Protocole de stérilisation des instruments en clinique vétérinaire

La stérilisation des instruments est le processus unique le plus déterminant dans le contrôle des infections chirurgicales en médecine vétérinaire. Un instrument contaminé introduit directement des bactéries dans les tissus profonds, contournant entièrement la barrière cutanée.

Réussir cette étape nécessite un protocole complet : du nettoyage à l’emballage, en passant par la sélection du cycle de stérilisation, la validation et le stockage. Une défaillance à n’importe quel point de cette chaîne produit un instrument non stérile, quel que soit le soin apporté aux autres étapes.

Ce que cela couvre : Le protocole complet de stérilisation des instruments pour les cliniques vétérinaires, depuis le nettoyage post-utilisation jusqu’à la stérilisation validée, l’emballage, le stockage et la gestion de la durée de vie.Portée : S’applique à tous les instruments chirurgicaux et invasifs en médecine vétérinaire des petits animaux. Certains éléments (protocoles de désinfection de haut niveau) concernent les articles semi-critiques tels que les endoscopes qui ne peuvent pas être autoclavés.Base de preuves : Normes de durée de vie RACS pour la sécurité et le soin des animaux de recherche ; normes de surveillance des autoclaves et de stockage des emballages stériles IACUC Wayne State ; normes d’emballage de stérilisation VetSurgeryOnline ; étude comparative de durée de vie à l’Hôpital Vétérinaire Universitaire de Naples (PMC12197567).Principe critique : L’échec de la stérilisation n’est pas toujours visible. Un emballage ayant passé tous les indicateurs chimiques peut néanmoins ne pas avoir atteint la stérilité si les paramètres du cycle n’ont pas été respectés. Le test par indicateur biologique est la seule confirmation de l’efficacité fonctionnelle de la stérilisation.

Points clés

• Le nettoyage doit précéder la stérilisation : La charge biologique (sang, tissu, résidus protéiques) sur la surface d’un instrument protège les bactéries des agents stérilisants. Un instrument non nettoyé ne peut pas être stérilisé de manière fiable.
• L’intégrité de l’emballage doit être confirmée avant utilisation : Chaque emballage doit être inspecté pour détecter déchirures, humidité, défaillance du scellement et date de stérilisation expirée avant d’être ouvert sur le champ stérile.
• Les indicateurs chimiques confirment l’exposition ; les indicateurs biologiques confirment la stérilité : Ces fonctions ne sont pas interchangeables. Les résultats des indicateurs biologiques (test de spores) sont la seule confirmation qu’un cycle d’autoclave a atteint la stérilité fonctionnelle.
• Les indicateurs biologiques doivent être réalisés chaque semaine : Dans les pratiques chirurgicales vétérinaires actives, le test hebdomadaire des spores est le minimum. Tout test échoué nécessite le retrait immédiat de tous les emballages potentiellement affectés.
• La stérilité est liée à un événement, pas seulement au temps : Les preuves actuelles soutiennent le concept qu’un emballage stérile reste stérile jusqu’à ce qu’un événement le compromette (humidité, déchirure, défaillance du scellement). Cependant, les limites maximales de durée de vie basées sur le type d’emballage fournissent une limite pratique de sécurité.
• La surcharge de l’autoclave est une cause fréquente d’échec de stérilisation : Une mauvaise pénétration de la vapeur due à une densité excessive des emballages entraîne une stérilisation incomplète des articles au centre de la charge.

Phase 1 : Nettoyage post-utilisation des instruments

Le nettoyage n’est pas optionnel et ne peut être sauté au profit de la stérilisation. La charge biologique sur les surfaces des instruments protège les bactéries des agents stérilisants, réduisant l’efficacité quel que soit la durée ou la température du cycle d’autoclave.

Nettoyage manuel

1. Rincer immédiatement les instruments après usage avec de l’eau tiède pour éviter que le sang et les tissus ne sèchent
2. Ouvrir complètement les instruments articulés (ciseaux, pinces) pendant le nettoyage
3. Utiliser une brosse douce et un détergent enzymatique pour nettoyer toutes les surfaces, articulations et serrures
4. Accorder une attention particulière aux dentelures, rainures et lumières (instruments creux)
5. Rincer abondamment à l’eau après le nettoyage au détergent
6. Inspecter sous grossissement pour détecter des débris résiduels si nécessaire

Détergents enzymatiques : Préférés aux détergents généraux car ils décomposent la charge biologique protéique, lipidique et glucidique. Suivre les instructions du fabricant concernant la concentration et le temps de contact.

Nettoyage par ultrasons

Les nettoyeurs à ultrasons utilisent la cavitation (ondes de pression dans un liquide) pour éliminer les débris des surfaces et crevasses inaccessibles aux brosses.

• Remplir avec une solution enzymatique appropriée à la concentration correcte
• Charger les instruments de façon à ce qu’ils soient complètement immergés et ne se touchent pas
• Lancer un cycle adapté (généralement 5 à 15 minutes)
• Rincer abondamment après le nettoyage par ultrasons
• Ne pas utiliser le nettoyage par ultrasons pour les instruments avec composants en caoutchouc, parties cimentées ou plaqués au chrome si le fabricant le déconseille

Le nettoyage par ultrasons est particulièrement utile pour les instruments complexes (porte-aiguilles, pinces à tissus avec serrures complexes) où le nettoyage manuel laisse des débris résiduels.

Inspection après nettoyage

Après nettoyage, inspecter chaque instrument pour :

• Débris visibles (échec nécessitant un nouveau nettoyage)
• Corrosion ou piqûres (indique une détérioration de l’instrument ; peut compromettre l’efficacité de la stérilisation)
• Intégrité fonctionnelle (ciseaux coupant, pinces se fermant correctement, serrures fonctionnelles)
• Alignement (mâchoires se rencontrant uniformément sur les pinces)

Les instruments endommagés doivent être retirés du service. La corrosion peut abriter des bactéries dans des irrégularités de surface que le nettoyage et la stérilisation ne peuvent pas éliminer complètement.

Phase 2 : Emballage

L’emballage maintient la stérilité de l’autoclave jusqu’au moment de l’utilisation. Le matériau d’emballage doit permettre la pénétration de l’agent stérilisant pendant le cycle tout en maintenant une barrière microbienne ensuite.

Options d’emballage

Stérilité liée à un événement (norme actuelle) : Une étude de 2024 sur la durée de vie en milieu hospitalier vétérinaire (PMC12197567) à l’Hôpital Vétérinaire Universitaire de Naples a confirmé que la stérilité est principalement liée à un événement plutôt qu’au temps strict : les emballages restent stériles jusqu’à ce qu’un événement compromette l’emballage (exposition à l’humidité, déchirure, perte d’intégrité du scellement, dommage lors de la manipulation).

Politique pratique : Malgré les preuves de stérilité liée à un événement, les limites maximales de durée de vie basées sur le type d’emballage (tissu : 6 mois ; pochettes pelables : 1 an en stockage contrôlé) fournissent une limite de sécurité pour l’assurance qualité. Les emballages périmés doivent être re-stérilisés avant utilisation.

Étiquetage

Chaque emballage doit être étiqueté avant stérilisation :

• Contenu
• Date de stérilisation
• Initiales du clinicien ou technicien (optionnel mais favorise la traçabilité)
• Date d’expiration selon type d’emballage

Densité et chargement des emballages

C’est l’un des points d’échec les plus fréquents en stérilisation vétérinaire.

• Les emballages doivent être disposés pour permettre la circulation de la vapeur entre eux
• Ne pas charger la chambre de l’autoclave de manière trop dense ; laisser un espace visible entre les emballages
• Objets plus lourds en bas, plus légers en haut
• Objets poreux (textiles) en haut ; instruments métalliques en dessous
• Ouvrir les instruments articulés pendant la stérilisation pour permettre la pénétration de la vapeur dans les articulations

Phase 3 : Choix de la méthode de stérilisation

Stérilisation à la vapeur (autoclave) : méthode principale

Indications : Instruments métalliques, textiles, la plupart des fournitures chirurgicales réutilisables. Inadapté aux articles sensibles à la chaleur.

Paramètres :

Erreurs les plus courantes en autoclave :

• Surcharge (mauvaise pénétration de la vapeur)
• Emballages trop serrés (la vapeur ne peut pas pénétrer)
• Instruments non ouverts pendant la stérilisation
• Réservoir d’eau vide ou utilisation d’eau non distillée (accumulation minérale sur les instruments)
• Absence de temps de séchage suffisant avant retrait des emballages (les emballages humides perdent leur fonction de barrière stérile)

Stérilisation chimique (stérilisants liquides)

Indications : Instruments sensibles à la chaleur ne pouvant pas être autoclavés (endoscopes flexibles, fibres optiques, certaines caméras).

• Glutaraldéhyde 2 % : 6 à 10 heures pour stérilisation (contre 20 à 30 minutes pour la désinfection de haut niveau)
• Peroxyde d’hydrogène 7,5 % : 6 heures à 20°C
• Les articles doivent être complètement immergés, rincés abondamment après traitement et utilisés immédiatement ou transférés au champ stérile de manière aseptique

Chaleur sèche et oxyde d’éthylène

Chaleur sèche : adaptée aux huiles, poudres et instruments qui corrodent avec l’humidité. Cycles longs (60 à 120 minutes à 160-170°C).

Oxyde d’éthylène (EtO) : pour dispositifs complexes sensibles à la chaleur. Nécessite un équipement spécialisé et une période d’aération obligatoire (12 à 24 heures). Non disponible de façon routinière dans la plupart des pratiques vétérinaires générales.

Pour la validation de l’autoclave, incluant les protocoles d’indicateurs biologiques, les normes de surveillance mécanique et les procédures en cas d’échec de validation, ce guide couvre intégralement le processus de surveillance de l’autoclave.

Phase 4 : Validation de la stérilisation

Système de surveillance à trois niveaux

Niveau 1 : Indicateurs mécaniques :

Mesures de température, pression et temps du cycle d’autoclave. Les autoclaves modernes impriment automatiquement les enregistrements de cycle. Conserver tous les enregistrements ; les examiner périodiquement.

La surveillance mécanique confirme que l’autoclave a effectué un cycle. Elle ne confirme pas que le cycle a atteint la stérilité.

Niveau 2 : Indicateurs chimiques :

• Indicateurs externes (Classe 1) : sur l’extérieur des emballages ; confirment que l’emballage a été dans l’autoclave
• Indicateurs internes (Classe 4 à 6) : à l’intérieur de l’emballage ; confirment que l’agent stérilisant a pénétré l’intérieur de l’emballage
• Indicateurs intégrateurs Classe 5 et 6 : se rapprochent le plus d’une confirmation de stérilité

Les indicateurs chimiques confirment l’exposition aux conditions de stérilisation. Ils ne confirment pas que les conditions suffisantes ont été atteintes pour tuer les micro-organismes.

Niveau 3 : Indicateurs biologiques (tests de spores) :

Contiennent des spores de Geobacillus stearothermophilus (organisme pertinent le plus résistant à la chaleur). Si le cycle d’autoclave tue ces spores, cela confirme que le cycle a atteint la norme de stérilité requise.

Les indicateurs biologiques sont la seule méthode confirmant l’efficacité fonctionnelle de la stérilisation.

Fréquence : Minimum hebdomadaire pour les pratiques chirurgicales vétérinaires actives ; après toute maintenance ou dysfonctionnement de l’autoclave ; après tout cycle dont les paramètres étaient hors normes.

Pour la distinction entre stérilisation et asepsie, incluant la manière dont la stérilisation des instruments s’intègre à la technique aseptique qui préserve la stérilité après ouverture de l’emballage, ce guide couvre la relation plus large entre stérilisation et asepsie.

Phase 5 : Stockage

Les emballages stérilisés doivent être stockés dans des conditions qui protègent l’intégrité de l’emballage.

Exigences de stockage :

• Zone de stockage propre, sèche et fermée (armoires fermées préférées aux étagères ouvertes)
• Protégé de l’humidité : ne pas stocker sous des canalisations d’eau, dans des zones à forte humidité ou dans des endroits exposés à l’eau
• Protégé des dommages physiques : ne pas empiler d’objets lourds sur les pochettes pelables
• Rotation premier entré, premier sorti (FIFO) : utiliser les emballages les plus anciens avant les plus récents
• Emballages inspectés immédiatement avant utilisation : vérifier intégrité, scellement, humidité et date d’expiration

Normes de durée de vie selon type d’emballage :

Ces durées représentent des limites maximales ; tout emballage dont l’intégrité est compromise avant ces dates doit être considéré comme non stérile et retraité.

Phase 6 : Inspection et ouverture des emballages

Avant d’ouvrir un emballage sur le champ stérile :

1. Confirmer que l’indicateur chimique a changé (indicateur interne visible à travers la pochette ou confirmé après ouverture)
2. Confirmer l’intégrité de l’emballage (pas de déchirures, perforations, humidité ou défaillance du scellement)
3. Confirmer que la date d’expiration n’est pas dépassée
4. Ouvrir en respectant la technique stérile : L’infirmier circulant décolle l’emballage extérieur sans toucher le contenu stérile ; le contenu est déposé ou transféré sur le champ stérile sans que l’emballage non stérile extérieur ne touche la surface stérile

Tout emballage avec indicateur chimique échoué, intégrité compromise ou statut de stérilité incertain est traité comme non stérile. Ne pas utiliser ; retraiter.

Cycle de stérilisation échoué : protocole de réponse

Lorsqu’un test d’indicateur biologique est positif (indiquant que le cycle n’a pas tué les spores) :

1. Mettre immédiatement l’autoclave hors service
2. Retirer de l’usage clinique tous les emballages stérilisés depuis le dernier indicateur biologique réussi
3. Ne pas utiliser les instruments de ces emballages tant que l’autoclave n’est pas réparé et revalidé
4. Faire entretenir et réparer l’autoclave
5. Effectuer un nouveau test d’indicateur biologique avant de remettre l’autoclave en service
6. Signaler tous les cas réalisés avec des instruments issus d’emballages potentiellement non stériles pour une surveillance renforcée des infections postopératoires
7. Documenter l’incident et toutes les actions correctives prises

Pour comment la stérilisation des instruments soutient l’asepsie chirurgicale, incluant la gestion des instruments stérilisés via la chaîne aseptique pour maintenir la stérilité jusqu’à la fermeture de la plaie, ce guide couvre les étapes aseptiques en aval.

Questions fréquentes

Puis-je re-stériliser un instrument qui a été ouvert mais non utilisé ?

Oui, à condition que l’instrument n’ait pas été contaminé. Si l’instrument a été ouvert sur un champ stérile mais non utilisé et non contaminé, il doit être retraité (nettoyé, emballé et re-stérilisé) avant la prochaine utilisation. Le statut de stérilisation d’un emballage ouvert ne peut être présumé que si la propreté de l’instrument est confirmée.

Comment savoir si l’autoclave fonctionne correctement entre les tests d’indicateurs biologiques ?

La surveillance mécanique (enregistrements de cycle montrant température, pression et temps corrects) et les indicateurs chimiques à l’intérieur des emballages fournissent une surveillance intermédiaire. Cependant, ils ne confirment pas la stérilité. En cas de suspicion sur la performance de l’autoclave (durées de cycle inhabituelles, lectures anormales de pression ou température, libération de vapeur anormale), effectuer un test d’indicateur biologique avant de poursuivre l’utilisation.

Est-il sûr d’utiliser la stérilisation flash (stérilisation à la vapeur non emballée) pour des instruments nécessaires en urgence ?

La stérilisation flash (désormais appelée « stérilisation à la vapeur à usage immédiat » ou IUSS) produit un instrument stérile non emballé qui doit être transféré de manière aseptique et utilisé immédiatement. Ce n’est pas un substitut à la stérilisation emballée en pratique chirurgicale courante car il manque la barrière stérile de l’emballage et la durée de vie documentée. Son usage doit être limité aux situations d’urgence où la stérilisation standard ne peut être utilisée, et doit être documenté comme une déviation du protocole standard.

Pour les mesures de contrôle qualité pour la stérilisation, incluant comment la surveillance de la stérilisation des instruments s’intègre dans le cadre plus large du contrôle qualité de l’asepsie chirurgicale vétérinaire, ce guide couvre le contexte de l’assurance qualité.

La stérilisation des instruments est une chaîne sans maillon faible acceptable. Un nettoyage laissant une charge biologique empêche la stérilisation. Un emballage bloquant la vapeur empêche la stérilisation. La surcharge empêche la stérilisation. L’absence de validation fait que l’échec de la stérilisation passe inaperçu. Chaque maillon de cette chaîne doit tenir pour que l’instrument atteignant la plaie chirurgicale soit sûr.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et pour le contexte de cet article :

• University of Illinois RACS. Expiration and Shelf-Life Interpretation Standards for Materials Used in Animal Research.animalcare.illinois.edu
• Wayne State IACUC. Autoclave Monitoring and Sterile Pack Storage Standards.research.wayne.edu
• VetSurgeryOnline. Sterilization Packaging.vetsurgeryonline.com
• NIH/PMC. A Shelf-Life Assessment of Sterilized Surgical Instruments at a Veterinary Teaching Hospital.ncbi.nlm.nih.gov
• Today's Veterinary Nurse. Keys to Successful High-Level Disinfection and Sterilization Processes.todaysveterinarynurse.com