Gérer l'espace mort lors de la fermeture chirurgicale

Chaque incision crée un espace vide. Lorsque les tissus sont coupés et disséqués, les couches se séparent et laissent un espace sous la surface qui n'existait pas avant la chirurgie.

Cet espace est appelé espace mort. S'il n'est pas géré, il se remplit de liquide. Ce liquide devient un sérome. Et les séromes peuvent s'infecter, retarder la cicatrisation et nécessiter un traitement supplémentaire.

La gestion de l'espace mort n'est pas une préoccupation secondaire dans la fermeture chirurgicale. C'est l'une des principales raisons d'existence de la fermeture en couches.

Réponse rapide : L'espace mort est toute poche vide laissée sous la peau après une dissection chirurgicale. Il se remplit de sérum provenant des tissus environnants et des vaisseaux sanguins, formant un sérome. Les stratégies de gestion incluent la fermeture en couches (éliminant l'espace mort en suturant chaque plan tissulaire), les points de suture « marchants » (ancrant la peau à la fascia musculaire sous-jacente) et les drains chirurgicaux (permettant au liquide de s'évacuer plutôt que de s'accumuler). La restriction d'activité est l'outil principal du propriétaire pour soutenir la gestion de l'espace mort après la chirurgie.

Points clés

• L'espace mort est tout espace laissé entre les plans tissulaires après dissection chirurgicale ou ablation tissulaire.
• Les séromes se forment de manière prévisible dans un espace mort non géré entre 2 et 7 jours après la chirurgie.
• La fermeture en couches est la stratégie principale pour éliminer l'espace mort lors de la fermeture de la plaie.
• Les points de suture marchants ancrent la peau à la fascia sous-jacente, éliminant l'espace mort dans les plaies larges ou étendues.
• Les drains permettent l'évacuation du liquide lorsque l'espace mort ne peut être complètement éliminé par la seule suture.
• La restriction d'activité est cruciale en post-opératoire car le mouvement empêche l'adhésion des plans tissulaires.

Qu'est-ce que l'espace mort et pourquoi il se forme

L'espace mort est toute cavité potentielle laissée sous la peau après une dissection chirurgicale. Le terme « mort » reflète le fait que cet espace ne contient aucun tissu viable, c'est simplement un vide entre les plans tissulaires.

Comment il se forme :

• Dissection directe : couper à travers les couches tissulaires sépare des plans qui étaient auparavant en contact
• Ablation de masse : l'excision d'une tumeur, d'un kyste ou d'un ganglion lymphatique laisse une cavité à l'emplacement de la masse
• Mobilisation tissulaire étendue : les lambeaux ou le décollement pour la fermeture de la plaie créent une séparation entre la peau et la fascia sous-jacente

Veterinary Surgery Online déclare : « Tout espace potentiel laissé sous la plaie se remplira de liquide tissulaire et formera un sérome qui pourrait s'infecter ou empêcher l'adhésion des couches tissulaires. »

Que se passe-t-il lorsque l'espace mort n'est pas géré

Le liquide remplit l'espace en quelques heures à quelques jours après la chirurgie. Cela crée :

• Sérome : accumulation de liquide clair à couleur paille ; le résultat le plus fréquent
• Hématome : accumulation de sang, plus probable si l'hémostase était incomplète pendant la chirurgie
• Infection : les poches de liquide sont des environnements idéaux pour la croissance bactérienne ; les séromes peuvent s'infecter secondairement
• Déhiscence de la plaie : la pression du liquide et l'adhérence tissulaire altérée peuvent provoquer la séparation des bords de la plaie

Pour la présentation des séromes et leur traitement après formation, voir prévention des séromes par la gestion de l'espace mort.

Stratégie 1 : Fermeture en couches

La gestion la plus efficace de l'espace mort est la fermeture séquentielle de chaque couche tissulaire. Lorsque les plans tissulaires sont suturés en contact, il ne reste aucun espace pour que le liquide s'accumule.

Contribution de chaque couche :

L'étape de fermeture sous-cutanée est spécifiquement dirigée contre l'espace mort. Des recherches publiées (JAVMA, 1987) ont montré que 9 chats sur 12 développaient des séromes lorsque l'espace mort sous-cutané n'était pas suturé.

Pour la technique spécifique sous-cutanée chez le chien, voir fermeture sous-cutanée pour éliminer l'espace mort.

Stratégie 2 : Points de suture marchants

Lorsque l'espace mort est large (après ablation d'une grosse tumeur, reconstruction étendue de plaie ou chirurgie de lambeau), suturer uniquement le tissu sous-cutané peut ne pas mettre la peau en contact complet avec la fascia musculaire sous-jacente.

Les points de suture marchants résolvent ce problème en ancrant la peau ou le tissu sous-cutané directement à la fascia musculaire sous-jacente en plusieurs points le long de la plaie.

Fonctionnement des points de suture marchants :

• Une suture résorbable prend une prise dans le tissu sous-cutané ou le derme
• La même suture prend une prise dans la fascia musculaire sous-jacente
• Lorsqu'elle est nouée, la peau est tirée vers le bas en contact avec la fascia, éliminant l'espace potentiel entre eux
• Plusieurs points de suture marchants placés à 2 à 4 cm d'intervalle répartissent cet ancrage le long de la plaie

Veterinary Surgery Online liste les points de suture marchants comme l'une des trois techniques principales pour réduire l'espace mort : bandage, placement de drain et points de suture marchants.

Pour l'utilisation des points de suture marchants spécifiquement chez les chiens de grande race, voir points de suture marchants pour élimination de l'espace mort.

Stratégie 3 : Drains chirurgicaux

Lorsque l'espace mort ne peut être éliminé par la suture, l'évacuation du liquide est la stratégie alternative. Les drains permettent au liquide de sortir du corps plutôt que de s'accumuler.

Drain de Penrose (passif) :

• Tuyau plat en latex placé dans la poche d'espace mort
• Drainage par gravité, action capillaire et différence de pression
• Sortie par une incision séparée en dessous de la plaie principale
• Doit être couvert par un pansement en permanence
• Typiquement retiré après 2 à 3 jours

Drain Jackson-Pratt (actif) :

• Système de succion fermé qui aspire activement le liquide
• Réduit la contamination bactérienne comparé aux drains de Penrose ouverts
• Plus coûteux ; peut être préféré dans les cas à haut risque d'infection

Veterinary Surgery Online note : « Les drains restent généralement dans une plaie pendant 2 à 3 jours. » Le retrait est basé sur la sortie quotidienne de liquide, généralement retiré lorsque la sortie descend en dessous d'un seuil indiquant que le liquide ne s'accumule plus.

Pour l'intégration des drains dans le processus de fermeture, voir les drains comme outil de gestion de l'espace mort.

Stratégie 4 : Pansement compressif

Dans les zones du corps pouvant être pansementées, un bandage compressif réduit le volume de l'espace mort en comprimant les couches tissulaires ensemble. Ceci est particulièrement utile pour les plaies des membres ou les plaies sur la paroi latérale du corps.

Le bandage :

• Réduit le volume de liquide pouvant s'accumuler
• Protège les sorties de drain contre la contamination
• Permet la surveillance de la sortie du drain par transparence

Pour la gestion de la fermeture autour des drains lorsqu'ils sont présents, voir technique de fermeture autour des drains.

Le rôle du propriétaire après la gestion de l'espace mort

Même avec une excellente gestion chirurgicale de l'espace mort, la conformité du propriétaire est nécessaire pour que les plans tissulaires adhèrent réellement.

L'activité fait glisser les couches tissulaires les unes contre les autres, empêchant leur adhésion. Ce mouvement recrée l'espace mort même après que les sutures ont mis les couches en contact.

Étapes critiques pour le propriétaire :

• Restriction stricte de l'activité pendant toute la période prescrite (généralement au moins 10 à 14 jours)
• Pas de sauts ni de course, même par courtes rafales, pendant la phase initiale de cicatrisation
• Surveillance du gonflement : une bosse molle apparaissant 2 à 5 jours après l'opération est un signe de sérome
• Compresses froides dans les 48 premières heures (si votre vétérinaire le recommande) réduisent l'accumulation de liquide due à l'inflammation chirurgicale
• Soins du drain : garder les sorties de drain propres et couvertes ; signaler toute augmentation soudaine de la sortie à votre vétérinaire

Questions fréquentes

Comment savoir si mon chien a développé un sérome à partir du liquide d'espace mort ?

Les séromes apparaissent généralement 2 à 5 jours après la chirurgie sous forme de gonflement mou et fluctuant (semblable à un ballon d'eau) au niveau ou près de l'incision. Ils sont généralement indolores et n'ont pas d'odeur nauséabonde. La chaleur, la sensibilité ou une odeur suggèrent une infection plutôt qu'un simple sérome. Contactez votre vétérinaire si un gonflement apparaît après la résolution du gonflement post-opératoire initial.

Quand les drains sont-ils retirés ?

Votre vétérinaire détermine le retrait du drain en fonction de la sortie quotidienne de liquide. La plupart des drains sont retirés entre 2 et 5 jours. Ne tentez pas de retirer un drain à la maison. Un retrait précoce alors qu'une quantité significative de liquide est encore produite risque une reformation du sérome. Un retrait tardif augmente le risque d'infection.

Mon chien a eu une grosse tumeur enlevée. L'espace mort est-il une préoccupation plus importante que pour une simple stérilisation ?

Oui, de manière significative. L'excision tumorale laisse une cavité à l'emplacement de la masse. Plus la tumeur est grande, plus l'espace mort laissé est important. Votre vétérinaire discutera des stratégies spécifiques de gestion de l'espace mort (points de suture marchants, placement de drain ou combinaison) en fonction de la localisation et de la taille de la tumeur.

L'espace mort est le terrain silencieux propice au sérome, à l'infection et à la cicatrisation retardée. Chaque stratégie pour le gérer — fermeture en couches, points de suture marchants, drains, bandages compressifs et repos imposé par le propriétaire — vise le même objectif : maintenir les tissus en contact suffisamment longtemps pour qu'ils adhèrent. Lorsque cela se produit, l'espace potentiel disparaît et la cicatrisation normale reprend.

Ressources

• Veterinary Surgery Online. Wound Closure: Continued.vetsurgeryonline.com
• Veterinary Surgery Online. Drains and Hemostatic Agents.vetsurgeryonline.com
• PubMed. Tissue reaction to suture material in the feline linea alba. JAVMA, 1987. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Kingsdale Animal Hospital. What Is A Seroma In Dogs And How To Prevent It.kingsdale.com