Checklist de protocole de clôture pour chirurgiens vétérinaires

Une liste de contrôle de protocole existe pour la même raison qu’une liste de contrôle pré-vol : les étapes sont bien connues, les conséquences de les sauter sont graves, et la charge cognitive sous pression augmente la probabilité d’omission.

Cette liste de contrôle est la traduction pratique des principes de fermeture en étapes séquentielles et vérifiables depuis le moment où la procédure principale est terminée jusqu’au moment où les instructions de sortie sont données.

Réponse rapide : Une liste de contrôle complète pour la fermeture chirurgicale vétérinaire couvre cinq phases : (1) évaluation pré-fermeture (contrôle de l’hémorragie, irrigation, viabilité des tissus, identification de l’espace mort), (2) fermeture de la couche profonde (matériel approprié, dimensions correctes des points, sécurité des nœuds), (3) fermeture sous-cutanée (élimination confirmée de l’espace mort), (4) fermeture cutanée (méthode adaptée à la plaie et au patient), et (5) instructions de sortie (collier élisabéthain, restriction d’activité, surveillance biquotidienne, calendrier de contrôle). La vérification à chaque phase prévient les erreurs qui entraînent des complications post-opératoires.

Points clés à retenir

• Le contrôle de l’hémorragie avant la fermeture doit être confirmé avant la pose de tout point, un saignement actif sous une plaie fermée produit un hématome.
• L’irrigation avant la fermeture réduit le nombre de bactéries au bord de la plaie.
• Les dimensions des points et la sécurité des nœuds doivent être vérifiées à la couche profonde avant de passer à la sous-cutanée.
• La confirmation de l’élimination de l’espace mort lors de la fermeture sous-cutanée prévient la formation de sérome.
• Le choix de la méthode de fermeture cutanée doit être adapté à la tension de la plaie, au risque de compliance du patient, et à la faisabilité du retrait.
• Les instructions de sortie font partie du protocole de fermeture, des instructions incomplètes produisent des complications post-opératoires évitables.

Phase 1 : Évaluation pré-fermeture

Avant la pose du premier point de fermeture, les éléments suivants doivent être confirmés :

Contrôle de l’hémorragie

• Aucun point de saignement actif ne subsiste
• Toutes les ligatures sur les moignons ovarien et utérin (ovariectomie) ou les pédicules vasculaires sont intactes et sécurisées
• Le compte des compresses ou tampons de laparotomie correspond, aucun n’est retenu dans l’abdomen

Un saignement actif sous une plaie fermée ne s’arrête pas, il produit un hématome qui peut s’infecter, exercer une pression sur la fermeture, et masquer l’évaluation de la plaie lors de la surveillance.

Irrigation

• Un lavage abdominal ou de la plaie avec du sérum physiologique stérile tiède a été réalisé
• En cas de contamination péritonéale : irrigation abondante (plusieurs rinçages au sérum tiède)
• Aucun liquide de lavage ne stagne avant la fermeture

DVM360 (Principes de base de la gestion des plaies) : « La fermeture primaire doit éliminer l’espace mort et assurer une bonne apposition anatomique des tissus. »

Viabilité des tissus

• Tous les bords tissulaires sont roses et saignent à la coupe (viables)
• Aucun tissu dévitalisé (gris, brun ou non saignant) ne subsiste aux marges
• En cas de contamination importante : la plaie est adaptée à une fermeture primaire ou une décision de fermeture primaire retardée est prise

Vérification corps étranger / instrument

• Compte des instruments complet
• Aucun boucle de fil de suture, capuchon de pince ou autre objet retenu dans la plaie

Pour les principes sous-jacents à chaque étape de vérification pré-fermeture, voir principes de fermeture mis en œuvre par l’évaluation pré-fermeture.

Phase 2 : Fermeture de la couche profonde

Linea alba / fascia

• [ ] Matériel sélectionné : PDS ou Biosyn pour la plupart des patients ; taille adaptée au poids du patient (0 à 2-0 pour chiens moyens-grands ; 2-0 à 3-0 pour chats et petits chiens)
• [ ] Motif : continu simple ou interrompu selon la qualité des tissus et le statut de contamination
• [ ] Dimensions des points : 5 à 10 mm du bord de l’incision ; 5 à 10 mm entre les points
• [ ] Points perpendiculaires à la plaie (pas obliques)
• [ ] Fascia engagé à chaque point, pas seulement le ventre musculaire
• [ ] Pas de graisse incorporée dans les points (empêche la cicatrisation)
• [ ] Nœud de départ sécurisé avec un nombre adéquat de tours (minimum 4 pour PDS ; 5 pour linea alba féline selon les recommandations publiées)
• [ ] Nœud final sécurisé avec des tours supplémentaires (les nœuds de fin en motif continu nécessitent des tours supplémentaires)
• [ ] Aucun espace visible lorsque les pinces sont glissées le long de la linea alba fermée

Capsule articulaire (cas orthopédiques)

• [ ] Points en pleine épaisseur à travers la paroi capsulaire
• [ ] Motif inversant ou appositionnel selon l’articulation
• [ ] Aucun fil de suture ne traverse l’espace articulaire

Pour comprendre comment la fermeture de la couche profonde s’intègre aux principes globaux de fermeture des plaies, voir fermeture en couches dans le contexte de la couche profonde.

Phase 3 : Fermeture sous-cutanée

• [ ] Matériel : Monocryl 2-0 à 3-0 ou Vicryl 2-0 à 3-0
• [ ] Motif : continu simple
• [ ] Élimination confirmée de l’espace mort : les bords de la plaie au niveau sous-cutané sont en contact
• [ ] Aucun poche de liquide ne subsiste entre la fermeture profonde et la peau
• [ ] Évaluation de la pose de drain : si l’espace mort ne peut être éliminé par suture, un drain a été placé et sort par une incision séparée (pas la plaie principale)
• [ ] Nœuds enterrés

Pour les erreurs courantes lors de la fermeture sous-cutanée qui produisent un espace mort, voir erreurs sous-cutanées et espace mort.

Phase 4 : Fermeture cutanée

Choix de la méthode (compléter une)

Points externes interrompus (nylon ou Prolene) :

• [ ] 3-0 à 4-0 pour la plupart des chiens ; 4-0 pour les chats
• [ ] Points espacés de 4 à 6 mm, placés à 4 à 5 mm du bord de la plaie
• [ ] Pas de blanchiment aux marges de la plaie après le nouage
• [ ] Retrait prévu entre le 10e et le 14e jour

Intradermique (Monocryl 4-0) :

• [ ] Nœuds de départ et de fin enterrés
• [ ] Aucun fil de suture ne traverse l’épiderme
• [ ] Bords de la plaie parfaitement apposés sans plissement
• [ ] Pas de visite de retrait nécessaire, communiquer cela au propriétaire

Agrafes :

• [ ] Enlève-agrafes disponible à la sortie ou lors de la visite de retrait
• [ ] Non utilisées chez les chats ou chiens de moins de 15 kg sauf indication spécifique
• [ ] Non utilisées sur des incisions à haute tension

Inspection après fermeture cutanée

• [ ] Tous les bords de la plaie sont apposés sans espace
• [ ] Pas de marques de suture dues à des nœuds trop serrés
• [ ] Pas d’inversion des bords de la plaie
• [ ] Couleur de la peau normale, pas de blanchiment ni de décoloration sombre aux marges

Pour comprendre comment le choix de la méthode de fermeture cutanée est effectué, voir sélection de la méthode de fermeture cutanée pour ce patient.

Phase 5 : Vérification pré-sortie

Pansement de la plaie (si applicable)

• [ ] Pansement primaire propre et non adhérent appliqué si nécessaire
• [ ] Sortie du drain couverte par un pansement absorbant stérile si un drain est en place

Instructions de sortie (verbales et écrites)

Collier élisabéthain :

• [ ] Collier élisabéthain ajusté et en place avant le retour à domicile
• [ ] Propriétaire informé : à porter en permanence, y compris la nuit
• [ ] Alternative expliquée si le propriétaire prévoit des problèmes de compliance (collier gonflable, combinaison chirurgicale)

Restriction d’activité :

• [ ] Promenades en laisse uniquement ; pas de course, saut ou jeu brutal pendant 10 à 14 jours
• [ ] Confinement en l’absence de surveillance (caisse, pièce unique)

Surveillance de la plaie :

• [ ] Propriétaire instruit de vérifier la plaie deux fois par jour
• [ ] Signes normaux expliqués : légère enflure et rougeur pendant 2 à 3 jours, croûte séreuse fine aux marges
• [ ] Signes anormaux expliqués avec action claire le jour même : écoulement purulent, enflure croissante après le 3e jour, ouverture de la plaie, odeur, gencives pâles

Retrait des sutures :

• [ ] Si sutures externes : contrôle prévu entre le 10e et le 14e jour
• [ ] Si intradermique : contrôle toujours prévu (évaluation de la plaie) mais pas de retrait de suture nécessaire, communiquer clairement

Médicaments :

• [ ] Gestion de la douleur délivrée et instructions données
• [ ] Antibiotiques délivrés (si indiqué) avec insistance sur la complétion du traitement

Pour le protocole de surveillance post-opératoire que les propriétaires suivent après la sortie, voir surveillance post-opératoire à partir de la sortie.

Erreurs courantes détectées par la liste de contrôle

Questions fréquentes

Toutes les chirurgies ont-elles une liste de contrôle formelle pour la fermeture ?

De nombreuses cliniques utilisent des listes de contrôle mentales informelles ; moins nombreuses sont celles qui utilisent des protocoles écrits formels. Les preuves publiées en chirurgie humaine (et de plus en plus en pratique vétérinaire) montrent que les listes de contrôle écrites formelles réduisent les complications chirurgicales, le même principe s’applique à la fermeture. La valeur d’une liste formelle est qu’elle ne dépend pas de la mémoire du chirurgien pour chaque étape sous la charge cognitive d’une liste opératoire chargée.

Les propriétaires peuvent-ils accéder à ce type d’information sur la liste de contrôle ?

Pas dans le détail chirurgical, les dimensions des points sur la linea alba et le nombre de tours de nœud sont destinés aux équipes chirurgicales. Ce que les propriétaires peuvent consulter, c’est la section des instructions de sortie (Phase 5) et comprendre ce que ces instructions visent à prévenir les rend plus susceptibles de les suivre précisément.

Que dois-je faire si je remarque qu’une étape a été oubliée à la maison ?

Si vous découvrez qu’un collier élisabéthain n’a pas été fourni, que la plaie montre des signes précoces de problème, ou que la restriction d’activité n’a pas été respectée, contactez votre vétérinaire le jour même. Une intervention précoce pour tout problème de fermeture produit de meilleurs résultats que d’attendre.

Une liste de contrôle n’est utile que si la discipline de l’utiliser est respectée. Sa valeur ne réside pas dans la liste elle-même mais dans la vérification constante qu’elle fournit, garantissant qu’aucune des étapes déterminantes pour les résultats post-opératoires ne soit laissée au hasard ou à une mémoire fatiguée.

Ressources

• WCVM Université de la Saskatchewan. Lab 6 Partie 4 : Fermeture d’incision.wcvm.usask.ca
• DVM360. Principes de base de la gestion des plaies.dvm360.com
• Veterinary Evidence (2017). Choix du motif de suture pour la fermeture de la linea alba.veterinaryevidence.org
• Metropolitan Veterinary Associates. Chirurgie abdominale : soins post-opératoires et incisionnels.metro-vet.com