Suture per Alleviare la Tensione in Chirurgia Veterinaria

Quando i margini della ferita non possono essere avvicinati senza una forza di trazione significativa, il problema è la tensione. Le suture standard interrotte posizionate su una ferita ad alta tensione concentrano quella forza in ogni punto di ingresso della sutura, creando ischemia all'interfaccia tessuto-sutura e aumentando drasticamente il rischio che le suture taglino il tessuto e la ferita si apra.

Le suture che alleviano la tensione funzionano diversamente. Distribuiscono quella forza su un'area più ampia o reclutano più tessuto per condividere il carico, in modo che nessun singolo punto sopporti una forza sufficiente a fallire.

Risposta rapida: Le suture che alleviano la tensione sono schemi specificamente progettati per distribuire la tensione della ferita su più tessuto e una superficie più ampia rispetto alle suture interrotte standard. I principali tipi utilizzati in chirurgia veterinaria sono: materasso orizzontale (ampia distribuzione della tensione, parallelo alla ferita), materasso verticale (morso profondo più superficiale per l'eversione del margine), near-far-far-near (apposizionale e che allevia la tensione, rimane fino alla guarigione), e suture a camminamento (avanzano la pelle a livello sottocutaneo prima della chiusura superficiale). Ognuno affronta la tensione a un diverso livello strutturale.

Punti chiave

• Le suture materasso orizzontali distribuiscono la tensione su 8-10 mm dal margine della ferita, riducendo il rischio di taglio.
• Le suture materasso verticali forniscono un ancoraggio profondo del tessuto più l'eversione del margine, ideali in zone ad alta tensione.
• Near-far-far-near (NFFN) è sia cosmetico che allevia la tensione, rimanendo fino alla completa guarigione.
• Le suture materasso temporanee possono essere posizionate per prime e rimosse dopo 3-4 giorni una volta assicurate le suture apposizionali.
• Le suture con stent utilizzano tubi o tamponi sotto il nodo per prevenire che suture grandi taglino la pelle fragile.
• Le suture a camminamento affrontano la tensione a livello sottocutaneo prima che inizi la chiusura della pelle.

Perché la tensione della ferita causa problemi

La tensione al margine della ferita riduce l'apporto di sangue al tessuto tra la sutura e il margine della ferita. Senza una perfusione adeguata, quel tessuto non può guarire, montare una risposta immunitaria o resistere ai batteri.

Le conseguenze della tensione della ferita non corretta:

• Le suture tagliano la pelle (quando la tensione supera la tolleranza del tessuto al punto di ingresso della sutura)
• Deiscenza della ferita (quando le suture falliscono o il tessuto cede)
• Necrosi del tessuto ai margini della ferita
• Guarigione ritardata
• Infezione in tessuto scarsamente perfuso

VCA (Cura delle incisioni chirurgiche nei cani): "Se la procedura chirurgica ha comportato perdita di tessuto, l'incisione può essere sottoposta a molta tensione. Una tensione eccessiva lungo la linea di incisione può causare l'apertura della ferita e ritardare la guarigione. Per minimizzare la tensione sulla linea di incisione, il veterinario può utilizzare uno schema di sutura speciale che allevia la tensione o un tipo di sutura cutanea chiamata sutura con stent."

Per come la tensione contribuisce direttamente al fallimento della chiusura di ferite ad alta tensione, vedere chiusura di ferite ad alta tensione usando suture che alleviano la tensione.

Suture materasso orizzontali

Lo schema materasso orizzontale è posizionato parallelo al margine della ferita. Ogni punto entra nella pelle, attraversa la ferita, rientra dal lato opposto, ritorna parallelo alla ferita ed esce dalla pelle. Il risultato è un anello a forma di U che giace piatto sulla superficie della ferita.

Veterian Key: "Questo tipo di sutura può essere usato in aree di tensione poiché la pressione esercitata dalle suture orizzontali si distribuisce uniformemente su un'ampia area, riducendo la probabilità di lacerazione dei margini del tessuto. L'azione è: tenendo l'ago con porta-aghi, inserire l'ago a circa 8-10 mm dal margine dell'incisione sul lato opposto."

Proprietà:

• Distribuisce la tensione su 8-10 mm dal margine della ferita su entrambi i lati
• Può essere usata come punto di sostegno temporaneo per avvicinare i margini della ferita mentre si posizionano suture interrotte o intradermiche
• Può rimanere in sede per diversi giorni dopo la chiusura primaria se la tensione persiste
• Rischio di segni da sutura se lasciata oltre 7 giorni

University of Minnesota (Chirurgia grandi animali): "Se la tensione è maggiore di quella gestibile con una sutura NFFN, possono essere posizionate temporaneamente suture materasso verticali e orizzontali per alleviare la tensione. Dopo 3-4 giorni, le suture materasso possono essere rimosse, lasciando solo lo schema apposizionale."

Per come le suture materasso sono usate come schema primario di tensione in chirurgia dei piccoli animali, vedere suture materasso in chirurgia dei piccoli animali.

Suture materasso verticali

Lo schema materasso verticale prende un morso profondo lontano dal margine della ferita (la componente "lontana"), attraversa al lato opposto, ritorna con un morso più superficiale vicino al margine della ferita (la componente "vicina"). L'anello è verticale attraversando la ferita a due profondità.

Proprietà:

• Fornisce un forte ancoraggio del tessuto profondo alla pelle, resiste alla tensione a livello fasciale
• Evita l'inversione dei margini della ferita (li rivolta verso l'esterno), contrastando la tendenza delle ferite ad alta tensione a invertirsi
• Riduce lo spazio morto appena sotto il margine cutaneo attirando il tessuto profondo nella chiusura
• Più probabile causare segni da sutura rispetto al materasso orizzontale se lasciata oltre 10 giorni

Ideale per:

• Ferite ad alta tensione dove è necessario un ancoraggio profondo del tessuto
• Aree dove l'inversione della ferita è un problema (es. sopra le articolazioni, aree con muscolatura spessa sovrastante)
• Pelle sopra siti chirurgici ortopedici

Suture near-far-far-near (NFFN)

Lo schema NFFN è una sutura che allevia la tensione ed è anche apposizionale, cioè tiene insieme i margini della ferita distribuendo la tensione, piuttosto che fornire solo supporto meccanico dall'esterno.

University of Minnesota (Chirurgia grandi animali, capitolo Suturing Skin): "Uno schema near-far-far-near è sia cosmetico che allevia la tensione. Essendo uno schema apposizionale e rimanendo fino alla guarigione del tessuto, non dovrebbe essere più grande di 2-0 o 0 nei pazienti non bovini."

Sequenza dello schema:

1. Ingresso vicino al margine della ferita su un lato
2. Uscita lontana dalla ferita sul lato opposto
3. Rientro lontano dalla ferita sullo stesso lato da cui è appena uscita
4. Uscita vicino al margine della ferita sul lato originale

I morsi alternati vicino-lontano distribuiscono la tensione mentre lo schema stesso mantiene l'apposizione dei margini della ferita. Questo lo rende più accettabile dal punto di vista estetico rispetto al materasso orizzontale e appropriato per ferite dove la sutura sarà la chiusura primaria piuttosto che un ausilio temporaneo.

Per il confronto clinico degli approcci NFFN e suture a camminamento alla tensione, vedere schema NFFN nel contesto di ferite ad alta tensione.

Suture con stent

Le suture con stent non sono uno schema, ma una modifica applicata a qualsiasi sutura esterna in situazioni di alta tensione. Un pezzo di tubo di gomma, spugna chirurgica o bottone viene inserito sotto il nodo di una sutura materasso o interrotta.

Perché si usano gli stent:

• In pazienti con pelle sottile o fragile, una sutura di grosso calibro da sola può tagliare la pelle al nodo
• Lo stent distribuisce l'area di contatto del nodo su una superficie cutanea più ampia
• Permette l'uso di materiale di sutura più resistente (dimensione 0 a 1) senza rischio di taglio

VCA: "Il veterinario può usare... un tipo di sutura cutanea chiamata sutura con stent, che prevede l'aggiunta di un tubo o un bottone allo strato cutaneo."

University of Minnesota (Chirurgia grandi animali): "Suture più grandi (1-2) possono essere usate per le suture materasso. Gli stent (tubi o tamponi) sono spesso usati per prevenire che la sutura più grande tagli la pelle."

Suture a camminamento: l'approccio sottocutaneo

Mentre gli schemi sopra affrontano la tensione alla superficie cutanea, le suture a camminamento la affrontano prima che inizi la chiusura della pelle avanzando il derma verso il difetto a livello sottocutaneo.

Per i dettagli completi sulla tecnica della sutura a camminamento, vedere suture a camminamento per grandi difetti in cani di grossa taglia.

Scegliere tra le opzioni che alleviano la tensione

Materiale di sutura per schemi che alleviano la tensione

University of Minnesota: Nei grandi animali, le suture materasso usano "suture più grandi (1 a 2)" mentre lo schema apposizionale usa "2-0 o 0."

Per i cani: le suture materasso orizzontali e verticali tipicamente usano lo stesso materiale delle altre suture cutanee ma di una misura superiore rispetto alla chiusura primaria, quindi se la ferita normalmente si chiuderebbe con 3-0, le suture di tensione potrebbero usare 2-0. Si preferisce monofilamento non assorbibile (nylon, Prolene) per minimizzare l'adesione batterica. PDS è usato quando è necessario un materiale assorbibile in una posizione che allevia la tensione.

Per come il tipo di tessuto e fattori del paziente come l'obesità influenzano la scelta della tecnica di chiusura, vedere tipo di tessuto e selezione della tecnica di chiusura. Nei pazienti obesi dove la fragilità del tessuto aumenta il rischio di taglio, le suture con stent sono particolarmente rilevanti; vedere gestione della tensione nei cani obesi.

Domande frequenti

Il mio cane ha avuto grandi suture materasso posizionate attorno a una chiusura standard più piccola. Perché due tipi?

Il veterinario ha usato le suture materasso come sollievo dalla tensione per proteggere la chiusura primaria apposizionale. Le suture materasso sopportano la maggior parte della tensione della ferita, riducendo il carico sulle suture interrotte o intradermiche più fini che producono il contatto effettivo dei margini cutanei. In alcuni casi, le suture materasso vengono rimosse dopo 3-4 giorni, lasciando solo la chiusura apposizionale; in altri rimangono per tutto il periodo di guarigione.

Le suture che alleviano la tensione vengono rimosse nello stesso momento delle suture normali?

Di solito intorno allo stesso periodo (10-14 giorni), ma la rimozione scaglionata è comune per le suture a camminamento e alcuni schemi materasso. In casi di tensione significativa, il veterinario può lasciare alcune suture che alleviano la tensione oltre i 14 giorni se la ferita non è ancora stabile. Chiedi specificamente al veterinario il piano di rimozione per ogni tipo di sutura posizionata.

Le suture che alleviano la tensione fanno più male delle suture normali?

Di solito no, anche se le suture materasso coinvolgono morsi di tessuto più profondi che possono causare più dolore post-operatorio rispetto alle suture cutanee interrotte fini. La gestione del dolore dopo l'intervento copre questo aspetto. La sensibilità è di solito al massimo nelle prime 24-48 ore, poi diminuisce man mano che la ferita si stabilizza.

Lo scopo di ogni tecnica che allevia la tensione è lo stesso: assicurare che nessun singolo punto nella chiusura sopporti una forza sufficiente a fallire. Che ciò significhi distribuire la forza sulla superficie con un materasso orizzontale, ancorarla in profondità con un materasso verticale, distribuirla lungo la linea apposizionale con NFFN, o avanzare la pelle prima della chiusura superficiale con suture a camminamento, l'obiettivo finale è uniforme: una chiusura che tenga mentre il tessuto guarisce.

Risorse

• Veterian Key. Tecniche di sutura e procedure chirurgiche comuni.veteriankey.com
• University of Minnesota. Sutura della pelle (Note supplementari di chirurgia grandi animali).open.lib.umn.edu
• VCA Animal Hospitals. Cura delle incisioni chirurgiche nei cani.vcahospitals.com
• WSAVA 2007 (VIN). Chirurgia ricostruttiva.vin.com