conferma margini puliti (nessuna cellula tumorale ai bordi), la recidiva locale è improbabile. Margini incompleti aumentano sostanzialmente il rischio di recidiva locale. La diffusione sistemica (metastasi) dipende da tipo, grado e stadiazione del tumore; il tuo oncologo o chirurgo può discutere il rischio specifico per il tumore del tuo cane.

La chiusura dell'escissione tumorale è l'ultimo passo di una procedura il cui esito è largamente determinato da ciò che è stato fatto prima: il margine raggiunto, il tessuto preservato e lo spazio morto creato. Prendere le decisioni corrette prima di iniziare la chiusura rende la chiusura stessa semplice.

Risorse

• PMC5771180. Studi sulla ricostruzione di grandi difetti cutanei dopo escissione di tumore mammario nei cani.ncbi.nlm.nih.gov
• Today's Veterinary Practice. Fondamenti di oncologia chirurgica negli animali di piccola taglia.todaysveterinarypractice.com
• Veterian Key. Riepilogo delle opzioni di ricostruzione cutanea.veteriankey.com
• Veterinary Key Points (Dr. Stephen Birchard). Escissione chirurgica completa del tumore a cellule mastocitarie in cani e gatti.drstephenbirchard.blogspot.com