Protocole d'anesthésie TPLO chez le chien expliqué

La chirurgie TPLO nécessite une anesthésie générale adaptée à chaque patient. Pour la plupart des chiens adultes en bonne santé, l’anesthésie TPLO est simple et à faible risque.

Pour les chiens plus âgés, obèses ou présentant des affections médicales concomitantes, le plan anesthésique nécessite une planification supplémentaire.

Comprendre le protocole permet aux propriétaires de savoir à quoi s’attendre et comment préparer leur chien.

Réponse rapide : L’anesthésie TPLO comprend un bilan sanguin préopératoire ; une prémédication avec un opioïde et un sédatif ; une induction avec du propofol ou de l’alfaxalone ; un maintien avec de l’isoflurane ou du sevoflurane ; une surveillance continue ; et une prise en charge multimodale de la douleur incluant les AINS, les blocs nerveux (sciatique/fémoral ou épidural) et les opioïdes post-opératoires.

Points clés

• Le bilan sanguin préopératoire est systématique pour tous les patients TPLO : la NFS et la biochimie permettent d’identifier les dysfonctionnements organiques et les conditions augmentant le risque anesthésique
• L’anesthésie TPLO est multimodale : la combinaison d’opioïdes, d’AINS, de blocs nerveux et d’anesthésiques inhalés réduit les doses totales de médicaments et améliore le contrôle de la douleur
• Les blocs nerveux sont désormais standards en anesthésie TPLO : les blocs fémoral et sciatique avec bupivacaïne réduisent les besoins en opioïdes post-opératoires
• Une étude de faisabilité publiée a obtenu une analgésie post-opératoire totalement sans opioïdes chez les chiens TPLO utilisant des blocs nerveux, la kétamine, l’isoflurane et le méloxicam
• L’analgésie épidurale réduit de 36 % les besoins en opioïdes post-opératoires comparé à l’absence d’épidurale, selon les données de l’étude PMC
• La nourriture est retirée 8 à 12 heures avant la chirurgie pour réduire le risque d’aspiration ; la restriction hydrique est généralement plus courte

Évaluation pré-anesthésique

Chaque chien subissant une TPLO est évalué avant l’anesthésie afin d’identifier les facteurs de risque et d’optimiser le plan anesthésique.

Examen physique : poids corporel, état cardiovasculaire et respiratoire, couleur des muqueuses et temps de recoloration capillaire, état d’hydratation, et évaluation des affections concomitantes.

Bilan sanguin : la numération formule sanguine (NFS) détecte l’anémie, les infections et les anomalies plaquettaires. Le bilan biochimique évalue la fonction rénale (créatinine, urée), la fonction hépatique (ALT, ALP, bilirubine), la glycémie et les électrolytes. Ces résultats déterminent le choix des médicaments anesthésiques et guident la thérapie liquidienne.

Classification ASA : les anesthésistes utilisent la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) (de 1 à 5) pour communiquer l’état de santé global. La plupart des patients TPLO sont de classe ASA 1 (sains) ou 2 (maladie systémique légère). Les chiens présentant des maladies cardiaques, rénales ou hépatiques significatives peuvent être ASA 3 ou plus et nécessitent une surveillance accrue ou des protocoles modifiés.

Prémédication

La prémédication est administrée 20 à 40 minutes avant l’induction.

Elle sert à calmer le chien, réduire l’anxiété, fournir une analgésie précoce (analgésie préemptive), diminuer la quantité d’agent d’induction et de maintien nécessaire, et faciliter l’induction.

Opioïdes (composant le plus courant de la prémédication pour TPLO) :

• Hydromorphone : couramment utilisée en prémédication ; l’étude PubMed sur l’analgésie périopératoire a utilisé l’hydromorphone associée à l’acepromazine en prémédication chez les 56 chiens TPLO
• Méthadone : procure à la fois une analgésie opioïde et un antagonisme des récepteurs NMDA ; couramment utilisée en prémédication dans de nombreux centres européens
• Morphine : utilisée dans certains protocoles, notamment en association avec une administration épidurale

Sédatifs :

• Acepromazine : tranquillisant phénothiazine offrant une sédation fiable ; son usage est réduit chez les patients présentant une insuffisance cardiovasculaire en raison de ses effets vasodilatateurs
• Medetomidine ou dexmedetomidine : agonistes alpha-2 fournissant sédation, analgésie et relaxation musculaire ; utilisés dans le protocole sans opioïdes de faisabilité (PMC 2024)
• Midazolam : benzodiazépine utilisée particulièrement chez les chiens gériatriques ou débilités pour ses effets cardiovasculaires minimes

Induction anesthésique

Les agents d’induction provoquent une perte de conscience rapide, permettant la pose d’une sonde endotrachéale pour le contrôle des voies aériennes.

Propofol : agent d’induction le plus couramment utilisé chez les chiens en bonne santé. Offre une induction rapide et douce avec une courte durée, facilitant la gestion entre induction et intubation.

Alfaxalone : stéroïde neuroactif au profil similaire au propofol. Utilisé dans certains protocoles comme alternative, notamment chez les petits chiens ou lorsque le propofol n’est pas disponible.

Kétamine + midazolam : utilisés dans certains protocoles comme combinaison d’induction alternative, particulièrement lorsque l’on souhaite une certaine analgésie dès l’induction. Également utilisés dans les protocoles économisant les opioïdes.

Maintien peropératoire

Anesthésiques inhalés (isoflurane ou sevoflurane) administrés via la sonde endotrachéale pour maintenir l’inconscience pendant toute la chirurgie.

L’isoflurane est l’agent le plus utilisé en anesthésie vétérinaire pour la TPLO. Le sevoflurane permet un réveil plus rapide mais est plus coûteux. Les deux sont efficaces.

Perfusions intraveineuses à débit constant (CRI) pendant la chirurgie complètent l’anesthésie inhalée et réduisent les besoins en anesthésiques inhalés :

• CRI de kétamine : utilisée dans les protocoles économisant les opioïdes ; l’étude de faisabilité PMC a utilisé une CRI de kétamine à 0,6 mg/kg/h pendant toute la chirurgie
• CRI morphine-lidocaïne-kétamine (MLK) : combinaison bien établie fournissant une analgésie peropératoire équilibrée avec réduction des besoins en inhalés
• CRI de fentanyl : CRI opioïde offrant une analgésie peropératoire titrable

Analgésie régionale (blocs nerveux)

Les blocs nerveux sont devenus un élément clé de l’anesthésie TPLO car ils offrent un meilleur contrôle de la douleur post-opératoire comparé aux opioïdes systémiques seuls.

Blocs nerveux fémoral et sciatique (FSNB) : bloquent les principaux nerfs sensitifs de l’articulation du genou et du membre postérieur. Réalisés avant la chirurgie avec de la bupivacaïne. La recherche PMC comparant les approches de bloc nerveux pour TPLO confirme que les blocs fémoral et sciatique offrent une analgésie post-opératoire supérieure comparée à la CRI IV seule.

Épidurale lombo-sacrée : injection de morphine et bupivacaïne dans l’espace épidural. Les données PMC (étude épidurale + bupivacaïne liposomale) ont montré que l’analgésie épidurale réduit de 36 % les injections d’opioïdes post-opératoires comparé à l’absence d’épidurale.

Injection intra-articulaire : bupivacaïne injectée directement dans l’articulation du genou avant ou après la chirurgie. Utilisée comme alternative ou complément aux blocs nerveux dans certains protocoles.

Surveillance peropératoire

La surveillance standard TPLO comprend :

• ECG : surveillance continue de la fréquence et du rythme cardiaque
• Pulsoxymétrie (SpO2) : saturation périphérique en oxygène
• Capnographie (CO2 en fin d’expiration) : évalue l’adéquation de la ventilation ; les chiens sont souvent placés sous ventilation mécanique pendant la TPLO
• Tension artérielle : directe artérielle ou indirecte Doppler/oscillométrique
• Température : l’hypothermie est une complication fréquente des longues anesthésies ; des dispositifs de réchauffement sont utilisés systématiquement
• Évaluation de la profondeur anesthésique : signes cliniques incluant la position des yeux, le tonus mandibulaire et la réponse à la stimulation chirurgicale

Gestion de la douleur post-opératoire

La TPLO est une intervention orthopédique majeure et la gestion de la douleur post-opératoire influence directement la qualité de la récupération et la rapidité du retour à la fonction.

AINS : le méloxicam ou le carprofène sont administrés en périopératoire et poursuivis à domicile pendant au moins 7 à 14 jours. Le protocole sans opioïdes PMC a administré du méloxicam 0,2 mg/kg IV en peropératoire.

Opioïdes : hydromorphone ou buprénorphine pendant 24 à 48 heures post-opératoires, avec diminution progressive à mesure que le bloc nerveux s’estompe et que l’analgésie par AINS couvre la douleur résiduelle.

Gabapentine : de plus en plus prescrite durant les 1 à 2 premières semaines post-opératoires pour traiter les composantes neuropathiques de la douleur associées au traumatisme chirurgical et à la guérison des tissus nerveux.

Pour le guide complet de récupération et à quoi s’attendre après le réveil, voir ce qu’il faut attendre après une chirurgie TPLO chez le chien.

Pour le guide sur les tremblements de la patte souvent liés à la récupération anesthésique, voir tremblements de la patte chez le chien après une chirurgie TPLO.

Pour le guide sur l’incontinence liée à la cathétérisation et aux effets de l’anesthésie, voir incontinence chez le chien après une chirurgie TPLO. Pour le guide sur la douleur post-chirurgicale, voir gémissements chez le chien après une chirurgie TPLO : causes et soins.

Questions fréquentes

L’anesthésie TPLO est-elle sûre pour les chiens ?

Pour les chiens adultes en bonne santé, l’anesthésie TPLO est considérée à faible risque. Les risques les plus importants concernent la dépression cardiovasculaire due aux agents anesthésiques et l’hypothermie pendant la procédure.

Ces risques sont gérés par une surveillance continue et des soins de soutien. Le bilan sanguin pré-anesthésique identifie les chiens présentant des conditions augmentant le risque.

Combien de temps le chien reste-t-il sous anesthésie pour une TPLO ?

La durée totale d’anesthésie varie généralement de 1,5 à 2,5 heures pour une TPLO standard, selon l’expérience du chirurgien et les éventuelles complications.

Les chiens sont généralement extubés dans les 15 à 30 minutes suivant la fin de la chirurgie, au fur et à mesure de leur réveil.

Que se passe-t-il si mon chien a mal au réveil de la TPLO ?

L’évaluation de la douleur post-opératoire est réalisée par l’équipe vétérinaire pendant la récupération du chien. Une analgésie de secours (doses supplémentaires d’opioïdes) est administrée si les scores de douleur dépassent les seuils définis.

L’objectif du protocole multimodal est de prévenir les pics douloureux plutôt que de traiter la douleur après son apparition.

Contactez l’équipe chirurgicale si votre chien semble souffrir de manière significative après la sortie.

Mon chien est âgé. L’anesthésie est-elle plus dangereuse ?

L’âge augmente le risque anesthésique car les chiens plus âgés sont plus susceptibles d’avoir des maladies cardiaques, rénales ou hépatiques subcliniques, un métabolisme médicamenteux plus lent et une réserve physiologique réduite.

Un bilan sanguin pré-anesthésique complet et une évaluation cardiaque (radiographie thoracique, échocardiogramme dans certains cas) aident à quantifier le risque. L’équipe anesthésique ajuste les protocoles pour les patients âgés avec des doses réduites et une surveillance renforcée.

Que signifie le jeûne avant une TPLO ?

La nourriture est généralement retirée 8 à 12 heures avant l’anesthésie pour réduire le risque de vomissements et d’aspiration lors de l’induction ou du réveil.

La restriction hydrique est habituellement plus courte — souvent jusqu’à la veille au soir ou seulement 2 à 4 heures avant la chirurgie.

Suivez les instructions spécifiques de votre chirurgien, adaptées à la taille et à l’état de santé de votre chien.

Ressources

• PMC. Postoperative Opioid-Free Analgesia in Dogs Undergoing TPLO: A Feasibility Study.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• PMC. Incidence of Postoperative Opioids in TPLO Dogs After Liposomal Bupivacaine With or Without Morphine Epidural.ncbi.nlm.nih.gov
• PubMed. Comparison of Perioperative Analgesic Protocols for Dogs Undergoing TPLO.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• PMC. Effects of Saphenous and Sciatic Nerve Blocks, Lumbosacral Epidural or MLK CRI on Postoperative Pain in TPLO Dogs.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• VCA Animal Hospitals. Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) in Dogs.vcahospitals.com