Choisir la technique de fermeture selon le type de tissu

Aucune technique de fermeture unique ne convient à tous les tissus. La peau nécessite une apposition des bords avec une tension minimale. La fascia requiert une résistance mécanique. Les organes creux nécessitent des points inversants étanches qui empêchent la contamination luminale. Le tissu sous-cutané nécessite l’élimination des espaces morts.

Chaque couche tissulaire demande une approche différente et adapter la technique au tissu est l’un des principes fondamentaux de la fermeture des plaies.

Réponse rapide : La technique de fermeture est adaptée au type de tissu selon trois facteurs : la charge mécanique (la tension supportée par le tissu), le délai de cicatrisation (la durée pendant laquelle le tissu a besoin de soutien) et le risque de contamination (si le contenu luminal ou les bactéries peuvent compromettre la fermeture). La fascia utilise des points continus ou interrompus avec un matériau à gros calibre et à longue tenue. Les organes creux utilisent des points inversants (Cushing, Lembert, Connell) pour éviter le contact avec le contenu luminal. Le tissu sous-cutané utilise des points continus ou interrompus résorbables pour éliminer les espaces morts. La peau utilise des méthodes interrompues, continues, intradermiques ou par agrafes selon la tension, l’esthétique et les facteurs liés au patient.

Points clés

• Fascia (linea alba) nécessite des points continus ou interrompus avec PDS ou Biosyn, la couche de fermeture la plus critique mécaniquement.
• Organes creux utilisent des points inversants (Cushing, Lembert) pour éviter que les extrémités des sutures ne touchent le contenu luminal.
• Ventre musculaire n’est généralement pas suturé, la fermeture fasciale assure le soutien structurel.
• Tissu sous-cutané utilise des points continus simples pour éliminer les espaces morts et soutenir la peau.
• Technique de fermeture cutanée choisie selon la tension de la plaie, les besoins esthétiques et la faisabilité du retrait.
• Type d’aiguille adapté au tissu : aiguilles coupantes pour la peau, à pointe effilée pour les viscères et le muscle.

Couche 1 : Fascia et linea alba

Pourquoi cette couche est la plus critique mécaniquement

La linea alba est la jonction aponévrotique où s’insèrent les muscles de la paroi abdominale. C’est la structure porteuse principale lors de la fermeture de la paroi abdominale, pas le muscle lui-même.

Si la fermeture fasciale échoue, les ventres musculaires de chaque côté se rétractent et toute la paroi abdominale s’ouvre. Cela crée au minimum une hernie incisionnelle, au pire une éventration.

Technique

Patron : simple continu ou simple interrompu.

Le continu est plus rapide et aussi solide tant que le matériau de suture est intact. L’interrompu est plus sûr si l’intégrité de la suture est incertaine : la rupture d’un point n’ouvre pas toute la fermeture.

Profondeur et espacement des points : les points doivent engager toute l’épaisseur fasciale. Clinician's Brief (guide de fermeture ovariectomie) : « Prenez des points à 5 à 10 mm du bord de l’incision et espacés de 5 à 10 mm pour assurer une bonne prise tissulaire et une répartition de la tension. »

Matériau : PDS (polydioxanone) ou Biosyn (glycomer 631), deux matériaux monofilaments résorbables qui conservent leur résistance pendant 4 à 6 semaines le temps que la linea alba cicatrise. Taille 0 à 2-0 selon la taille du patient.

Pour la technique complète de fermeture fasciale, voir technique de fermeture de la couche fasciale.

Couche 2 : Ventre musculaire

Dans la plupart des chirurgies des petits animaux, le ventre musculaire lui-même n’est pas suturé séparément. La fascia qui enveloppe le muscle assure la fermeture structurelle ; les fibres musculaires ne retiennent pas bien la suture sous charge et peuvent se déchirer.

Exception : fermeture des muscles épaxiaux profonds lors d’approches dorsales de la colonne vertébrale, où une approximation du ventre musculaire est réalisée pour réduire les espaces morts. Dans ces cas, un point continu simple avec suture résorbable est utilisé, en maintenant une tension minimale.

Pour comprendre comment la fermeture de la couche musculaire s’intègre dans la séquence en couches, voir le muscle comme partie de la fermeture en couches.

Couche 3 : Organes creux (estomac, intestin, vessie, utérus)

Pourquoi utiliser des points inversants

La fermeture des organes creux présente un problème unique : la surface luminale est en contact avec des bactéries (intestin), des contenus acides (estomac) ou de l’urine (vessie). Si la ligne de suture dépasse dans la lumière, ces contenus contaminent la fermeture de l’intérieur. Les points inversants enterrent la ligne de suture sous la couche séromusculaire.

Points inversants courants :

• Cushing : un point continu qui prend des morsures séromusculaires parallèles à la plaie ; les morsures inversent le tissu au serrage de la suture
• Lembert : un point interrompu inversant ; morsures séromusculaires similaires, nouées individuellement
• Connell : un point continu inversant pleine épaisseur utilisé lorsque la pénétration complète de la paroi est nécessaire (ex. certaines fermetures utérines)

Matériau : monofilament résorbable 3-0 à 4-0 sur aiguille à pointe effilée. Vicryl (tressé) doit être évité dans la vessie urinaire car il peut perdre prématurément sa résistance en milieu urinaire alcalin.

Fermeture en deux couches vs une couche : la plupart des fermetures d’entérotomie et de gastrotomie utilisent deux couches : une première couche pleine épaisseur suivie d’une seconde couche séromusculaire inversante pour une protection maximale contre les fuites.

Couche 4 : Tissu sous-cutané

But de cette couche

La fermeture sous-cutanée élimine les espaces morts, ces interstices entre plans tissulaires qui se remplissent de sérum et créent un environnement propice à la formation de séromes et à la prolifération bactérienne.

Patron : continu simple résorbable. Les points sont placés dans la graisse sous-cutanée perpendiculairement à la plaie, chaque boucle rapprochant les plans graisseux.

Matériau : Monocryl (poliglecaprone 25) 2-0 à 3-0, ou Vicryl de taille équivalente. Monocryl est préféré dans les cas contaminés ou à haut risque infectieux car sa surface monofilament lisse résiste à l’adhésion bactérienne.

Pour la technique complète de fermeture sous-cutanée chez le chien, voir technique de fermeture sous-cutanée chez le chien. Pour le chat, voir technique de fermeture sous-cutanée chez le chat.

Couche 5 : Peau

La technique de fermeture cutanée est la plus variable de toutes les couches, influencée par la tension de la plaie, les exigences esthétiques, la taille du patient et la possibilité d’une visite pour retrait.

Pour la comparaison complète des méthodes de fermeture cutanée, voir méthodes de fermeture cutanée comparées selon indication.

Sélection de l’aiguille selon le type de tissu

Le type d’aiguille doit correspondre au tissu. Une aiguille inadaptée crée un traumatisme inutile.

Pour un guide complet de sélection des aiguilles, voir sélection des aiguilles selon le type de tissu.

Questions fréquentes

Pourquoi le vétérinaire a-t-il utilisé une suture différente pour chaque couche de la chirurgie de mon chien ?

Parce que chaque couche a des besoins mécaniques et des délais de cicatrisation différents. La linea alba nécessite un soutien structurel durable. La couche sous-cutanée nécessite l’élimination des espaces morts et un soutien modéré à court terme. La peau nécessite une apposition de surface avec ou sans considération esthétique. Utiliser le même matériau et la même technique partout reviendrait soit à surdimensionner certaines couches, soit à sous-protéger d’autres.

Que se passe-t-il si un mauvais patron est utilisé pour un organe creux ?

Utiliser un patron appositional (non inversant) sur un organe creux, par exemple un point interrompu simple sur une entérotomie, laisse la ligne de suture pleine épaisseur exposée au contenu intestinal côté lumière. Cela augmente le risque de fuite et la contamination bactérienne du matériau de suture lui-même. Les patrons inversants sont spécifiquement conçus pour éviter cela en enterrant la fermeture.

Le type de tissu diffère-t-il entre chats et chiens ?

Les types de tissus sont les mêmes. Les différences résident dans la taille : les chats utilisent des sutures plus fines (généralement une taille inférieure à celle des chiens de poids équivalent), et leur peau fine tolère moins la tension. La fermeture intradermique est particulièrement courante chez les chats car leur peau ne tolère pas les cicatrices laissées par les sutures que les chiens plus grands acceptent.

Le choix de la technique de fermeture n’est pas une préférence, c’est une exigence imposée par chaque couche tissulaire au chirurgien. La fascia exige une résistance structurelle. Les viscères exigent une prévention de la contamination. Le tissu sous-cutané exige la fermeture des espaces morts. La peau exige une apposition de surface sous la tension appropriée. Répondre à chaque exigence avec la technique adaptée est ce qui distingue une cicatrisation fiable de complications imprévisibles.

Ressources

• Clinician's Brief. How to Fine-Tune Suture Choices for Today's Veterinarian.cliniciansbrief.com
• Veterian Key. Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains for Wound Closure.veteriankey.com
• Veterinary Practice News. The Must-Read Guide to Selecting Sutures (Dr. Kendra Freeman, DACVS). veterinarypracticenews.com
• AAHA. Oh, Sew Easy: A Guide to Sutures.aaha.org