Fermeture des drains chirurgicaux chez chiens et chats

Les drains chirurgicaux ne sont pas un signe qu'il y a eu un problème. Ils représentent une décision clinique délibérée, une manière de gérer le liquide que le corps produira inévitablement en réponse à un espace mort, une contamination ou une lésion tissulaire, avant que ce liquide ne devienne un sérome, un abcès ou une infection.

Les décisions de fermeture prises autour du site de pose du drain sont aussi importantes que le drain lui-même. L’endroit où le drain sort, la manière dont il est fixé, et la façon dont la plaie primaire est fermée par rapport au drain influencent tous le bon fonctionnement du drain.

Réponse rapide : Les drains chirurgicaux sortent par une incision séparée d’au moins 1 cm de la fermeture primaire de la plaie, jamais par l’incision primaire elle-même, car cela augmente le risque de déhiscence. Les drains passifs de type Penrose sont fixés avec 1 à 2 points simples interrompus non résorbables au site de sortie. Les drains actifs à aspiration fermée (Jackson-Pratt) sont fixés par un point en bourse au niveau de la sortie et un point en « piège à doigts chinois » pour prévenir la migration. La plaie primaire est fermée normalement en couches au-dessus et autour du drain.

Points clés

• Les drains sortent par une incision séparée, pas par la plaie primaire, ce qui protège la fermeture primaire de la déhiscence.
• Les drains passifs Penrose sont fixés à la sortie avec 1 à 2 points simples interrompus non résorbables.
• Les drains actifs Jackson-Pratt utilisent un point en bourse pour l’étanchéité à la sortie et un point en piège à doigts chinois pour une fixation sécurisée.
• Le site de sortie n’est pas suturé à la suppression, il cicatrise par seconde intention.
• Les drains restent généralement en place de 2 à 7 jours selon le volume et la couleur du liquide drainé.
• Ne jamais fenestrer un drain Penrose, cela réduit la surface pour le drainage capillaire et augmente le risque de déchirure lors du retrait.

Quand poser des drains

Les drains sont posés lorsque le chirurgien ne peut pas éliminer l’espace mort uniquement par suture, ou lorsque l’on prévoit une contamination importante ou une production de liquide significative après la fermeture.

Indications courantes :

• Grand espace mort après excision de masse (ablation de tumeur, dissection extensive des tissus mous)
• Plaies contaminées avec risque élevé d’infection ou de sérome
• Drainage de sérome ou d’abcès après formation de poches liquidiennes établies
• Drainage abdominal après péritonite, péritonite biliaire ou uroabdomen

Pour comprendre comment l’élimination de l’espace mort par suture réduit le besoin de drains, voir gestion de l’espace mort et indications des drains. Pour savoir comment une pose correcte du drain prévient la formation de sérome, voir prévention du sérome par pose de drain.

Drains passifs vs actifs

Drains passifs (Penrose)

Un tube plat en latex qui utilise la gravité et l’action capillaire pour extraire le liquide de la plaie vers l’extérieur. Le liquide s’écoule le long de la surface externe du tube.

Caractéristiques :

• Fonctionne par gravité et action capillaire, doit sortir à la partie la plus dépendante (la plus basse) de la poche de la plaie
• Nécessite une sortie ouverte (non scellée) pour fonctionner
• Simple, peu coûteux, facile à poser
• Risque plus élevé de contamination bactérienne rétrograde que les drains actifs, garder la sortie couverte par un pansement stérile

DVM360 : « Les drains passifs doivent sortir à la partie la plus dépendante de la plaie ou de la poche d’abcès et doivent être couverts en permanence. »

Drains actifs (Jackson-Pratt, aspiration fermée)

Un tube perforé relié à un réservoir de collecte scellé qui maintient une pression négative douce, aspirant activement le liquide de la plaie.

Caractéristiques :

• Fonctionne indépendamment de la gravité, peut être positionné dans des zones où le drainage passif échouerait
• Système fermé, risque de contamination bactérienne plus faible
• Plus coûteux ; nécessite un réservoir fonctionnel
• Mieux adapté aux drains à haut volume ou aux plaies dans des zones à forte mobilité (aisselle, aine)

Clinician's Brief : « Les drains actifs sont fixés par un point en bourse pour créer un joint et un point en piège à doigts pour le maintenir en place. »

Technique de pose du drain : emplacement de la sortie

Le site de sortie du drain ne passe pas par l’incision primaire. Il doit être séparé.

Clinician's Brief (Pose de drain de plaie) : « Faire sortir le drain par une incision séparée située à au moins 1 cm de la ligne de suture primaire. Faire sortir le drain par la ligne d’incision primaire augmente le risque de déhiscence. »

DVM360 (Drains chirurgicaux en gestion des plaies chez les petits animaux) : « Il ne doit pas sortir le long des lignes ou dans le plan de fermeture de la plaie, car cela pourrait fournir un point d’entrée aux bactéries ou entraîner une déhiscence et un drainage supplémentaire le long de la ligne de suture. »

Technique d’incision en piqûre :

1. Avec la plaie primaire complètement fermée, le chirurgien utilise une pince hémostatique pour créer un tunnel sous-cutané de la cavité de la plaie jusqu’au point de sortie prévu
2. Une incision en piqûre au scalpel est réalisée au-dessus de la pointe de la pince au site de sortie
3. Le drain est tiré à travers l’incision en piqûre jusqu’à la surface externe
4. Le drain est fixé avec des points de sortie

L’incision en piqûre est dimensionnée pour correspondre au diamètre du drain, assez serrée pour que le drain ne glisse pas librement mais pas trop pour ne pas gêner le drainage.

Fixation des drains : technique de suture à la sortie

Drain Penrose

DVM360 : « 1 ou 2 points simples interrompus non résorbables sont placés à travers le drain et dans la peau au niveau du trou de sortie. »

Le fil passe à travers le matériau du drain lui-même et à travers la peau, maintenant le drain à la profondeur correcte. Le point doit être placé dans le dernier millimètre du drain d’un côté, le fixant sans gêner le flux de drainage ni compliquer le retrait.

Important : la fixation de l’extrémité proximale (profonde, interne) du drain Penrose à l’intérieur de la plaie se fait avec précaution. DVM360 met en garde : « Fixer l’extrémité proximale du drain Penrose ne doit être envisagé qu’avec prudence, car cela peut créer une tension naturelle pouvant entraîner la rupture du drain profondément dans la plaie. »

Ne pas fenestrer le drain Penrose. Vettimes : « Le drain ne doit pas être fenestré car cela réduit la surface pour le flux capillaire et augmente le risque de déchirure au moment du retrait. »

Drain Jackson-Pratt (aspiration fermée)

Fixation par deux sutures :

1. Point en bourse à la sortie : un point circulaire autour du drain au site de sortie, serré pour créer un joint autour du drain et prévenir les fuites
2. Point en piège à doigts chinois : un motif d’enroulement le long de la partie externe du tube du drain, assurant une fixation robuste qui résiste à la traction du réservoir de collecte

Clinician's Brief note que le point en piège à doigts chinois doit être facilement distinguable des points de suture de la plaie primaire, afin de ne pas être coupé accidentellement lors du retrait des sutures.

Fermeture primaire de la plaie autour du drain

La plaie primaire est fermée normalement en couches : fermeture sous-cutanée, puis peau au-dessus et autour du drain, qui sort vers son site de sortie séparé.

Principe clé : le drain ne traverse aucune des couches de la fermeture primaire. La plaie se ferme complètement autour du drain, qui chemine ensuite sous-cutanément jusqu’à sa sortie séparée.

Pour comprendre comment la pose du drain s’intègre dans la séquence de fermeture en couches, voir pose de drain dans le contexte de la fermeture en couches.

Surveillance du drainage à domicile

VCA Animal Hospitals : « Le liquide doit s’écouler de l’extrémité du drain Penrose, mais la quantité de liquide doit diminuer chaque jour. Il ne doit pas y avoir de saignement frais excessif, de saignement actif ou d’écoulement de plus en plus désagréable, épais ou malodorant. »

Évolution normale du drainage :

• Jours 1 à 2 : sérosanguin (liquide aqueux teinté de sang), volume modéré
• Jours 2 à 4 : volume décroissant, clarification vers un liquide séreux (jaune pâle ou clair)
• Jours 4 à 7 : volume minimal, drainage entièrement séreux prêt pour retrait

Signes nécessitant un contact vétérinaire le jour même :

• Volume augmentant au lieu de diminuer après le jour 2
• Drainage devenant purulent (épais, vert ou jaune) ou malodorant
• Saignement actif frais provenant du drain
• Drain tiré vers l’intérieur (disparaissant sous la peau) ou tiré vers l’extérieur (partiellement extrudé)

Pour le protocole de surveillance post-opératoire incluant l’évaluation du drain, voir surveillance post-opératoire avec drain en place.

Retrait du drain

Moment : VCA : « Les drains doivent être retirés dès que possible, généralement entre 2 et 4 jours. Pour les plaies plus grandes et étendues, les drains peuvent devoir rester plus longtemps. »

La plupart des drains des tissus mous sont retirés entre 2 et 7 jours. Les drains abdominaux après péritonite peuvent rester plus longtemps selon la nature du drainage.

Technique de retrait :

• Penrose : couper le(s) point(s) de sortie, tirer le drain d’un geste rapide et fluide
• Jackson-Pratt : couper le point en piège à doigts chinois, déconnecter le réservoir, glisser le drain hors de la plaie

Vettimes : « Les drains Penrose sont retirés en coupant le point simple interrompu externe unique, puis en tirant rapidement le drain pour libérer le tube de son point d’ancrage interne. »

Après retrait : le trou de sortie n’est pas suturé. Il cicatrise par seconde intention généralement en 3 à 5 jours. Garder la zone propre avec du sérum physiologique jusqu’à cicatrisation complète.

Vérification du retrait complet : compter la longueur du drain retiré par rapport à la longueur insérée. Un fragment de drain retenu est une complication grave nécessitant une récupération chirurgicale.

Questions fréquentes

Mon chien a un drain qui sort par un trou séparé à côté de l’incision. Est-ce normal ?

Oui, c’est la pose prévue. Le drain sort par une incision en piqûre séparée de la fermeture primaire de la plaie. Faire sortir le drain loin de l’incision principale protège la plaie primaire de la déhiscence et de la contamination. L’incision principale et le site de sortie du drain doivent tous deux être surveillés.

Mon chat peut-il retirer le drain à la maison ?

Les chats tentent fréquemment de retirer les drains. Un collier élisabéthain doit être porté en permanence jusqu’au retrait du drain par le vétérinaire. Même avec un collier, certains chats sont assez agiles pour atteindre les plaies ; vérifier l’intégrité du drain deux fois par jour. Si le drain a été déplacé, contacter le vétérinaire le jour même.

Pourquoi le vétérinaire ne suture-t-il pas simplement le trou du drain après son retrait ?

Le trajet de sortie est laissé à cicatriser par seconde intention car le suturer enfermerait tout liquide résiduel ou bactérie pouvant être présents dans le trajet. La cicatrisation ouverte permet un drainage naturel et une épithélialisation. Le site cicatrisé résultant est généralement une petite cicatrice plate.

Les drains chirurgicaux ne fonctionnent que si la fermeture autour d’eux maintient ce que le drain cherche à accomplir : le liquide sort par le drain, pas par une fermeture de plaie compromise. Le site de sortie séparé, les sutures de fixation correctes et la couverture adéquate protègent simultanément la fonction du drain et l’intégrité de la plaie primaire.

Ressources

• Clinician's Brief. Wound Drain Placement: Step-by-Step Veterinary Guide.cliniciansbrief.com
• DVM360. Surgical Drains Are Useful in Small Animal Wound Management.dvm360.com
• Today's Veterinary Practice. Surgical Drains: Placement, Management, and Removal.todaysveterinarypractice.com
• VCA Animal Hospitals. Penrose Drain Discharge Instructions for Dogs.vcahospitals.com