Principes de la fermeture des plaies en chirurgie vétérinaire

Chaque décision de fermeture, qu’il s’agisse du matériau, du motif ou du moment, peut être ramenée à un petit ensemble de principes qui s’appliquent universellement à tous les types de tissus, espèces et procédures.

Comprendre ces principes est ce qui distingue la fermeture des plaies d’une simple liste de protocoles. Un chirurgien qui comprend pourquoi un principe existe peut l’adapter correctement lorsque le cas ne correspond pas exactement au manuel.

Réponse rapide : Les principes fondamentaux de la fermeture des plaies en chirurgie vétérinaire sont : (1) l’apposition des tissus sans inversion ni éversion là où cela n’est pas souhaité, (2) l’évitement de la tension aux bords de la plaie, (3) l’élimination de l’espace mort, (4) la technique aseptique tout au long de la procédure, (5) la quantité minimale de matériel de suture compatible avec les exigences de résistance de la plaie, et (6) le moment de la fermeture adapté au niveau de contamination de la plaie. Ces principes s’appliquent à chaque couche et à chaque type de tissu.

Points clés à retenir

• L’apposition des tissus signifie que les bords de la plaie sont mis en contact, sans compression, inversion ou éversion (sauf lorsque l’éversion est spécifiquement indiquée).
• L’évitement de la tension est obtenu par une fermeture en couches, le décollement, les sutures de progression et les motifs de soulagement de tension, et non en tirant plus fort sur les bords de la peau.
• L’élimination de l’espace mort prévient la formation de séromes, qui créent un environnement favorable à la prolifération bactérienne.
• La technique aseptique tout au long de la phase de fermeture est aussi importante que pendant la procédure elle-même.
• La quantité minimale de suture est un principe directeur : chaque suture est un corps étranger et un foyer potentiel pour les bactéries.
• Le moment de la fermeture détermine si une fermeture primaire immédiate, différée primaire ou secondaire est utilisée.

Principe 1 : Apposition des tissus

L’apposition signifie que les bords de la plaie sont mis en contact, alignés et au même plan. Ce n’est pas une compression, ni une éversion (retournement des bords vers l’extérieur), ni une inversion (retournement des bords vers l’intérieur), sauf si ces résultats spécifiques sont indiqués.

Veterian Key (Primary Wound Closure, Fahie) : « Dans les plaies fermées en premier lieu avec une apposition idéale des tissus sous-cutanés, du derme et de l’épiderme, la cicatrisation peut se faire simplement par réépithélialisation à un rythme d’environ 1 mm/jour. Une plaie avec une apposition parfaite peut donc avoir un scellement épithélial en 24 heures. »

Ce qui perturbe l’apposition :

• Points de suture trop serrés : les bords de la plaie sont comprimés, non apposés, l’apport sanguin est compromis
• Points de suture trop espacés : des espaces subsistent entre les sutures où les bords ne se touchent pas
• Bords de la plaie à différentes profondeurs : un bord est plus profond que l’autre, créant une marche qui ne peut pas se fermer par cicatrisation de surface

Où l’éversion est spécifiquement souhaitée :

• Les motifs de fermeture cutanée qui produisent une légère éversion (matelas vertical) aident à prévenir la tendance des fermetures cutanées à s’inverser, ce qui enfoncerait la surface de la plaie sous la peau environnante et retarderait la cicatrisation

Veterinary Surgery Online : « L’arrangement qui crée le moins de tension et souvent les plus petites oreilles de chien est celui à choisir. »

Pour voir comment l’apposition s’applique à chaque couche, voir l’apposition dans le contexte de la fermeture en couches.

Principe 2 : Évitement de la tension

La tension aux bords de la plaie réduit le flux sanguin. Une suture qui crée une ischémie à l’interface tissu-suture crée des conditions favorables à l’infection et à la nécrose, l’opposé de la cicatrisation.

Today's Veterinary Practice (Wound Care Principles) : « Les plaies jugées saines et pouvant être fermées sans tension indiquent une fermeture primaire. »

Stratégies de réduction de la tension :

• Fermeture en couches : fermer d’abord les couches profondes enlève la tension de la fermeture cutanée superficielle
• Décollement : libérer la peau des attaches sous-cutanées pour fournir une portée supplémentaire
• Sutures de progression : avancer la peau sous-cutanément avant de placer les sutures de fermeture cutanée
• Motifs de soulagement de tension : matelas horizontal, matelas vertical, NFFN
• Incisions de relâchement : incisions parallèles dans la peau adjacente pour permettre une fermeture sans tension
• Orientation de l’incision : Veterinary Surgery Online : « Visez à fermer les plaies le long des lignes de tension de la peau lorsque cela est possible. »

Pour voir comment la tension est gérée lorsqu’elle ne peut être éliminée, voir les techniques de soulagement de tension en fermeture de plaie.

Principe 3 : Élimination de l’espace mort

Tout espace restant entre les plans tissulaires après la fermeture se remplit de sérum. Le sérum est riche en protéines et chaud, un excellent milieu de croissance bactérienne. Les séromes infectés sont bien plus graves que la plaie dans laquelle ils se sont formés.

DVM360 (Wound Management Basic Principles) : « La fermeture primaire doit éliminer l’espace mort et assurer une bonne apposition anatomique des tissus. »

Stratégies d’élimination de l’espace mort :

• Fermeture sous-cutanée pour rapprocher les couches graisseuses
• Sutures de progression pour fixer la peau au fascia
• Mise en place de drains lorsque la suture seule ne peut éliminer l’espace

Pour voir comment l’espace mort influence les décisions de mise en place de drains chirurgicaux, voir élimination de l’espace mort et utilisation des drains.

Principe 4 : Technique aseptique

Le site chirurgical est à son maximum de vulnérabilité pendant la fermeture. Tous les instruments, matériaux de suture, gants et champs qui entrent en contact avec la plaie pendant la fermeture doivent être stériles.

DVM360 : « Des gants stériles sont requis pour manipuler la plaie. Une analgésie appropriée doit être administrée à l’animal. »

Risques d’asepsie pendant la phase de fermeture :

• Contamination des gants pendant la procédure (changer de gants avant la fermeture si contamination suspectée)
• Contamination de l’emballage du matériel de suture (inspecter l’emballage avant ouverture)
• Contamination des instruments par contact avec des surfaces non stériles

Transmission d’infection pendant la fermeture :

• Les matériaux de suture tressés transportent les bactéries le long de leurs brins, le monofilament est préféré dans les cas contaminés
• Chaque suture est un corps étranger qui réduit le nombre bactérien local nécessaire à l’établissement d’une infection

Pour voir comment le type de matériau de suture affecte le risque d’infection à la fermeture, voir risque d’infection lié au matériau de suture à la fermeture.

Principe 5 : Quantité minimale de matériel de suture

Chaque suture laissée dans le corps est un corps étranger. Elle provoque une réponse inflammatoire locale. Si elle est tressée, elle offre un refuge aux bactéries. Si elle est non résorbable, elle reste un foyer permanent à moins d’être retirée.

DVM360 (Basic Principles of Wound Management) : « La quantité de suture doit être maintenue au minimum car elle peut agir comme un foyer bactérien. Les sutures monofilament résorbables de petite taille sont recommandées. »

Application pratique :

• Utiliser la plus petite taille de suture qui offre une résistance à la traction adéquate pour le tissu
• Utiliser du monofilament plutôt que du tressé dans les couches internes autant que possible
• Utiliser du résorbable plutôt que du non résorbable dans toutes les couches enfouies
• Éviter d’utiliser une suture plus grosse « pour plus de sécurité » : le matériel étranger supplémentaire l’emporte sur le bénéfice

Pour voir comment la sélection de la taille de suture met en œuvre ce principe, voir sélection de la taille de suture pour minimiser le matériel étranger.

Principe 6 : Moment de la fermeture adapté à l’état de la plaie

Toutes les plaies ne doivent pas être fermées immédiatement. Le niveau de contamination, l’ancienneté de la plaie, la viabilité tissulaire et l’état du patient déterminent si une fermeture primaire immédiate, différée primaire ou secondaire est appropriée.

Veterinary Surgery Online : « Si une plaie est contaminée ou sale, la fermeture primaire ne doit pas être réalisée. Il est préférable de faire un pansement quotidien jusqu’à ce que le débridement soit complet, puis de réévaluer et de fermer si indiqué. »

Pour le processus complet de décision de fermeture primaire différée et secondaire, voir décisions de timing de fermeture en gestion des plaies.

Comment les principes interagissent

Ces principes ne fonctionnent pas isolément. Chacun dépend du respect des autres :

• Apposition sans tension : on ne peut pas obtenir une bonne apposition si la tension éloigne les bords, la gestion de la tension précède l’étape finale d’apposition
• Élimination de l’espace mort tout en minimisant la suture : plus de sutures ferment plus d’espace mort mais ajoutent plus de matériel étranger, le nombre juste est le minimum qui permet l’élimination
• L’asepsie protège tous les autres : la contamination pendant la fermeture peut compromettre simultanément une apposition parfaite, une gestion idéale de l’espace mort et une sélection correcte des sutures

Comprendre ces interactions permet au chirurgien de prendre les bonnes décisions de fermeture dans des cas qui ne correspondent pas à un protocole standard.

Pour la checklist du protocole de fermeture qui applique ces principes dans l’ordre, voir checklist de fermeture mettant en œuvre ces principes.

Questions fréquemment posées

Le vétérinaire a dit que la plaie de mon chien doit « se fermer sans tension ». Qu’est-ce que cela signifie réellement ?

Cela signifie que les bords de la plaie peuvent être rapprochés sans tirer la peau environnante sous une force mécanique importante. Une plaie qui se ferme « sous tension » présente un étirement visible de la peau, des bords pâles ou blanchissants, et des sutures clairement sous charge. Une plaie qui se ferme sans tension a des bords qui se rejoignent avec une force minimale, la peau se rassemble naturellement plutôt que d’être tirée.

Si l’espace mort est si dangereux, pourquoi le vétérinaire ne met-il pas toujours un drain ?

Les drains ont leurs propres risques : ils créent une voie d’entrée pour les bactéries et nécessitent une gestion ainsi qu’une visite pour retrait. La décision d’utiliser un drain est prise lorsque l’espace mort ne peut être géré adéquatement par la suture seule, ou lorsque la production de liquide attendue est trop importante pour être contrôlée par les sutures. Pour la plupart des procédures courantes, une fermeture sous-cutanée appropriée suffit à éliminer l’espace mort sans drain.

Ces principes peuvent-ils être contournés en cas d’urgence ?

Certains peuvent être adaptés en situation d’urgence : le moment de la fermeture peut être abrégé, le choix du matériel de suture peut dépendre de ce qui est disponible, la technique aseptique peut être difficile à maintenir parfaitement. Le principe de contrôle des dégâts s’applique : faire ce qui est nécessaire pour gérer la menace immédiate, puis revoir les autres principes lors de la chirurgie définitive. Les principes ne sont pas abandonnés ; ils sont re-priorisés.

Ces six principes ne sont pas une checklist, ils constituent un cadre. L’apposition, l’évitement de la tension, l’élimination de l’espace mort, l’asepsie, la quantité minimale de suture et le moment approprié sont les raisons derrière chaque technique spécifique et choix de matériel en fermeture chirurgicale des plaies. Comprendre ces raisons permet de prendre les bonnes décisions même lorsque la situation est inhabituelle.

Ressources

• Veterian Key. Primary Wound Closure (Fahie). veteriankey.com
• DVM360. Basic Principles of Wound Management.dvm360.com
• Veterinary Surgery Online. Wound Closure Continued.vetsurgeryonline.com
• Today's Veterinary Practice. Principles of Wound Care and Bandaging Techniques.todaysveterinarypractice.com