Sutures appositionnelles vs évérgentes en chirurgie vétérinaire

La fermeture d'une plaie ne consiste pas seulement à rapprocher les bords. La manière dont les bords des tissus se rencontrent détermine comment les cellules migrent à travers la plaie, comment la tension est gérée et à quoi ressemble la surface cicatrisée.

Les chirurgiens vétérinaires choisissent entre deux approches principales pour la fermeture de la peau : les motifs appositionnels qui alignent les bords au même niveau, et les motifs éversants qui tournent légèrement les bords vers l'extérieur. Le choix dépend du tissu, de la plaie et du résultat souhaité.

Réponse rapide : Les motifs appositionnels (simple interrompu, simple continu, intradermique) alignent les bords de la peau au même niveau pour une épithélialisation optimale et un résultat esthétique. Les motifs éversants (matelas horizontal, matelas vertical, cruciforme) tournent légèrement les bords vers l'extérieur, répartissant la tension sur une plus grande prise de tissu, et sont utilisés pour les plaies à haute tension ou la peau fragile. Les motifs appositionnels sont la norme pour la plupart des fermetures cutanées en petits animaux. Les motifs éversants sont utilisés lorsque la tension risquerait de faire couper le tissu avec un motif appositionnel.

Points clés

• Les motifs appositionnels alignent les bords de la plaie à plat pour une cicatrisation lisse et un meilleur résultat esthétique.
• Les motifs éversants tournent les bords vers l'extérieur pour répartir la tension sur une plus grande surface de tissu.
• Les sutures simples interrompues sont le motif appositionnel le plus utilisé en chirurgie des petits animaux.
• Les sutures matelas horizontales et verticales sont les principaux motifs éversants utilisés en chirurgie vétérinaire.
• Les sutures cruciformes (en croix) offrent un hybride : répartition de la tension avec un contact des bords de qualité appositionnelle.
• Les motifs inversants sont réservés à la fermeture des organes creux (intestin, vessie) et ne sont pas utilisés pour la peau.

Comprendre les trois catégories de motifs

Veterian Key (Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains) définit la classification :

« Les motifs de suture sont classés en appositionnels, éversants, inversants ou soulageant la tension selon la manière dont ils surmontent la tension qui pourrait perturber une approximation précise. »

Pour la fermeture des plaies cutanées chez les chiens et les chats, trois catégories sont importantes :

Les motifs inversants ne sont pas abordés ici car ils n'ont aucun rôle dans la fermeture cutanée.

Motifs appositionnels : la norme pour la fermeture cutanée

Les motifs appositionnels produisent la cicatrisation la plus lisse car les cellules épidermiques sont déjà alignées. La migration à travers la plaie se fait efficacement lorsque les bords sont au même niveau.

University of Melbourne Virtual Vet Surgery déclare : « La cicatrisation optimale est obtenue avec les motifs appositionnels car les cellules sont déjà alignées et prêtes à se joindre. »

Simple interrompu

Le pilier de la fermeture cutanée en petits animaux. Sutures individuelles placées à 4 à 8 mm d'intervalle, chacune nouée séparément.

Avantages :

• La défaillance d'une suture ne compromet pas les autres
• Facile d'ajuster la tension individuellement à chaque point
• Permet une ouverture partielle pour le drainage en cas d'infection

Inconvénients :

• Plus chronophage que les motifs continus
• Plus de nœuds à placer et à retirer

Pour les méthodes de fermeture cutanée incluant la place du simple interrompu dans la gamme complète, voir les motifs de fermeture dans les options de fermeture cutanée.

Simple continu

Un point courant allant d'une extrémité à l'autre de la plaie. Plus rapide que le simple interrompu mais toute la ligne dépend des nœuds aux extrémités.

Idéal pour : les plaies longues et linéaires chez des patients coopératifs sous restriction d'activité fiable.

Intradermique (sous-cutané)

Techniquement appositionnel : le motif passe horizontalement dans le derme, rapprochant les bords de l'intérieur. Aucun matériel externe n'est exposé.

Pour les détails complets de la technique intradermique, voir la fermeture intradermique comme technique associée.

Motifs éversants : quand la tension exige une plus grande prise de tissu

Les sutures éversantes prennent une prise de tissu plus large et plus profonde que les motifs simples interrompus. Cela répartit la tension sur un volume plus important de derme, réduisant le risque que la suture coupe la peau fine ou friable.

University of Minnesota (notes de chirurgie des grands animaux) déclare : « Dans la peau fine et les plaies sous une légère tension, les techniques éversantes, telles que les sutures matelas horizontales et verticales, peuvent être utilisées. Une légère éversion des bords de la peau est préférable à une inversion pour la cicatrisation. »

Quand les motifs éversants sont indiqués :

• Plaies à haute tension où les sutures simples interrompues risqueraient de tirer à travers
• Peau fragile (chiens et chats gériatriques, patients immunodéprimés, sous stéroïdes à long terme)
• Plaies avec un espace mort sous-cutané important contribuant à la tension de surface
• Chiens de grande race après ablation de masse où la peau est étirée pour couvrir le défaut

Suture matelas horizontale

Le motif éversant le plus courant en chirurgie des petits animaux. L'aiguille entre, traverse la plaie, sort de l'autre côté, puis revient parallèlement pour créer une forme en « U » ancrée par un seul nœud.

Propriétés :

• Répartit la tension sur 2 à 3 cm de tissu (contre 4 à 8 mm pour le simple interrompu)
• Crée une légère éversion des bords de la plaie
• Réduit le risque d'ischémie comparé au matelas vertical dans la plupart des cas

Pour l'utilisation spécifique des sutures matelas dans les plaies à haute tension, voir les sutures matelas comme motifs éversants.

Suture matelas verticale

Placée perpendiculairement à la plaie. Prend une prise loin-proche-proche-loin incorporant le derme profond aux deux passages.

Propriétés :

• Meilleure élimination de l'espace mort que le matelas horizontal
• Plus de risque d'ischémie tissulaire si nouée trop serré
• Utile lorsque la plaie présente à la fois tension et espace mort

Motif cruciforme (en croix) : soulagement de tension appositionnel

Le motif cruciforme se situe entre les catégories appositionnelle et éversante. Il utilise une configuration en 8 : deux prises traversant la plaie, avec le point de croisement à la surface de la peau.

Propriétés clés :

• Répartit la tension sur plus de tissu que le simple interrompu
• Fournit un contact des bords cutanés de qualité appositionnelle lorsqu'il est bien placé
• Plus efficace que le simple interrompu : WCVM note « les cruciformes sont un motif de fermeture plus efficace que les simples interrompus »
• Souvent utilisé pour les plaies non linéaires ou comme sutures de drainage

Pour les applications des sutures cruciformes en fermeture cutanée chez le chien et le chat, voir le motif cruciforme comme option de fermeture.

Choisir le bon motif : cadre décisionnel

Pour savoir comment le type de tissu au-delà de la peau détermine la sélection du motif sur toute la plaie, voir le type de tissu comme guide pour la sélection du motif.

Erreurs courantes dans la sélection du motif

Choisir un mauvais motif pour le niveau de tension d'une plaie est l'une des erreurs de fermeture les plus graves en chirurgie des petits animaux :

• Utiliser le simple interrompu dans une plaie à haute tension : les sutures tirent à travers le bord cutané, provoquant une déhiscence de la plaie
• Nouer trop serré un matelas vertical : la compression excessive coupe l'apport sanguin et cause une nécrose cutanée sous la suture
• Utiliser des motifs éversants dans des plaies à faible tension : inutile et crée une légère irrégularité esthétique

Pour une liste complète des erreurs de fermeture incluant les erreurs liées aux motifs, voir erreurs dans la sélection du motif.

Questions fréquentes

Comment savoir si les sutures de mon chien sont du bon type en les regardant ?

Les sutures externes traversant la plaie perpendiculairement à la ligne d'incision sont généralement des motifs simples interrompus ou cruciformes. Si les sutures courent parallèlement à la plaie avec des boucles de chaque côté, ce sont des sutures matelas. La fermeture intradermique ne montre aucune suture externe. Votre vétérinaire peut vous décrire exactement ce qui a été posé si vous demandez.

Une plaie peut-elle passer d'un motif appositionnel à un motif éversant si la cicatrisation ne se passe pas bien ?

Pas directement. Si des problèmes de tension apparaissent pendant la cicatrisation (bords qui s'écartent), votre vétérinaire peut devoir recoudre en utilisant un motif avec une meilleure répartition de la tension. C'est une des raisons pour lesquelles les contrôles sont importants : les problèmes de tension détectés tôt, au jour 5, sont beaucoup plus faciles à gérer qu'une plaie complètement déhiscente au jour 10.

Certaines races ont-elles plus besoin de motifs éversants que d'autres ?

Oui. Les races à peau fine et lâche (Shar Pei, Chinese Crested, certaines races de terriers) ou les chiens très âgés sous stéroïdes à long terme ont une peau qui se déchire facilement sous tension. Les races de lévriers ont une peau notoirement fine et bénéficient souvent des motifs matelas pour les chirurgies électives. Votre vétérinaire évaluera la qualité de la peau de votre chien avant de choisir un motif de fermeture.

La sélection du motif est une de ces décisions chirurgicales qui semble simple de l'extérieur mais implique un jugement considérable. Le choix entre appositionnel et éversant se résume à une question : ce tissu peut-il supporter une suture simple sans se déchirer ? Si la réponse est oui, les motifs appositionnels offrent la meilleure cicatrisation. Si la réponse est non, les motifs éversants fournissent la répartition de tension nécessaire au tissu.

Ressources

• Veterian Key. Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains for Wound Closure.veteriankey.com
• University of Minnesota. Suturing: Skin Closure (Large Animal Surgery).open.lib.umn.edu
• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• University of Melbourne Virtual Vet Surgery. Wound Closure.lms.vet.unimelb.edu.au