Fermeture des couches fasciales en chirurgie vétérinaire

Le fascia est le tissu conjonctif qui enveloppe, sépare et soutient les muscles et les organes. Il ne reçoit pas beaucoup d'attention en tant que type de tissu, mais c'est la couche principale de maintien dans la plupart des fermetures de plaies vétérinaires.

Lorsque la linea alba est suturée après une chirurgie abdominale, ce qui est réellement fermé est le fascia. Lorsqu'une capsule articulaire est réparée après une chirurgie orthopédique, c'est le fascia qui assure le travail structurel. Une mauvaise fermeture fasciale conduit à des complications telles que hernie, déhiscence ou échec d'implant nécessitant une reprise chirurgicale.

Réponse rapide : La fermeture fasciale utilise des sutures monofilament résorbables (PDS ou Vicryl, taille 0 à 3-0 selon la taille du patient) placées en pattern simple continu ou interrompu incorporant des prises de tissu adéquates (4 à 10 mm). Le principe clé est que les sutures doivent engager le fascia lui-même, pas seulement le muscle ou la graisse adjacents. Le fascia est la couche de maintien, il possède la résistance à la traction que le ventre musculaire et le tissu adipeux n'ont pas.

Points clés à retenir

• Le fascia est la principale couche de maintien en tension dans la plupart des fermetures de plaies abdominales et orthopédiques.
• Les sutures doivent engager le fascia lui-même, pas le ventre musculaire ou le tissu adipeux environnant.
• Le PDS est le matériau préféré pour la fermeture fasciale en raison de son profil de rétention de résistance prolongée.
• Le pattern simple continu est la norme pour la plupart des fermetures fasciales chez les petits animaux.
• Le pattern interrompu est utilisé lorsque la contamination ou la mauvaise qualité tissulaire augmente le risque d'échec du continu.
• L'hernie incisionnelle est la complication la plus grave d'une fermeture fasciale inadéquate.

Qu'est-ce que le fascia et pourquoi c'est important

Le fascia est un tissu conjonctif dense et fibreux composé principalement de collagène. Contrairement au muscle, à la graisse ou au tissu conjonctif lâche, le fascia résiste à la tension. Lorsque des sutures y sont placées, elles tiennent.

En chirurgie vétérinaire, les structures fasciales les plus couramment rencontrées nécessitant une fermeture :

Comprendre quelle structure fasciale est fermée aide à expliquer pourquoi la sélection des sutures et la taille des prises sont spécifiques à la procédure.

La règle critique : les sutures doivent engager le fascia

Veterian Key (Chirurgie de la cavité abdominale) est explicite : « Parce que la couche de maintien des incisions abdominales est constituée de fascia plutôt que de muscle, la déhiscence est fréquente si le fascia du muscle droit n'est pas incorporé dans les sutures. »

C'est l'erreur technique la plus courante en fermeture fasciale : placer les sutures dans le ventre musculaire adjacent au fascia plutôt que dans le fascia lui-même. La conséquence est prévisible : les sutures tirent à travers le tissu non porteur et la plaie échoue.

Conseils techniques :

• Incorporer 4 à 10 mm de fascia à chaque prise
• Veiller à ce que l'aiguille traverse réellement le tissu fibreux blanc, pas le muscle adjacent
• Dans la linea alba, la Société Européenne de Hernie recommande un intervalle prise-suture de 5 mm comme optimal pour les petits animaux (appuyé par des recherches publiées sur cadavres félins)

Pour comprendre comment la fermeture fasciale s'intègre dans la fermeture des couches musculaires, voir fermeture des couches musculaires avec le fascia.

Matériaux de suture pour la fermeture fasciale

Pourquoi le PDS est préféré :

La cicatrisation fasciale est lente. La linea alba retrouve une résistance significative sur 4 à 6 semaines. Le PDS maintient sa résistance pendant toute cette période avant de perdre sa capacité à la traction. L'absorption plus rapide du Vicryl peut laisser la fermeture non soutenue avant la cicatrisation complète chez les patients plus grands.

Pour comprendre comment le choix du matériau de suture influence les résultats de la fermeture fasciale, voir choix des sutures pour la fermeture fasciale.

Patterns de suture pour la fermeture fasciale

Simple continu (standard)

Le pattern préféré pour la plupart des fermetures fasciales chez les petits animaux. Des données publiées sur la fermeture de la linea alba canine (Rosin et Crowe, 530 coelioscopies) ont trouvé un taux de complication de seulement 0,19 % avec la technique simple continue.

Propriétés :

• Distribue la tension uniformément sur toute la longueur de la fermeture
• Plus rapide que le pattern interrompu
• Repose sur deux nœuds d'extrémité sécurisés pour l'intégrité

Simple interrompu

Utilisé lorsque le risque d'échec du pattern continu est élevé :

• Plaies contaminées ou infectées
• Mauvaise qualité tissulaire due à un usage chronique de stéroïdes, malnutrition ou maladie
• Cas où la conformité à l'activité post-opératoire est incertaine (certains chirurgiens utilisent une suture 2-0 avec pattern interrompu dans ces cas, selon les recommandations du WCVM)

Patterns matelassiers (détente de tension)

Les sutures matelassières horizontales ou verticales répartissent la tension sur une plus grande surface tissulaire et sont utilisées lorsque la taille standard des prises est insuffisante pour obtenir une apposition sans tension.

Pour une discussion complète des applications de détente de tension, voir détente de tension lors de la fermeture fasciale.

Fermeture fasciale dans des contextes spécifiques

Chirurgie abdominale

La linea alba est la seule structure fasciale nécessitant une fermeture pour une cœliotomie ventrale standard. Les ventres musculaires du muscle droit de l'abdomen ne sont pas fermés, seule la gaîne fibreuse (le fascia) est incorporée.

Taille des prises : 4 à 10 mm de fascia par prise. Prises placées tous les 4 à 8 mm. La suture doit être tendue mais non strangulante.

Chirurgie orthopédique

La fermeture de la capsule articulaire est l'équivalent fonctionnel de la fermeture fasciale pour les procédures orthopédiques. La capsule articulaire est un tissu fibreux dense qui doit être fermé solidement pour restaurer la stabilité articulaire et prévenir les fuites de liquide.

Le PDS ou le Vicryl en patterns interrompus ou continus sont utilisés. La suture doit engager le tissu capsulaire, pas le tissu mou environnant.

Plaies à haute tension

Lorsque les bords fascials sont difficiles à rapprocher sans tension excessive, un pattern loin-proche-proche-loin (détente de tension) ou des sutures pré-placées peuvent être utilisés pour mettre les bords en contact avant la fermeture finale.

Pour savoir comment les fermetures à haute tension sont gérées au niveau fascial, voir techniques de fermeture à haute tension pour le fascia.

Complications d'une fermeture fasciale inadéquate

Hernie incisionnelle : la conséquence la plus grave. Les contenus abdominaux poussent à travers le défaut fascial. Visible comme une tuméfaction molle et réductible au niveau de la ligne d'incision. Nécessite une réparation chirurgicale.

Déhiscence de la plaie : échec fascial en profondeur provoquant la séparation de la plaie, pouvant ouvrir la cavité abdominale à la contamination.

Instabilité articulaire : une fermeture inadéquate de la capsule articulaire permet un mouvement articulaire anormal, un épanchement et une cicatrisation altérée après procédures orthopédiques.

Sérome au niveau fascial : lorsque les bords fascials ne s'apposent pas, un liquide s'accumule dans l'espace potentiel entre eux, même si la fermeture sous-cutanée au-dessus a été réalisée.

Pour comprendre comment la fermeture fasciale s'intègre dans la technique complète en couches, voir couche fasciale dans la fermeture en couches.

Questions fréquentes

Mon chien peut-il développer une hernie même si la fermeture cutanée semble correcte ?

Oui. La peau cicatrise indépendamment de la couche fasciale. Un chien peut avoir une incision cutanée cicatrisée avec une hernie fasciale se formant en dessous. Une nouvelle tuméfaction molle au site d'incision plusieurs semaines après le retrait des sutures cutanées doit être évaluée par votre vétérinaire, car elle peut représenter une hernie incisionnelle précoce.

Que signifie « incorporer le fascia » en termes pratiques pour un chirurgien ?

Le chirurgien peut distinguer le tissu fascial fibreux blanc du ventre musculaire rougeâtre adjacent ou de la graisse jaune. L'aiguille doit passer visiblement à travers le tissu blanc des deux côtés de l'incision. Lorsqu'elle le fait, la suture a la puissance de maintien nécessaire. Lorsqu'elle ne le fait pas, la suture finira par céder sous tension.

La fermeture fasciale est-elle plus importante chez les grands chiens que chez les petits ?

Elle est également importante chez tous les patients, mais les conséquences d'un échec sont proportionnellement plus significatives chez les grands chiens. Le poids corporel d'un grand chien applique plus de tension à la réparation fasciale. Les grandes races sont aussi plus actives pendant la convalescence, ce qui sollicite davantage la fermeture. C'est pourquoi la taille des sutures augmente avec la taille du patient.

La fermeture fasciale est là où l'intégrité de la plaie est réellement construite. La peau peut cicatriser seule avec le temps, mais la couche fasciale ne le fait pas. Lorsque le fascia est correctement engagé avec le bon matériau et une prise tissulaire adéquate, la plaie dispose d'une fondation structurelle qui tient pendant toute la période de cicatrisation. Lorsqu'il ne l'est pas, la fondation est absente et les conséquences apparaissent plusieurs semaines plus tard.

Ressources

• Veterian Key. Surgery of the Abdominal Cavity.veteriankey.com
• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• Veterinary Evidence. Choice of Suture Pattern for Linea Alba Closure.veterinaryevidence.org
• Veterian Key. Suturing Techniques and Common Surgical Procedures.veteriankey.com