Sutures de soulagement de tension en chirurgie vétérinaire

Lorsque les bords de la plaie ne peuvent pas être rapprochés sans exercer une force de traction importante, le problème est la tension. Les points de suture interrompus standard placés sur une plaie à haute tension concentrent cette force à chaque point d'entrée du fil, créant une ischémie à l'interface tissu-fil et augmentant considérablement le risque que les sutures coupent à travers et que la plaie s'ouvre.

Les sutures soulageant la tension fonctionnent différemment. Elles répartissent cette force sur une plus grande surface, ou recrutent plus de tissu pour partager la charge, de sorte qu'aucun point unique ne supporte une force suffisante pour céder.

Réponse rapide : Les sutures soulageant la tension sont des motifs spécifiquement conçus pour répartir la tension de la plaie sur plus de tissu et une surface plus large que les sutures interrompues standard. Les principaux types utilisés en chirurgie vétérinaire sont : le matelas horizontal (large répartition de la tension, parallèle à la plaie), le matelas vertical (prise profonde plus superficielle pour l'éversion des bords), near-far-far-near (appositionnel et soulageant la tension, reste en place jusqu'à cicatrisation), et les sutures de marche (avancent la peau sous-cutanément avant la fermeture de surface). Chacun traite la tension à un niveau structurel différent.

Points clés

• Les sutures matelas horizontales répartissent la tension sur 8 à 10 mm à partir du bord de la plaie, réduisant le risque de coupure.
• Les sutures matelas verticales offrent une prise profonde du tissu plus une éversion des bords idéale dans les zones à haute tension.
• Near-far-far-near (NFFN) est à la fois esthétique et soulage la tension, restant en place jusqu'à la cicatrisation complète.
• Les sutures matelas temporaires peuvent être placées en premier, puis retirées après 3 à 4 jours une fois les sutures d'apposition sécurisées.
• Les sutures à stent utilisent un tube ou des tampons sous le nœud pour empêcher les grosses sutures de couper la peau fragile.
• Les sutures de marche traitent la tension au niveau sous-cutané avant le début de la fermeture cutanée.

Pourquoi la tension de la plaie pose problème

La tension au bord de la plaie réduit l'apport sanguin au tissu entre la suture et la marge de la plaie. Sans perfusion adéquate, ce tissu ne peut pas cicatriser, monter une réponse immunitaire ou résister aux bactéries.

Les conséquences d'une tension de plaie non corrigée :

• Les sutures coupent la peau (lorsque la tension dépasse la tolérance du tissu au point d'entrée de la suture)
• Déhiscence de la plaie (lorsque les sutures cèdent ou que le tissu lâche)
• Nécrose tissulaire aux marges de la plaie
• Cicatrisation retardée
• Infection dans un tissu mal perfusé

VCA (Soins des incisions chirurgicales chez le chien) : « Si l'intervention chirurgicale a impliqué une perte de tissu, l'incision peut être soumise à beaucoup de tension. Une tension excessive sur une ligne d'incision peut provoquer l'ouverture de la plaie et retarder la cicatrisation. Pour minimiser la tension sur la ligne d'incision, votre vétérinaire peut utiliser un motif de suture spécial soulageant la tension, ou un type de suture cutanée appelé suture à stent. »

Pour comprendre comment la tension contribue directement à l'échec de la fermeture des plaies à haute tension, voir fermeture des plaies à haute tension avec sutures soulageant la tension.

Sutures matelas horizontales

Le motif matelas horizontal est placé parallèlement au bord de la plaie. Chaque point pénètre la peau, traverse la plaie, réentre de l'autre côté, revient parallèlement à la plaie et sort de la peau. Le résultat est une boucle en forme de U reposant à plat sur la surface de la plaie.

Veterian Key : « Ce type de suture peut être utilisé dans les zones de tension car la pression exercée par les sutures horizontales est répartie uniformément sur une large surface, ce qui réduit la probabilité de déchirure des bords tissulaires. La procédure est : tenir l'aiguille avec les porte-aiguilles, insérer l'aiguille à environ 8 à 10 mm du bord de l'incision du côté opposé. »

Propriétés :

• Répartit la tension sur 8 à 10 mm à partir du bord de la plaie de chaque côté
• Peut être utilisé comme point de maintien temporaire pour rapprocher les bords de la plaie pendant la pose des sutures interrompues ou intradermiques
• Peut rester en place plusieurs jours après la fermeture primaire si la tension persiste
• Risque de marques de suture si laissé plus de 7 jours

Université du Minnesota (Chirurgie des grands animaux) : « Si la tension est supérieure à ce qui peut être géré avec une suture NFFN, des sutures matelas verticales et horizontales peuvent être placées temporairement pour soulager la tension. Après 3 à 4 jours, les sutures matelas peuvent être retirées, ne laissant que le motif d'apposition. »

Pour voir comment les sutures matelas sont utilisées comme motif principal de tension en chirurgie des petits animaux, voir suturing matelas en chirurgie des petits animaux.

Sutures matelas verticales

Le motif matelas vertical effectue une prise profonde loin du bord de la plaie (la composante « loin »), traverse de l'autre côté, revient avec une prise plus superficielle proche du bord de la plaie (la composante « proche »). La boucle est verticale, traversant la plaie à deux profondeurs.

Propriétés :

• Offre une prise tissulaire forte en profondeur sous la peau, résiste à la tension au niveau fascial
• Éverse les bords de la plaie (les tourne vers l'extérieur), contre la tendance des plaies à haute tension à s'inverser
• Réduit l'espace mort juste sous le bord cutané en attirant le tissu profond dans la fermeture
• Plus susceptible de provoquer des marques de suture que le matelas horizontal si laissé plus de 10 jours

Idéal pour :

• Les plaies à haute tension nécessitant une prise profonde du tissu
• Les zones où l'inversion de la plaie est un problème (ex. : au niveau des articulations, zones avec muscle épais en surface)
• La peau au-dessus des sites chirurgicaux orthopédiques

Sutures near-far-far-near (NFFN)

Le motif NFFN est une suture soulageant la tension qui est aussi appositionnelle, ce qui signifie qu'elle maintient les bords de la plaie ensemble tout en répartissant la tension, plutôt que de fournir uniquement un support mécanique externe.

Université du Minnesota (Chirurgie des grands animaux, chapitre Suturer la peau) : « Un motif near-far-far-near est à la fois esthétique et soulage la tension. Comme c'est un motif appositionnel qui reste en place jusqu'à cicatrisation, il ne doit pas être plus gros que 2-0 ou 0 chez les patients non bovins. »

Séquence du motif :

1. Entrée proche du bord de la plaie d'un côté
2. Sortie loin de la plaie de l'autre côté
3. Réentrée loin de la plaie du même côté que la sortie précédente
4. Sortie proche du bord de la plaie du côté d'origine

Les morsures alternées proche-loin répartissent la tension tandis que le motif lui-même maintient l'apposition des bords de la plaie. Cela le rend plus acceptable esthétiquement qu'un matelas horizontal et approprié pour les plaies où la suture sera la fermeture principale plutôt qu'un complément temporaire.

Pour la comparaison clinique des approches NFFN et sutures de marche concernant la tension, voir motif NFFN dans le contexte des plaies à haute tension.

Sutures à stent

Les sutures à stent ne sont pas un motif, mais une modification appliquée à toute suture externe en situation de haute tension. Un morceau de tube en caoutchouc, une éponge chirurgicale ou un bouton est passé sous le nœud d'une suture matelas ou interrompue.

Pourquoi utiliser des stents :

• Chez les patients à peau fine ou fragile, une suture de gros calibre seule peut couper la peau au niveau du nœud
• Le stent répartit la surface de contact du nœud sur une plus grande surface cutanée
• Permet l'utilisation d'un matériau de suture plus résistant (taille 0 à 1) sans risque de coupure

VCA : « Votre vétérinaire peut utiliser... un type de suture cutanée appelé suture à stent, qui implique l'ajout d'un tube ou d'un bouton à la couche cutanée. »

Université du Minnesota (Chirurgie des grands animaux) : « Des sutures plus grosses (1-2) peuvent être utilisées pour les sutures matelas. Les stents (tubes ou tampons) sont souvent utilisés pour empêcher la suture plus grosse de couper la peau. »

Sutures de marche : l'approche sous-cutanée

Alors que les motifs ci-dessus traitent la tension à la surface de la peau, les sutures de marche la traitent avant le début de la fermeture cutanée en avançant le derme vers le défaut au niveau sous-cutané.

Pour un détail complet sur la technique des sutures de marche, voir suturing de marche pour grands défauts chez les chiens de grande race.

Choisir entre les options de soulagement de tension

Matériau de suture pour motifs soulageant la tension

Université du Minnesota : Chez les grands animaux, les sutures matelas utilisent « des sutures plus grosses (1 à 2) » tandis que le motif appositionnel utilise « 2-0 ou 0 ».

Pour les chiens : les sutures matelas horizontales et verticales utilisent généralement le même matériau que les autres sutures cutanées mais une taille un cran plus grande que la fermeture primaire, donc si la plaie se ferme normalement avec du 3-0, les sutures de tension peuvent utiliser du 2-0. Le monofilament non résorbable (nylon, Prolene) est préféré pour minimiser l'adhésion bactérienne. Le PDS est utilisé lorsqu'un matériau résorbable est nécessaire en position soulageant la tension.

Pour voir comment le type de tissu et les facteurs patients tels que l'obésité influencent le choix de la technique de fermeture, voir type de tissu et sélection de la technique de fermeture. Chez les patients obèses où la fragilité tissulaire augmente le risque de coupure, les sutures à stent sont particulièrement pertinentes ; voir gestion de la tension chez les chiens obèses.

Questions fréquentes

Mon chien a eu de grandes sutures matelas placées autour d'une fermeture standard plus petite. Pourquoi deux types ?

Votre vétérinaire a utilisé les sutures matelas comme soulagement de tension pour protéger la fermeture primaire appositionnelle. Les sutures matelas supportent la majeure partie de la tension de la plaie, réduisant la charge sur les sutures interrompues ou intradermiques plus fines qui assurent le contact réel des bords cutanés. Dans certains cas, les sutures matelas sont retirées après 3 à 4 jours, ne laissant que la fermeture appositionnelle ; dans d'autres, elles restent pendant toute la période de cicatrisation.

Les sutures soulageant la tension sont-elles retirées en même temps que les sutures normales ?

Habituellement à peu près au même moment (10 à 14 jours), mais un retrait échelonné est courant pour les sutures de marche et certains motifs matelas. En cas de tension importante, le vétérinaire peut laisser certaines sutures soulageant la tension au-delà de 14 jours si la plaie n'est pas encore stable. Demandez à votre vétérinaire précisément le plan de retrait pour chaque type de suture posé.

Les sutures soulageant la tension font-elles plus mal que les sutures normales ?

Pas typiquement, bien que les sutures matelas impliquent des morsures tissulaires plus profondes qui peuvent causer plus de douleur postopératoire que les sutures cutanées fines interrompues. La gestion de la douleur après chirurgie couvre cela. La sensibilité est généralement à son maximum pendant 24 à 48 heures, puis diminue à mesure que la plaie se stabilise.

Le but de chaque technique de soulagement de la tension est le même : s'assurer qu'aucun point unique dans la fermeture ne supporte une force suffisante pour céder. Que cela signifie répartir la force sur la surface avec un matelas horizontal, l'ancrer en profondeur avec un matelas vertical, la distribuer le long de la ligne d'apposition avec NFFN, ou avancer la peau avant la fermeture de surface avec des sutures de marche, l'objectif final est uniforme : une fermeture qui tient pendant que le tissu cicatrise.

Ressources

• Veterian Key. Techniques de suture et procédures chirurgicales courantes.veteriankey.com
• Université du Minnesota. Suturer la peau (notes complémentaires de chirurgie des grands animaux).open.lib.umn.edu
• VCA Animal Hospitals. Soins des incisions chirurgicales chez le chien.vcahospitals.com
• WSAVA 2007 (VIN). Chirurgie reconstructive.vin.com