Préparation chirurgicale des sites chez le chien : guide complet

La préparation du site chirurgical est la première ligne de défense contre l'infection du site chirurgical (ISC).

L'objectif est de réduire la charge bactérienne sur la peau au niveau le plus bas possible avant la réalisation de l'incision.

Chaque étape du protocole de préparation est importante un seul raccourci peut compromettre toute la chaîne.

Réponse rapide : La préparation du site chirurgical chez le chien suit une séquence fixe : raser une large zone dans la salle de préparation, effectuer un premier frottement pour une décontamination grossière, puis en salle d'opération réaliser le frottement aseptique du centre vers la périphérie en utilisant de la chlorhexidine ou de la povidone iodée, puis poser les champs opératoires. Ne jamais raser ni frotter en salle d'opération.

Points clés

• Raser une large marge autour du site d'incision : au minimum 5 à 10 cm de chaque côté ; plus c'est large, mieux c'est
• Raser dans la salle de préparation, pas en salle d'opération : les poils et squames libres sont des contaminants en salle d'opération
• Le frottement initial élimine la contamination grossière (huiles, bactéries, débris) avant le frottement aseptique en salle d'opération
• Technique de frottement aseptique : motif cible du centre vers la périphérie, jeter la gaze après chaque passage, ne jamais revenir vers le centre
• La chlorhexidine et la povidone iodée sont toutes deux acceptables : ne pas les mélanger chez un même patient en raison d'une incompatibilité chimique potentielle
• Le rinçage à l'alcool entre les applications antiseptiques améliore l'efficacité bactéricide ; le temps de contact pour chaque application doit être respecté

Pourquoi la préparation du site est importante

La translocation de la flore microbienne endogène est la voie la plus courante d'infection du site chirurgical. La préparation de la peau et les techniques aseptiques visent à réduire ou éliminer la croissance de la flore résidente et transitoire au niveau de la plaie, réduisant ainsi la morbidité et la mortalité liées aux ISC.

La surface cutanée héberge une flore résidente (micro-organismes colonisateurs permanents) et une flore transitoire (organismes récemment déposés). Les deux peuvent contaminer la plaie au moment de l'incision si elles ne sont pas suffisamment réduites par la préparation.

Le protocole de préparation prend en compte les deux.

Étape 1 : Évaluation avant rasage

Avant le rasage, évaluer la peau dans le champ chirurgical prévu :

• Noter toute plaie, abrasion ou affection cutanée existante
• Identifier les ganglions lymphatiques régionaux pour palpation
• Confirmer le site chirurgical avec l'équipe avant le retrait des poils

Étape 2 : Rasage des poils

Le rasage est effectué dans la zone de préparation désignée, pas en salle d'opération. Les poils libres tombant dans l'environnement de la salle d'opération sont une source de contamination.

Technique :

• Utiliser une tondeuse électrique avec une lame chirurgicale (taille 40 préférée : coupe plus fine, plus proche de la peau)
• Raser d'abord dans le sens de la pousse des poils, puis à contre-sens pour un résultat plus net
• Raser une large zone minimum 5 à 10 cm au-delà de l'incision proposée de tous côtés
• Ne pas raser la peau elle-même éviter les traumatismes de la peau par la tondeuse qui créent des ruptures cutanées et augmentent le risque d'ISC

Preuves sur la taille de la lame : des études ont évalué différentes tailles de lames pour le risque d'ISC. Une lame taille 40 (coupe plus fine) a été associée à plus d'ISC dans certaines études en raison de microtraumatismes cutanés ; une lame taille 10 (moins proche) peut réduire ce risque. La pratique varie ; l'essentiel est d'éviter toute irritation cutanée visible.

Gestion du prépuce chez le chien mâle : si le champ chirurgical inclut ou borde le prépuce, le rincer avec une solution de chlorhexidine diacétate à 0,05 % pendant 2 minutes et le déplacer latéralement dans le champ avant la pose des champs opératoires.

Étape 3 : Frottement initial (décontamination grossière)

Porter des gants d'examen et enlever les débris grossiers du site chirurgical à l'aide de compresses de gaze et d'une solution antiseptique telle que la chlorhexidine gluconate à 4 % ou la povidone iodée. Frotter doucement le site jusqu'à ce qu'il ne reste plus ou presque plus de débris grossiers. L'utilisation de matériel propre, mais non stérile, pour le nettoyage initial du site chirurgical n'affecte pas les taux d'infection lorsque la peau est intacte.

Le frottement initial est réalisé dans la salle de préparation avant l'entrée du patient en salle d'opération. Il élimine les huiles de surface, la matière organique et les débris libres.

Ce n'est pas le frottement aseptique il prépare la peau pour celui-ci.

Étape 4 : Transfert du patient en salle d'opération

Le patient est déplacé en salle d'opération et positionné sur la table chirurgicale. Le site préparé ne doit pas entrer en contact avec des surfaces non stériles pendant le transfert.

Les membres peuvent être légèrement enveloppés ou positionnés pour éviter tout contact.

Étape 5 : Frottement aseptique en salle d'opération

Une fois le patient correctement positionné, fixé à la table d'opération et connecté à tout le matériel de surveillance anesthésique, le frottement aseptique peut être réalisé.

Le motif cible :

Commencer le frottement au centre du site d'incision proposé, en travaillant vers l'extérieur selon un motif circulaire en cible jusqu'à atteindre le bord de la zone rasée. Utiliser un mouvement doux pour produire une mousse. Jeter la gaze et répéter le frottement autant que nécessaire pour respecter le temps de contact recommandé par le fabricant de la solution de frottement.

Règles critiques :

• Travailler toujours du centre vers la périphérie ne jamais revenir vers le centre de l'incision avec une gaze utilisée
• Jeter chaque gaze après un seul passage vers l'extérieur
• L'équipe de frottement porte des gants stériles
• Le temps de contact doit être respecté ne pas essuyer prématurément

Nombre de cycles de frottement : généralement trois cycles alternés de frottement antiseptique et rinçage à l'alcool (pour les protocoles à base de chlorhexidine) ou frottement antiseptique et rinçage au sérum physiologique (pour la povidone iodée). Confirmer votre protocole spécifique avec les directives chirurgicales de votre clinique.

Choix de l'antiseptique

Chlorhexidine gluconate (CHG)

La chlorhexidine tue un large spectre de bactéries et possède une activité résiduelle, ce qui signifie qu'elle continue d'agir après application.

La chlorhexidine gluconate est souvent considérée comme supérieure à la povidone iodée en raison de sa plus longue action résiduelle.

Le CHG est l'agent le plus couramment recommandé pour la préparation du site chirurgical vétérinaire, basé sur des données en médecine humaine montrant une supériorité par rapport à la PI, particulièrement avec les formulations alcooliques.

Povidone iodée (PI)

La povidone iodée est efficace contre les bactéries, virus et champignons, et est couramment utilisée en chirurgie vétérinaire.

La povidone iodée a un excellent effet antimicrobien immédiat. La plupart des échantillons prélevés après asepsie ne présentaient pas de croissance bactérienne, tant chez les animaux soumis aux protocoles à la povidone iodée (74 %) qu'à la chlorhexidine (70 %).

La PI a une excellente action bactéricide immédiate mais une activité résiduelle minimale une fois sèche.

Ne pas mélanger les antiseptiques

Il existe des preuves suggérant qu'il est important de ne pas mélanger les deux chez un même patient ne pas utiliser la chlorhexidine gluconate pour la préparation initiale puis la povidone iodée pour la préparation finale. La chlorhexidine gluconate est cationique et la povidone iodée est anionique, ce qui les rend chimiquement incompatibles. Il y a un risque qu'utilisés ensemble, ils n'assurent pas une antisepsie cutanée efficace car l'iode inactive la chlorhexidine.

Choisissez un antiseptique et utilisez-le tout au long du protocole de préparation.

Étape 6 : Pose des champs opératoires

Après le frottement aseptique, l'équipe stérile applique quatre champs d'angle fixés avec des pinces à serviette, suivis d'un grand champ fenêtré sur le patient et la table.

Règles de pose des champs : les champs ne peuvent être déplacés que loin du site d'incision. Un champ déplacé vers l'incision contamine le champ stérile.

Pour le guide complet de pose des champs, voir techniques de pose des champs en chirurgie des petits animaux. Pour le frottement chirurgical des mains qui précède la préparation du site, voir guide du protocole de frottement chirurgical des mains vétérinaire.

Pour un aperçu de la prévention des ISC, voir comment prévenir les infections du site chirurgical chez le chien.

Questions fréquentes

Puis-je raser et frotter en salle d'opération ?

Non. Le rasage doit toujours être effectué dans une zone de préparation désignée, séparée de la salle d'opération. Les poils libres contaminés par les bactéries cutanées se dispersent dans l'environnement de la salle d'opération et se déposent sur les surfaces stériles.

Le rasage en salle d'opération est un facteur de risque reconnu d'ISC.

Quelle largeur doit avoir la zone rasée ?

Au minimum 5 à 10 cm au-delà de l'incision proposée de tous côtés.

En pratique, rasez plus large que ce que vous pensez nécessaire manquer de peau préparée pendant la chirurgie est pire que de raser un peu plus que nécessaire.

Dois-je utiliser la chlorhexidine ou la povidone iodée ?

Les deux sont acceptables. La chlorhexidine a une activité résiduelle plus longue ; la povidone iodée a une excellente action immédiate. Ne pas les mélanger.

La plupart des recommandations actuelles privilégient la chlorhexidine (idéalement en formulation alcoolique) basée sur des données en chirurgie humaine montrant une meilleure réduction des ISC, bien que les preuves spécifiques en médecine vétérinaire soient plus limitées.

Combien de cycles de frottement sont nécessaires ?

Le protocole varie selon la clinique. Une approche typique est de réaliser trois cycles de frottement antiseptique avec rinçage à l'alcool entre chaque.

L'essentiel est d'atteindre le temps de contact requis pour l'antiseptique choisi et de jeter chaque gaze après un seul passage vers l'extérieur. Suivez la recommandation du fabricant concernant le temps de contact.

Puis-je frotter vers le centre de l'incision si je vois une zone manquée ?

Jamais. Une fois qu'une gaze a été passée vers l'extérieur, elle est contaminée par les micro-organismes prélevés à la périphérie de la peau.

Une nouvelle gaze doit être utilisée pour tout frottement supplémentaire de la zone centrale. Revenir vers l'intérieur avec une gaze utilisée viole le principe fondamental de la technique de frottement aseptique.

Ressources

• Clinician's Brief. Preoperative Surgical Site Preparation in Veterinary Medicine.cliniciansbrief.com
• PMC. Comparative Clinical Effectiveness of Preoperative Skin Antiseptic Preparations of CHG and PI for Preventing SSIs in Dogs.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• PMC. Skin Asepsis Protocols as a Preventive Measure of SSI in Dogs: Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• The Veterinary Nurse. Surgical Site Infections: Preparation, Technique and Perioperative Prevention.theveterinarynurse.com
• VetNurse. Surgical Skin Preparation: Best Practice Protocol.vetnurse.com.au