Sutures ambulatoires chez les grands chiens : guide complet

Les chiens de grande race présentent un défi spécifique pour la fermeture des plaies : lorsque la peau est retirée ou perdue sur le tronc, il n’y a souvent pas assez de laxité pour simplement rapprocher les bords. Tirer trop fort crée une tension. La tension provoque une ischémie. L’ischémie provoque une désunion.

Les points de suture « marchants » résolvent ce problème en redistribuant la tension avant même que les bords de la peau ne se rejoignent.

Réponse rapide : Les points de suture marchants sont des sutures sous-cutanées qui ancrent le derme à la fascia sous-jacente à intervalles le long d’une plaie, avançant progressivement la peau vers le défaut à chaque placement plutôt que d’essayer de fermer l’écart complet en une seule traction. DVM360 (Swaim) les décrit comme des « points de tension pouvant être utilisés pour fermer de larges défauts cutanés dans des zones où une peau suffisante entoure la plaie. » Matériel standard : PDS ou Biosyn 2-0 (3-0 chez les patients de moins de 15 kg). Particulièrement indiqués pour les plaies du tronc et du thorax latéral chez les grands chiens.

Points clés

• Les points marchants ancrent le derme à la fascia à intervalles, avançant progressivement la peau vers le centre de la plaie.
• Indication principale : grands défauts cutanés du tronc et du thorax latéral chez les chiens où une fermeture directe créerait une tension excessive.
• Matériel standard : PDS ou Biosyn 2-0 ; 3-0 chez les patients de moins de 15 kg.
• Protocole de retrait échelonné : retirer un point sur deux au jour 10, les points restants au jour 14.
• Les plaies thoraciques nécessitent une surveillance respiratoire une fermeture trop serrée peut gêner la respiration chez les petits patients.
• Non approprié sur les lambeaux cutanés les points marchants risquent d’endommager l’apport sanguin au lambeau.

Fonction des points marchants

Un point de suture marchant ne ferme pas la plaie à la surface de la peau. Il ancre le derme à la fascia sous la peau, tirant la peau vers le défaut par en dessous.

DVM360 (Dr Steven Swaim, techniques de chirurgie reconstructive) : « Les points marchants sont des points de tension pouvant être utilisés pour fermer de larges défauts cutanés dans des zones où une peau suffisante entoure la plaie et peut être déplacée ou étirée pour fermer la plaie. Ces points sont principalement indiqués pour fermer les défauts cutanés sur le tronc des petits animaux. »

Veterinary Surgery Online : « Les points marchants peuvent être utilisés pour fixer le derme à la fascia sous-jacente. Ils aident également à diminuer la tension sur les bords de la plaie. Après placement, les bords de la plaie doivent être en proximité étroite et sous tension minimale. »

Chaque point marchant placé avance la peau d’une petite distance. Placés séquentiellement des bords de la plaie vers l’intérieur, ils rapprochent la peau par étapes vers le centre du défaut, d’où le terme « marcher » la peau à travers.

Quand utiliser les points marchants

Indication principale : grands défauts cutanés du tronc

• Exérèses de masses sur le thorax latéral ou l’abdomen nécessitant des marges larges
• Traumatismes en décollement où la peau a été perdue sur le tronc
• Plaies trop larges pour une fermeture simple mais avec peau adjacente suffisante pour avancée
• Cas où un lambeau ou une greffe cutanée n’est pas disponible ou non prévu

DVM360 (Swaim) : « La plupart des grands défauts cutanés sur le tronc des chiens et chats peuvent être fermés avec des points marchants, soit en utilisant la technique décrite ici, soit une modification de celle-ci. Ces points avancent la peau locale pour fermer de larges défauts sans nécessiter d’incisions supplémentaires pour créer des lambeaux ou obtenir une relaxation. »

Quand les points marchants ne peuvent pas fermer complètement la plaie

Si le défaut est trop large pour une fermeture complète par points marchants, la technique ferme la plaie autant que possible, puis permet au reste de guérir par seconde intention ou prépare pour une chirurgie secondaire.

Veterinary Surgery Online : « Si une plaie est trop large pour être complètement fermée avec cette technique, elle peut être fermée suffisamment pour permettre au reste de guérir par seconde intention ou par chirurgie secondaire. »

Contre-indication : lambeaux cutanés

Today's Veterinary Practice (notes sur la technique du lambeau épigastrique superficiel caudal) : « Je préfère ne pas fixer ni utiliser de points marchants dans les tissus sous-cutanés pour tenter de réduire le mouvement et l’espace mort sous le lambeau et la région inguinale. Ces points pourraient involontairement endommager l’apport sanguin au lambeau. »

Pour l’utilisation générale des sutures de décharge de tension sur les plaies chirurgicales à haute tension, voir les sutures de décharge de tension en complément des points marchants.

Présentation de la technique

Placement des points :

• L’aiguille traverse le derme d’un côté du bord de peau avancé
• Puis traverse la fascia superficielle à l’emplacement cible (là où ce bord de peau doit arriver)
• Une fois noué, le bord de peau avance pour rejoindre la fascia à ce point
• Le point suivant est placé dans la peau adjacente, avançant la section suivante

Séquence du schéma :

• Commencer aux marges de la plaie et progresser vers l’intérieur
• Chaque point avance une section de peau ; les points successifs avancent tout le bord avancé
• Après placement de tous les points marchants, les bords de la plaie doivent être proches ou apposés

Fermeture finale de la peau : Placée après tous les points marchants. Options standard : Prolene ou nylon 3-0 à 4-0 (interrompus), ou agrafes cutanées pour la rapidité.

Matériel de suture pour les points marchants

Veterinary Surgery Online : « Typiquement, les points marchants et les sutures de fascia musculaire sont appliqués avec du PDS ou Biosyn 2-0 (3-0 chez les patients de moins de 15 kg, ou occasionnellement 0 chez les grands chiens). Les tissus sous-cutanés sont fermés avec du PDS, Biosyn ou Monocryl 3-0 (4-0 chez les petits patients). La fermeture dermique est réalisée avec Monocryl ou Biosyn 3-0 (4-0 chez les petits patients). »

Le PDS et Biosyn sont des matériaux monofilaments résorbables avec une rétention de résistance adéquate pour les 3 à 4 semaines nécessaires pendant que les plans tissulaires adhèrent et que la peau avance complètement. Ils sont préférés aux matériaux résorbables tressés dans le plan sous-cutané en raison d’un risque d’infection moindre.

Pour la relation entre la taille de la suture et le poids du patient dans ce contexte, voir la sélection de la taille de suture pour les points marchants.

Plaies thoraciques : une précaution spécifique

Une fermeture serrée de la peau thoracique restreint la capacité de la paroi thoracique à se dilater. DVM360 (Swaim) : « Gardez à l’esprit qu’une fermeture cutanée serrée sur le thorax peut altérer la respiration, surtout chez les petits animaux. Par conséquent, une évaluation préopératoire approfondie et une attention particulière lors de la fermeture doivent être prises pour éviter cette complication. »

Cela concerne surtout les patients de moins de 10 à 15 kg et les plaies situées sur le thorax médio-latéral ou dorsal. Le chirurgien doit évaluer la fonction respiratoire après la fermeture et avant le réveil de l’anesthésie.

Protocole de retrait des sutures

Les points marchants utilisent un calendrier de retrait échelonné pour éviter la réouverture de la plaie pendant que la tension se redistribue durant la cicatrisation :

DVM360 (Swaim) : « Retirer un point sur deux (la moitié des points) 10 jours après la chirurgie. Retirer les points restants après 14 jours. »

Cette approche échelonnée maintient un certain support mécanique tout en permettant d’évaluer les points placés plus tôt. Si la plaie semble précaire au jour 10, le vétérinaire peut retarder le retrait des points lors de cette visite.

Pour la manière dont le timing du retrait des sutures s’applique aux cas de points marchants, voir le timing du retrait des sutures dans les fermetures à haute tension.

Surveillance à domicile

Jours 1 à 10 :

• Un gonflement ou une fermeté le long de la ligne de suture est normal à mesure que la peau avance et adhère
• Un écoulement sérosanguinolent minimal (écoulement aqueux légèrement teinté de sang) est attendu en petites quantités ; un écoulement purulent ou abondant ne l’est pas
• La ligne de la plaie peut paraître « froncée » immédiatement après la chirurgie, c’est attendu car la peau avance et cela s’aplatira pendant la cicatrisation

Signes nécessitant un contact avec votre vétérinaire :

• Séparation des bords de la plaie
• Rougeur croissante s’étendant au-delà des marges de la plaie
• Écoulement purulent de la plaie
• Changements respiratoires chez le patient (pour les plaies thoraciques)

Pour la gestion de l’espace mort en lien avec la technique des points marchants, voir la gestion de l’espace mort en complément des points marchants. Chez les chiens obèses, les points marchants sont particulièrement utiles pour gérer la couche épaisse de graisse sous-cutanée ; voir les points marchants dans la fermeture chez le chien obèse.

Questions fréquentes

Mon grand chien a eu une masse retirée et le vétérinaire a utilisé des « points marchants ». Pourquoi pas simplement des sutures classiques ?

Les sutures de fermeture classiques sont placées à la surface de la peau et ferment l’écart en tirant les bords ensemble. Dans les grandes plaies, cette traction crée une tension provoquant une ischémie. Les points marchants déplacent la peau vers l’écart au niveau sous-cutané d’abord, de sorte qu’au moment de placer les sutures de fermeture cutanée, les bords sont déjà proches et sous tension minimale.

Les points marchants sont-ils les mêmes que les sutures de tension ?

Liés mais pas identiques. Les points marchants avancent la peau en ancrant le derme à la fascia progressivement. Les sutures de décharge de tension (matelas, loin-proche-proche-loin) redistribuent la tension sur une surface plus large d’une fermeture existante. Les deux réduisent la tension mais par des mécanismes différents et à des étapes différentes de la fermeture de la plaie.

La plaie paraît ridée et froncée après la chirurgie de mon chien. Est-ce un problème ?

Pas habituellement. Lorsque la peau est avancée vers un défaut avec des points marchants, la peau environnante se rassemble légèrement avant de se redistribuer. Ce froncement se résout généralement en 5 à 10 jours à mesure que la peau s’étire et adhère. Si le pliage est accompagné de rougeur, chaleur ou écoulement, contactez votre vétérinaire.

Les points marchants font quelque chose que la surface de la peau ne peut pas : ils déplacent les bords de la plaie avant que la peau ne soit sollicitée pour couvrir un écart sous tension. Chez les chiens de grande race avec des défauts importants du tronc, ils font la différence entre une fermeture qui tient et une qui se désunit dans la première semaine.

Ressources

• DVM360 (Dr Steven Swaim). Skills Laboratory : Techniques de chirurgie reconstructive, partie 5 : points marchants.dvm360.com
• Veterinary Surgery Online. Wound Closure Continued.vetsurgeryonline.com
• Today's Veterinary Practice. Lambeau épigastrique superficiel caudal.todaysveterinarypractice.com
• WSAVA 2007 (VIN). Chirurgie reconstructive.vin.com