Prévention du MRSP par une asepsie rigoureuse

Staphylococcus pseudintermedius résistant à la méthicilline (MRSP) est le pathogène résistant aux médicaments le plus cliniquement significatif dans les infections du site chirurgical en médecine vétérinaire. Il ne peut pas être traité de manière fiable avec des antibiotiques bêta-lactamines, et les options thérapeutiques lorsqu’il survient peuvent être très limitées.

La stratégie principale de prévention est l’asepsie. Pas les antibiotiques. L’asepsie.

Ce que cela couvre : Comment le MRSP est transmis dans les contextes chirurgicaux vétérinaires, pourquoi l’asepsie est la stratégie principale de prévention, les composants spécifiques de l’asepsie les plus pertinents pour le contrôle du MRSP, et comment le MRSP se connecte à la gestion des antimicrobiens.Base de preuves : Étude d’épidémie de MRSP dans un hôpital vétérinaire universitaire finlandais (PMC4198203) ; données sur le taux de portage et le biofilm du MRSP dans Veterinary Practice News ; étude sur le protocole d’asepsie cutanée dans BMC Veterinary Research (PMC5852956) ; colonisation par le MRSP comme facteur de risque d’ISS dans des études de cohorte en chirurgie orthopédique.Pertinence clinique : Le taux de portage du MRSP chez le chien est d’environ 4,4 %. Les chiens colonisés par le MRSP ont un taux d’infection ISS 14 fois plus élevé. Le MRSP produit un biofilm qui résiste à la fois à la pénétration des antibiotiques et à la réponse immunitaire de l’hôte. Une fois établi dans une plaie chirurgicale, l’infection à MRSP nécessite fréquemment le retrait de l’implant.

Points clés

• Le taux de portage du MRSP chez le chien est d’environ 4,4 % ; les chiens colonisés ont un risque d’ISS multiplié par 14.
• Le MRSP est principalement transmis par contact : mains, surfaces et instruments.
• Une asepsie stricte est la stratégie de prévention la plus efficace contre le MRSP.
• Le MRSP forme un biofilm sur les implants, rendant les infections établies extrêmement difficiles à traiter.
• L’hygiène des mains est la principale barrière à la transmission du MRSP entre patients en clinique.
• La prophylaxie antimicrobienne ne prévient pas de manière fiable les ISS à MRSP : c’est l’asepsie qui le fait.
• Les épidémies de MRSP dans les hôpitaux vétérinaires sont documentées et peuvent être sévères.

Qu’est-ce que le MRSP et pourquoi est-ce important

Staphylococcus pseudintermedius est un organisme commensal de la peau canine, des muqueuses et des sacs anaux. Chez la plupart des chiens, il ne cause aucun dommage. Dans le contexte chirurgical, c’est la cause bactérienne la plus fréquente d’ISS en médecine des petits animaux.

Le MRSP est la variante résistante à la méthicilline. Il porte le gène mecA, qui confère une résistance à tous les antibiotiques bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes). Les souches de MRSP acquièrent fréquemment une résistance à d’autres classes d’antibiotiques, laissant parfois très peu d’options thérapeutiques.

Conséquences cliniques des ISS à MRSP :

• Infection ne répondant pas aux antibiotiques de première intention ou couramment utilisés
• Traitements prolongés et coûteux avec des agents potentiellement réservés aux soins critiques humains
• En chirurgie orthopédique : formation de biofilm sur les surfaces des implants, non pénétrable par les antibiotiques à des concentrations réalisables
• Retrait fréquent de l’implant nécessaire pour résoudre l’infection associée au MRSP
• Morbimortalité prolongée du patient, détresse du propriétaire et conséquences réputationnelles pour la clinique

Veterinary Practice News rapporte : « Le pathogène le plus courant impliqué dans les infections du site chirurgical chez les petits animaux aujourd’hui est le MRSP. Le taux global de portage est d’environ 4,4 %, avec un taux d’infection 14 fois plus élevé en partie dû à sa capacité à développer un biofilm. »

Comment le MRSP est transmis en milieu vétérinaire

La transmission du MRSP est médiée par contact. C’est le fait central qui fait de l’asepsie la stratégie principale de prévention.

Voies de transmission :

1. Endogène (flore propre du patient) : La source la plus courante. Le MRSP présent sur la peau du chien ou dans le portage nasal ou anal est introduit dans la plaie pendant ou après la chirurgie. L’antisepsie cutanée réduit mais n’élimine pas ce risque.

2. Mains du personnel soignant : Les mains du personnel vétérinaire colonisé par le MRSP ou contaminées par contact avec des patients positifs au MRSP peuvent transférer le MRSP aux plaies, instruments et surfaces. Une étude finlandaise d’épidémie de MRSP (PMC4198203) a documenté la diffusion clonale du MRSP dans un hôpital vétérinaire universitaire sur 26 mois.

3. Surfaces environnementales : Le MRSP peut survivre sur les surfaces cliniques (tables d’examen, surfaces de chenil, équipements) suffisamment longtemps pour contaminer les patients suivants via les mains du personnel ou par contact direct. La même étude finlandaise a constaté que l’épidémie s’étendait aux services de chirurgie et de soins intensifs.

4. Instruments et implants : Les instruments non stériles, ou dont la stérilité a été compromise lors de la manipulation, introduisent directement le MRSP dans la plaie.

Ce que cela signifie pour la prévention :

Chaque composant de l’asepsie traite une ou plusieurs de ces voies. L’antisepsie cutanée traite la flore endogène. L’hygiène des mains traite la voie du personnel soignant. La désinfection des surfaces traite la persistance environnementale. La stérilisation des instruments et la technique aseptique traitent l’inoculation directe dans la plaie.

L’épidémie de MRSP : que se passe-t-il lorsque l’asepsie échoue

Un hôpital vétérinaire universitaire finlandais a connu une importante épidémie de MRSP durant 26 mois (novembre 2010 à janvier 2012). L’étude (PMC4198203) a documenté :

• Diffusion clonale d’une souche de MRSP multi-résistante dans l’hôpital
• Facteurs de risque identifiés : lésion cutanée (OR 6,2), traitement antimicrobien antérieur (OR 3,8), jours en soins intensifs (OR 1,3 par jour), jours en service de chirurgie (OR 1,1 par jour)
• L’épidémie a nécessité : traçage des contacts, amélioration de l’hygiène des mains, regroupement des patients, soins en barrière, désinfection renforcée, et politique de dépistage et isolement à l’admission

Le résultat : une politique de dépistage et isolement à l’admission, identifiant les patients MRSP-positifs avant la chirurgie, a été l’intervention qui a finalement contrôlé l’épidémie.

La leçon de prévention : Les interventions utilisées pour contrôler l’épidémie : hygiène des mains, soins en barrière, désinfection renforcée, isolement, sont les mêmes principes d’asepsie qui auraient prévenu l’épidémie. Une épidémie impose ces pratiques. Le respect routinier de l’asepsie les maintient.

MRSP et biofilm : pourquoi la prévention est incontournable

Le MRSP produit un biofilm : une communauté structurée de bactéries enfermée dans une matrice extracellulaire auto-produite. La formation de biofilm sur les implants orthopédiques (plaques, vis) crée un réservoir d’infection qui :

• Est physiquement protégé contre la pénétration des cellules immunitaires de l’hôte
• Empêche les antibiotiques d’atteindre des concentrations efficaces au niveau des bactéries
• Ne peut être éliminé par une antibiothérapie systémique seule
• Nécessite le retrait de l’implant (et du biofilm qui y est attaché) pour résoudre l’infection

Pour les TPLO et autres procédures avec implants, la conséquence d’une ISS à MRSP n’est pas seulement une infection prolongée de la plaie. C’est fréquemment une infection nécessitant une seconde chirurgie, le retrait de l’implant, une convalescence prolongée, et dans certains cas une perte de fonction.

Implication pour l’asepsie : prévenir l’entrée du MRSP dans la plaie est infiniment préférable à traiter le MRSP une fois qu’il a formé un biofilm sur un implant. Le traitement est difficile. La prévention par l’asepsie est réalisable.

Pour l’asepsie lors de la chirurgie TPLO, incluant les éléments spécifiques du protocole d’asepsie les plus critiques pour les procédures TPLO où le risque de biofilm MRSP est le plus élevé, ce guide couvre les exigences spécifiques d’asepsie pour le TPLO.

Le cadre de la technique aseptique est l’endroit où tous ces composants individuels de prévention du MRSP se rejoignent en peropératoire. Pour la technique aseptique appliquée aux procédures à risque MRSP, incluant les règles du champ stérile, la manipulation des instruments, la technique du double gant, et les standards de comportement en salle d’opération qui constituent le protocole de prévention peropératoire du MRSP, ce guide couvre le cadre technique.

Composants de l’asepsie les plus pertinents pour la prévention du MRSP

Antisepsie cutanée

L’étude BMC Veterinary Research (PMC5852956) a confirmé que les protocoles d’antisepsie cutanée au chlorhexidine-alcool et à la povidone iodée obtenaient une absence de croissance bactérienne dans 70 à 74 % des échantillons post-préparation. La même étude a trouvé que seulement 4,3 % des chiens présentaient des espèces résistantes à la méthicilline détectables préopératoirement sur le site chirurgical.

Cela signifie que l’antisepsie cutanée est très efficace pour éliminer la plupart des MRSP de surface. Le risque résiduel provient des bactéries folliculaires et de la contamination environnementale et instrumentale périopératoire.

Antisepsie chirurgicale des mains

Les mains du personnel soignant sont un vecteur documenté de transmission du MRSP. Une antisepsie chirurgicale stricte des mains avant chaque procédure, et une hygiène des mains entre tous les contacts patients en clinique, réduisent cette voie.

Les recommandations de contrôle des infections de Zoetis indiquent : « Une asepsie stricte pendant la chirurgie incluant un lavage minutieux des mains et des ongles avec un agent nettoyant et désinfectant suivi d’un habillage et d’un gantage stériles est primordiale pour prévenir la transmission de MRSA/MRSP du chirurgien ou assistant colonisé à l’animal. »

Stérilisation des instruments

Le MRSP sur des instruments insuffisamment stérilisés est directement inoculé dans la plaie chirurgicale. La stérilisation validée en autoclave avec contrôle hebdomadaire par indicateurs biologiques élimine cette voie.

Contrôle du trafic en salle d’opération

Le personnel entrant en salle d’opération perd des cellules cutanées portant des bactéries, y compris le MRSP qu’il peut porter. Minimiser le trafic en salle d’opération lors des procédures avec implants réduit directement la charge de contamination aérienne.

Lavage peropératoire de la plaie

Le lavage antiseptique peropératoire avant la fermeture de la plaie traite la contamination bactérienne résiduelle accumulée pendant la chirurgie. Des options de lavage antiseptique non antibiotiques, telles que Simini Protect Lavage, ont été utilisées en chirurgie orthopédique vétérinaire spécifiquement pour réduire bactéries, biofilms et organismes résistants incluant le MRSP au niveau de la plaie avant la suture.

Pour les ruptures d’asepsie permettant la contamination par le MRSP, incluant les catégories spécifiques de ruptures qui créent des fenêtres d’entrée du MRSP dans la plaie chirurgicale, ce guide couvre l’identification des ruptures et la réponse adaptée.

MRSP et gestion des antimicrobiens

Le profil de résistance du MRSP le rend directement pertinent pour la gestion des antimicrobiens.

Pourquoi la prophylaxie échoue souvent contre le MRSP :

La prophylaxie antimicrobienne périopératoire standard (typiquement cefazoline ou céphalexine) cible les staphylocoques sensibles. Le MRSP est par définition résistant à ces agents. Une prophylaxie couvrant les organismes sensibles ne protège pas efficacement contre les ISS à MRSP.

Veterinary Practice News note : « La plupart des protocoles proposés incluent l’utilisation de diverses doses de céphalexine, alors que la plupart des ISS impliquent des organismes résistants à ce médicament. »

Implication pour la gestion :

Si la prophylaxie standard ne prévient pas les ISS à MRSP, et si élargir la prophylaxie à des agents actifs contre le MRSP signifie utiliser des antibiotiques critiques pour la médecine humaine (violant potentiellement les principes de gestion), alors la stratégie principale de prévention du MRSP doit être non antibiotique.

L’asepsie est cette stratégie.

Pour l’asepsie en chirurgie orthopédique avec implants, incluant le protocole complet d’asepsie pour les procédures où le risque de biofilm MRSP est le plus élevé, ce guide couvre les exigences spécifiques d’asepsie pour les implants.

Dépistage du MRSP et évaluation préopératoire du risque

Pour les procédures à haut risque (TPLO, reconstruction orthopédique complexe, chirurgie de révision), le dépistage préopératoire du MRSP chez le patient permet :

• L’identification du statut de porteur avant la chirurgie
• Des protocoles ciblés de décolonisation cutanée lorsque cela est indiqué
• Une prise de décision éclairée sur la planification chirurgicale et les précautions d’isolement
• Une surveillance postopératoire renforcée pour les patients à risque élevé d’ISS

L’étude finlandaise d’épidémie a mis en œuvre le dépistage à l’admission comme mesure principale de contrôle de l’épidémie. Le dépistage préopératoire proactif pour les cas électifs à haut risque applique ce principe de manière préventive.

Pour les normes d’asepsie chirurgicale pour les cas à haut risque, incluant le cadre complet d’asepsie en cinq domaines et son application aux procédures à risque élevé de MRSP, ce guide couvre la norme complète d’asepsie.

Questions fréquemment posées

La décolonisation peut-elle éliminer le MRSP avant la chirurgie ?

Les protocoles d’onguent nasal à la mupirocine et de lavage corporel au chlorhexidine ont été utilisés en médecine humaine pour décoloniser les porteurs de MRSA avant une chirurgie élective, avec une réduction documentée des taux d’ISS. Les protocoles vétérinaires équivalents sont moins bien établis, mais une préparation cutanée à base de chlorhexidine dans les semaines précédant la chirurgie a été proposée pour les chiens MRSP-positifs subissant des procédures électives. Consultez les directives vétérinaires dermatologiques actuelles pour les protocoles spécifiques de décolonisation.

Si les ISS à MRSP sont si difficiles à traiter, pourquoi ne pas utiliser une prophylaxie plus large ?

Élargir la prophylaxie à des agents couvrant le MRSP (comme les équivalents de la vancomycine) utilise des antibiotiques classés comme critiques pour la médecine humaine. L’utilisation prophylactique de ces agents chez les patients vétérinaires contribue au développement de résistances chez des organismes pouvant passer entre animaux et humains. C’est le dilemme central de la gestion : l’antibiotique qui préviendrait les ISS à MRSP est celui qui doit être réservé au traitement des infections humaines graves. L’asepsie résout ce dilemme en prévenant l’ISS sans antibiotiques.

Le MRSP présente-t-il un risque zoonotique pour le personnel vétérinaire ?

Le MRSP peut coloniser les humains, en particulier ceux en contact étroit avec les chiens. Le personnel vétérinaire travaillant avec des patients MRSP-positifs ou dans des cliniques avec transmission continue de MRSP présente des taux de colonisation plus élevés. C’est une préoccupation de santé au travail ainsi qu’une question de sécurité des patients. Les mêmes précautions d’hygiène des mains et barrières qui protègent les patients protègent aussi le personnel.

Le MRSP est l’argument en faveur de l’asepsie que les antibiotiques ne peuvent pas avancer. Lorsque le pathogène est résistant aux antibiotiques disponibles et forme un biofilm résistant à la fois à la pénétration des antibiotiques et à la réponse immunitaire, la seule stratégie qui prévient de manière fiable l’infection est celle qui empêche l’organisme d’entrer dans la plaie dès le départ. Cette stratégie est l’asepsie.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et contexte pour cet article :

• NIH/PMC. Large Outbreak Caused by MRSP ST71 in a Finnish Veterinary Teaching Hospital.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com
• NIH/PMC. Skin asepsis protocols as a preventive measure of SSI in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• Zoetis Canada. Controlling Methicillin Resistant Staphylococcus Infection Control Strategies for Veterinary Hospitals.zoetis.ca
• CAVD. What is Methicillin-resistant Staphylococcus Pseudintermedius?wormsandgermsblog.com