L'asepsie pendant la chirurgie TPLO : guide complet

La TPLO est l’une des interventions chirurgicales les plus courantes en médecine vétérinaire des petits animaux. C’est également l’une des interventions avec les taux d’ISS les plus élevés rapportés.

Les taux d’ISS publiés pour la TPLO varient de 0,8 % à 14,3 % dans des études de cohortes contrôlées, certains rapports citant des taux de complications allant jusqu’à 28 % en incluant tous les problèmes post-opératoires. L’intervention est classée comme une chirurgie propre, ce qui signifie que les taux d’ISS devraient théoriquement se situer dans la fourchette basse de 1 à 5 %. Le fait qu’ils dépassent fréquemment cette limite reflète la vulnérabilité spécifique créée par cette intervention.

Ce que cela couvre : Le protocole d’asepsie spécifique à la TPLO, les facteurs de risque d’ISS propres à cette intervention, la gestion de la contamination peropératoire, le rôle du MRSP, et les preuves que des protocoles d’asepsie plus stricts réduisent les taux d’infection liés à la TPLO.Base de preuves : cohorte rétrospective 769-TPLO (PMC10133455) ; étude d’amélioration du protocole TPLO DVM360 (Stine et al., 703 chiens) ; étude antimicrobienne périopératoire vs prolongée (PMC11946642) ; étude de culture bactérienne peropératoire (PMC11069177).Constat clinique clé : Stine et al. (Vet Surg, 2018) ont démontré que la mise en œuvre de modifications du protocole visant à réduire les infections associées aux implants en TPLO a produit un taux d’IAI significativement plus faible durant la période du protocole modifié. Les changements concernaient principalement l’asepsie, et non les antibiotiques.

Points clés à retenir

• Les taux d’ISS en TPLO (0,8 à 14,3 %) dépassent les taux attendus pour une chirurgie propre.
• La colonisation par MRSP est un facteur de risque indépendant d’ISS en TPLO.
• La scie oscillante génère des débris osseux qui contaminent le champ opératoire.
• Des protocoles d’asepsie plus stricts réduisent directement les taux d’infection associée aux implants en TPLO.
• La préparation complète du membre, de l’aine à la patte, est requise pour les interventions TPLO.
• Le double port de gants, la restriction stricte du trafic en salle d’opération et le lavage peropératoire sont standards pour la TPLO.
• Les antibiotiques post-opératoires prolongés ne réduisent pas les taux d’ISS ; la prophylaxie périopératoire suffit.

Pourquoi la TPLO présente des taux d’ISS élevés

La TPLO est une intervention chirurgicale propre chez un chien en bonne santé. Selon la classification des plaies, les taux d’ISS devraient être de 1 à 5 %. Les taux documentés de 7 à 14 % (et plus dans certaines séries) reflètent des facteurs spécifiques à l’intervention :

1. Présence d’implant

La TPLO utilise une plaque tibiale verrouillée et des vis. Comme pour toutes les interventions avec implant, la présence de corps étrangers réduit considérablement la dose infectieuse minimale nécessaire pour établir une infection et fournit un substrat pour la formation de biofilm.

2. Contamination par la scie oscillante

L’ostéotomie circulaire nécessite une scie oscillante fonctionnant à grande vitesse. Cela génère :

• Des contenus osseux et médullaires aérosolisés qui se déposent sur le champ stérile
• Des lésions thermiques localisées sur l’os et les tissus mous réduisant la viabilité tissulaire locale
• Du sang et des débris tissulaires qui s’accumulent dans la plaie et le champ opératoire

L’irrigation à la solution saline pendant l’utilisation de la scie réduit les lésions thermiques et la production de débris. Néanmoins, la quantité de contamination peropératoire en TPLO dépasse celle de la plupart des autres interventions propres.

3. Durée prolongée de l’intervention

La TPLO dure généralement 90 minutes ou plus, incluant l’arthrotomie, l’évaluation méniscale, l’ostéotomie et la pose de plaque. Les interventions plus longues accumulent davantage d’opportunités de contamination et imposent des exigences soutenues sur la gestion du trafic en salle d’opération et du champ stérile.

4. Taux de colonisation par MRSP chez les patients opérés du grasset

Le statut de porteur de MRSP préopératoire a été identifié comme un facteur de risque indépendant significatif d’ISS en TPLO dans plusieurs études de cohortes. Le taux de portage de MRSP chez les chiens subissant une chirurgie du grasset peut être plus élevé que dans la population canine générale en raison d’expositions antérieures aux antibiotiques et de maladies cutanées souvent associées à la maladie du ligament croisé.

5. Couverture tissulaire molle limitée du tibia proximal

Le tibia proximal médial présente une couverture tissulaire molle mince. Cela crée une fermeture de plaie difficile avec une profondeur tissulaire limitée entre l’implant et la surface cutanée, réduisant la distance que les bactéries doivent parcourir pour atteindre l’implant.

Le protocole d’asepsie spécifique à la TPLO

Préparation préopératoire

Évaluation du patient :

Le dépistage préopératoire du MRSP est de plus en plus recommandé pour les candidats à la TPLO, en particulier ceux présentant :

• Antécédents d’infection cutanée, d’otite ou de dermatite
• Traitement antimicrobien dans les trois à six mois précédents
• Antécédent d’ISS à n’importe quel site
• Colonisation connue préalable par MRSP

Tonte :

Raser tout le membre opéré, de la région inguinale jusqu’au tarse distal. La tonte complète du membre permet un habillage circonférentiel complet et un accès pour la préparation cutanée sur toutes les surfaces manipulées lors de la préparation du membre suspendu.

Antisepsie cutanée (méthode du membre suspendu) :

DVM360 documente le protocole TPLO modifié dans un centre de référence de Caroline du Nord qui a réduit les taux d’IAI, incluant : « asepsie du membre suspendu avec alternance de solution de gluconate de chlorhexidine et d’alcool, suivie d’alternance de chlorhexidine et de solution saline stérile ».

Approche standard :

1. Membre suspendu dans un bas stérile ou une boucle
2. Séquence de frottement centrifuge en trois passes minimum : frottement au CHG, alcool, solution CHG
3. Couverture complète de tout le membre tondu
4. Permettre une évaporation complète avant l’habillage

Prophylaxie antimicrobienne :

Céfazoline 22 mg/kg IV administrée 30 à 60 minutes avant l’incision. Répétée toutes les 90 à 120 minutes en peropératoire pour les interventions dépassant cet intervalle.

Les preuves publiées (PMC11946642) confirment que l’administration antimicrobienne périopératoire seule (sans prolongation post-opératoire) maintient des taux d’ISS acceptables en TPLO. Les cures antibiotiques post-opératoires prolongées ne réduisent pas davantage les taux d’ISS et contribuent à la résistance antimicrobienne.

La prophylaxie standard ne couvre pas le MRSP. L’asepsie est la stratégie principale de prévention du MRSP.

Technique peropératoire

Habillage :

Habillage circonférentiel du membre avec bas stérile et champs imperméables. Tout le membre dans le champ stérile doit être habillé de manière à ce que seul le site chirurgical soit exposé.

Double port de gants :

Obligatoire pour toutes les interventions TPLO. Le travail osseux, la manipulation des fils et la manipulation de la plaque créent de multiples opportunités de perforation des gants. Le gant intérieur constitue une seconde barrière généralement maintenue même lorsque le gant extérieur est perforé.

Restriction du trafic en salle d’opération :

Les interventions TPLO doivent appliquer le protocole de restriction du trafic en salle d’opération le plus strict de toutes les interventions de la pratique. La confirmation préopératoire des fournitures élimine la raison la plus fréquente d’ouverture des portes pendant l’intervention. Aucun personnel non essentiel ne doit entrer durant l’intervention.

Irrigation de la scie :

Pendant l’ostéotomie circulaire, irrigation continue ou pulsée avec solution saline stérile :

• Réduit les lésions thermiques au site d’ostéotomie
• Réduit la contamination du champ stérile par les débris osseux aérosolisés
• Élimine le sang et les débris tissulaires de la surface coupée

Manipulation des implants :

• La plaque et les vis restent dans leur emballage stérile jusqu’à juste avant l’utilisation
• Transférés au champ stérile en utilisant une technique stérile
• Ne jamais entrer en contact avec des surfaces non stériles à aucun moment
• Si un composant de l’implant est contaminé, il est remplacé par un nouveau composant stérile

Lavage peropératoire avant la fermeture :

Lavage abondant à la solution saline (minimum 500 mL) après la pose de la plaque et avant la fermeture élimine :

• Les débris osseux issus de l’ostéotomie
• Les caillots sanguins du champ opératoire
• Les bactéries libres accumulées pendant la chirurgie

Pour la TPLO spécifiquement, où le MRSP et les organismes formant du biofilm sont la principale préoccupation d’ISS, un lavage antiseptique avant la fermeture a été utilisé pour traiter la contamination résiduelle que la solution saline seule ne supprime pas. Des options de lavage antiseptique non antibiotiques ciblant les organismes résistants et le biofilm ont été utilisées dans ce contexte.

Pour l’asepsie spécifique aux implants lors de la TPLO, incluant la justification complète de l’asepsie renforcée dans les interventions avec implants et les normes spécifiques de manipulation des implants, ce guide couvre le contexte de l’asepsie des implants.

Les normes techniques peropératoires qui régissent le champ stérile, l’exécution du double port de gants et la manipulation des instruments pendant la TPLO sont couvertes dans le cadre plus large de la technique aseptique. Pour la technique aseptique de base appliquée en TPLO, incluant les règles du champ stérile, le protocole de passage des instruments et le cadre de réponse aux violations de technique applicables à toutes les interventions chirurgicales, ce guide couvre la norme technique peropératoire.

Preuves que l’asepsie renforcée réduit les ISS en TPLO

Le rapport DVM360 de l’étude de Stine et al. (Vet Surg, 2018) dans un centre de référence de Caroline du Nord a comparé 703 chiens et 811 interventions TPLO sur deux périodes de protocole :

• Période de protocole standard (2006 à 2008) : taux d’IAI de référence
• Période de protocole modifié (2011 à 2014) : mise en œuvre d’un protocole d’asepsie plus strict

Les modifications du protocole comprenaient une technique améliorée de préparation cutanée, une gestion plus stricte du trafic en salle d’opération et une standardisation du protocole. Le taux d’IAI durant la période du protocole modifié était significativement inférieur à celui de la période standard.

Ceci est une preuve directe que les changements dans le protocole d’asepsie, et non les modifications antibiotiques, sont à l’origine de l’amélioration des taux d’ISS en TPLO.

Pour la prévention du MRSP par l’asepsie en TPLO, incluant pourquoi le MRSP est le pathogène dominant des ISS en TPLO et comment la prévention basée sur l’asepsie y répond spécifiquement, ce guide couvre la dimension MRSP.

Surveillance post-opératoire des patients TPLO

Calendrier de surveillance :

• Contrôle de la plaie à 48 à 72 heures
• Retrait des points/agrafes à 14 jours
• Contrôle radiographique à 6 à 8 semaines pour évaluation de la cicatrisation de l’ostéotomie
• Évaluation de la mise en charge complète à 10 à 12 semaines

Ce qu’il faut surveiller :

• Incision : rougeur, œdème, écoulement, chaleur
• Signes systémiques : fièvre, léthargie, diminution de l’appétit
• Utilisation du membre : l’absence soudaine de mise en charge est le signe le plus courant d’infection profonde liée à l’implant

Fenêtre d’ISS :

L’ISS en TPLO peut se développer immédiatement après l’intervention (contamination peropératoire) ou plusieurs semaines à mois plus tard (maturation retardée du biofilm ou dissémination hématogène). Tout épisode de non-mise en charge dans les semaines suivant une TPLO résolue doit inciter à une évaluation vétérinaire pour une ISS tardive.

Pour l’asepsie plus large en chirurgie orthopédique chez le chien, incluant le protocole complet d’asepsie périopératoire pour toutes les interventions orthopédiques canines et comment les exigences spécifiques à la TPLO s’intègrent dans la norme orthopédique plus large, ce guide couvre le contexte orthopédique complet.

Questions fréquemment posées

Pourquoi le taux d’ISS en TPLO est-il plus élevé que prévu pour une chirurgie propre ?

Plusieurs facteurs spécifiques à la TPLO augmentent le risque d’ISS au-delà de la base de la classe de plaie propre : présence d’implant réduisant la dose infectieuse minimale ; contamination par la scie oscillante ; durée prolongée de l’intervention ; prévalence de la colonisation par MRSP chez les patients opérés du grasset ; et couverture tissulaire molle mince sur la plaque tibiale proximale. Ces facteurs font de la TPLO l’une des interventions propres à plus haut risque d’ISS en chirurgie vétérinaire.

Le dépistage du MRSP modifie-t-il le plan chirurgical pour la TPLO ?

Les chiens positifs au MRSP peuvent bénéficier de protocoles ciblés de décolonisation avant une TPLO élective, d’une asepsie peropératoire renforcée et d’une surveillance post-opératoire. Pour les cas urgents ou non électifs chez les chiens MRSP positifs, une asepsie peropératoire accrue incluant un lavage antiseptique est particulièrement importante. Consultez les directives vétérinaires dermatologiques actuelles pour les protocoles de décolonisation.

La prophylaxie antibiotique post-opératoire est-elle nécessaire après une TPLO ?

Les preuves actuelles ne soutiennent pas la prophylaxie antibiotique post-opératoire prolongée pour la TPLO chez les chiens sans facteurs de risque spécifiques. PMC11946642 n’a trouvé aucune différence de taux d’ISS entre les groupes recevant uniquement une prophylaxie périopératoire et ceux recevant une prophylaxie péri- plus post-opératoire. La prophylaxie périopératoire correctement chronométrée, combinée à une asepsie stricte, représente la norme fondée sur les preuves.

Pour les normes d’asepsie chirurgicale qui fournissent le cadre complet d’asepsie périopératoire dans lequel s’inscrivent les exigences spécifiques à la TPLO, ce guide couvre la norme complète d’asepsie chirurgicale en cinq domaines.

Les taux d’ISS en TPLO sont plus élevés qu’ils ne devraient l’être pour une chirurgie propre, et les preuves publiées confirment que des protocoles d’asepsie plus stricts les réduisent. L’intervention qui conduit à l’amélioration n’est pas le choix de l’antibiotique. C’est la combinaison d’une préparation cutanée correcte, d’un contrôle strict du trafic en salle d’opération, d’un habillage complet du membre, d’une discipline dans la manipulation des implants et d’un lavage peropératoire qui constitue l’asepsie renforcée en TPLO.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et contexte pour cet article :

• NIH/PMC. Infection du site chirurgical après 769 ostéotomies de nivellement du plateau tibial.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Amélioration des taux d’infection après TPLO.dvm360.com
• NIH/PMC. Comparaison des taux d’ISS en TPLO utilisant une prophylaxie antimicrobienne périopératoire vs prolongée.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Pertinence clinique de la culture bactérienne peropératoire positive en TPLO chez le chien.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Anciennes et nouvelles réflexions sur le contrôle des infections.veterinarypracticenews.com