Asepsie en chirurgie des tissus mous chez le chien

La chirurgie des tissus mous chez le chien englobe une large gamme de procédures, allant de la stérilisation élective à la résection gastro-intestinale en urgence. Le standard d’asepsie diffère considérablement selon cette gamme, et appliquer un standard inapproprié, trop strict là où ce n’est pas nécessaire ou trop laxiste là où il est essentiel, entraîne respectivement inefficacité ou infection.

Ce que cela couvre : Le protocole d’asepsie périopératoire pour la chirurgie des tissus mous chez le chien, incluant la classification des plaies, les facteurs de risque d’ISS spécifiques à la procédure, la préparation du patient, les standards peropératoires et les considérations spécifiques aux voies gastro-intestinale, urinaire et respiratoire.Base de preuves : Étude d’incidence des ISS chez les chiens subissant une chirurgie des tissus mous PMC6802975 ; revue des facteurs de risque d’ISS par ATDove ; préparation et prévention des ISS par The Veterinary Nurse ; cadre de classification des plaies.Contexte des taux d’ISS : Procédures de tissus mous propres (électives, sans ouverture de tractus) : 2 à 5 % dans la littérature vétérinaire. Propre-contaminé (ouverture contrôlée du tractus) : 5 à 10 %. Contaminé et sale : 4 à 18 % selon le degré et la source de contamination.

Points clés

• La classe de la plaie détermine le standard d’asepsie et le risque de base d’ISS pour chaque procédure.
• Une durée de procédure supérieure à 60 minutes est un facteur de risque indépendant documenté d’ISS chez le chien.
• L’ouverture d’un tractus (GI, urinaire, respiratoire) élève la classe de plaie et nécessite une modification du protocole.
• Les facteurs de risque du patient (endocrinopathie, obésité, score ASA) augmentent le risque d’ISS lié à la procédure.
• L’antisepsie cutanée, la stérilisation des instruments et la technique stérile s’appliquent à tous les cas de tissus mous.
• La prophylaxie antibiotique est indiquée pour les procédures propre-contaminées et plus ; pas de routine pour les propres.
• Le lavage avant la fermeture est standard pour les procédures contaminées et sales.

Classification des plaies pour la chirurgie des tissus mous canine

Le système de classification des plaies chirurgicales du CDC fournit le cadre pour adapter le standard d’asepsie au type de procédure :

Pour toutes les classes, le protocole complet d’asepsie chirurgicale standard s’applique. Les classes II et supérieures nécessitent des considérations supplémentaires pour le lavage, potentiellement la prophylaxie antimicrobienne, et les décisions de gestion de la plaie.

Facteurs de risque du patient pour les ISS en chirurgie des tissus mous chez le chien

La classe de la procédure n’est pas le seul déterminant du risque d’ISS. La littérature vétérinaire publiée documente les facteurs de risque suivants au niveau du patient :

Endocrinopathies :

L’hyperadrénocorticisme (maladie de Cushing) est le facteur de risque patient le plus fortement documenté pour les ISS chez le chien. Les chiens atteints de maladie de Cushing présentent des taux d’ISS nettement plus élevés que les chiens sans endocrinopathie subissant la même procédure. L’hypothyroïdie et le diabète sucré augmentent également le risque.

Obésité :

Les chiens obèses ont des couches de tissu sous-cutané plus épaisses, une vascularisation sous-cutanée réduite et potentiellement une compétence immunitaire diminuée. Ces facteurs augmentent le risque d’ISS et compliquent la fermeture de la plaie.

Score ASA :

Une classification ASA plus élevée (indiquant une maladie systémique plus sévère) est un prédicteur indépendant d’ISS dans la littérature vétérinaire, cohérent avec les données chirurgicales humaines.

Durée de la procédure :

Une durée chirurgicale supérieure à 60 minutes est un facteur de risque indépendant documenté d’ISS chez le chien (PMC6802975). Cette relation est maintenue en contrôlant le type de procédure et les facteurs du patient. Une technique efficace qui minimise le temps opératoire est en soi une mesure de prévention des infections.

Infection active à un autre site :

La présence d’une infection concomitante (infection urinaire, infection cutanée, maladie dentaire) augmente le risque d’ISS par risque de bactériémie et possible distraction du système immunitaire.

Préparation préopératoire pour la chirurgie des tissus mous canine

Préparation du patient

Tonte :

Les marges de tonte doivent s’étendre au moins de 5 à 10 cm au-delà de l’incision prévue. Pour les procédures abdominales, tondez du milieu du sternum au pubis avec une extension latérale incluant les deux flancs.

Tondez immédiatement avant la chirurgie. Ne pas utiliser de rasoirs.

Antisepsie cutanée :

Séquence standard de frottement centrifuge en trois passes. La combinaison CHG-alcool est préférée pour la plupart des sites corporels en raison de son activité résiduelle. Le PVI est préféré pour les procédures ophtalmiques, auriculaires et certaines orales.

Pour la chirurgie abdominale chez la chienne : inclure la région vulvaire dans la zone de préparation et appliquer un champ stérile ou une couverture pour minimiser la contamination par la flore vulvaire normale.

Jeûne préopératoire :

Le jeûne préanesthésique standard (minimum 8 à 12 heures pour les aliments solides) réduit le volume du contenu gastro-intestinal et le risque d’aspiration, mais réduit aussi la charge de contamination si le tractus GI est ouvert ou perforé.

Prophylaxie antibiotique

Procédures propres (Classe I) :

La prophylaxie antimicrobienne n’est pas systématiquement indiquée pour la chirurgie élective des tissus mous propre chez les chiens sains. Une technique aseptique standard correctement appliquée produit des taux d’ISS dans la fourchette attendue de 2 à 5 % sans prophylaxie.

Procédures propre-contaminées (Classe II) :

La prophylaxie est indiquée. La sélection est basée sur les pathogènes probables du tractus spécifique ouvert :

• Chirurgie GI : couvrir les bactéries à gram négatif et les anaérobies (ex. ampicilline-sulbactam ou céfoxitine)
• Tractus urinaire : couvrir les uropathogènes à gram négatif (ex. enrofloxacine ou ampicilline)
• Respiratoire : couvrir les pathogènes respiratoires typiques

Contaminé et sale (Classes III et IV) :

Thérapie antimicrobienne thérapeutique, pas prophylactique. Culture et antibiogramme si possible.

Asepsie peropératoire pour la chirurgie des tissus mous canine

Gestion du champ stérile

Les principes standards du champ stérile s’appliquent : instruments stériles, blouse et gants stériles, bon drapage, technique stérile tout au long.

Procédures abdominales :

• Drapage imperméable pour isoler l’incision abdominale des flancs et du thorax
• Éponges de laparotomie humidifiées au sérum physiologique utilisées pour isoler les organes adjacents lors des interventions GI
• Tout instrument ou éponge en contact avec la lumière intestinale doit être considéré comme contaminé et retiré du champ stérile

Exposition des tissus mous :

Lors de la dissection des tissus profonds, les rétracteurs doivent être humidifiés pour réduire le traumatisme tissulaire. Minimiser la manipulation des tissus. Une technique atraumatique réduit le tissu dévitalisé au site de la plaie, diminuant le substrat disponible pour la colonisation bactérienne.

Ouverture du tractus GI

Lorsque le tractus GI est ouvert dans des conditions contrôlées (entérotomie, résection intestinale et anastomose) :

• Isoler le segment opéré avec des pinces intestinales ou un ruban ombilical pour minimiser le déversement du contenu luminal
• Changement de double gants après la fermeture GI et avant la fermeture abdominale
• Lavage abondant avant la fermeture abdominale
• Changement d’instruments : les instruments ayant touché la lumière GI sont retirés du champ stérile

Pour la technique aseptique de base, incluant la maintenance du champ stérile et les standards de manipulation des instruments applicables durant toute la phase peropératoire pour tous types de procédures, ce guide couvre le cadre technique peropératoire.

Le protocole d’antisepsie cutanée canine est une base critique pour tous les cas de tissus mous. Pour la préparation antiseptique cutanée chez le chien, incluant la technique complète de frottement centrifuge, la sélection des agents, les temps de contact requis et les erreurs courantes spécifiques aux patients canins, ce guide couvre le protocole de préparation étape par étape.

Lavage avant la fermeture

Le lavage de la plaie avant la fermeture est standard pour toutes les procédures de classe II et plus et doit être envisagé pour les procédures prolongées de classe I.

Objectif : Éliminer les débris, caillots sanguins et bactéries accumulés durant la procédure.

Volume : Minimum 300 à 500 mL pour les procédures abdominales ; volumes plus importants pour les cas grossièrement contaminés.

Agent : Le sérum physiologique stérile est la référence standard. Pour les cas contaminés ou sales, un lavage antiseptique peut être utilisé avant la fermeture.

Gestion de l’espace mort

Éliminer l’espace mort à la fermeture réduit l’accumulation de sang et de fluides qui favorisent la croissance bactérienne. Techniques :

• Oblitération de l’espace mort sous-cutané par des points de marche lorsque cela est anatomiquement approprié
• Drains à aspiration fermée pour les grands espaces morts qui ne peuvent être éliminés
• Mobilisation de l’omentum pour combler l’espace mort dans les procédures abdominales lorsque indiqué

Considérations aseptiques spécifiques aux voies

Chirurgie du pyomètre

Le pyomètre se présente comme une procédure de classe IV (sale) avec infection utérine préexistante. Considérations supplémentaires :

• Prélèvement intraopératoire de l’exsudat utérin pour culture et antibiogramme
• Minimiser le déversement lors de l’ovariohystérectomie
• Lavage abondant en cas de déversement
• Antibiotiques thérapeutiques, pas prophylactiques
• Considérer les précautions de contrôle des infections actives pour le patient postopératoire

Cystotomie

Procédure de classe II (propre-contaminée). Culture urinaire avant chirurgie si possible pour guider la sélection antimicrobienne. Changement de double gants après la fermeture de la vessie. Lavage avant la fermeture abdominale.

Pour l’asepsie lors de la chirurgie des tissus mous chez le chat à titre de comparaison, incluant les considérations spécifiques félines qui diffèrent du protocole d’asepsie des tissus mous canins, ce guide couvre l’approche spécifique au chat.

Questions fréquemment posées

La classe de plaie change-t-elle si un événement imprévu survient pendant la chirurgie ?

Oui. Une perforation GI inattendue lors d’une procédure élective reclassifie la plaie de classe I à classe III. Cela modifie l’exigence de lavage peropératoire, l’intensité de la surveillance postopératoire et possiblement le plan antimicrobien. Le chirurgien doit reconnaître la reclassification et ajuster le protocole en conséquence.

La méthode de fermeture cutanée est-elle pertinente pour le risque d’ISS en chirurgie des tissus mous ?

Oui. La technique de fermeture sous-cutanée affecte l’espace mort et la tension de la plaie. Une tension excessive à la fermeture cutanée altère la vascularisation du bord de la plaie, réduisant la compétence immunitaire locale. Certaines preuves suggèrent que minimiser le matériel de suture sous-cutané réduit la réaction de la plaie et le risque d’ISS, bien que les données spécifiques en chirurgie des tissus mous vétérinaire soient limitées.

Comment gérer les cas de plaies contaminées en termes de programmation au bloc opératoire ?

Les cas contaminés et sales doivent être programmés en dernier dans la journée chirurgicale lorsque cela est possible, afin de permettre un nettoyage terminal complet du bloc après la procédure. Si cela n’est pas possible, un nettoyage terminal approfondi (pas seulement un nettoyage entre cas) doit suivre une procédure contaminée ou sale avant le cas stérile suivant.

Pour les standards d’asepsie chirurgicale pour toutes les chirurgies canines, incluant le cadre d’asepsie chirurgicale en cinq domaines qui sous-tend les applications spécifiques aux procédures couvertes dans ce guide, ce guide couvre le standard complet.

Appliquer le standard d’asepsie correct à la classe de procédure appropriée nécessite non seulement de connaître le protocole mais aussi de l’exécuter systématiquement sans les erreurs qui compromettent le plus souvent l’asepsie chirurgicale des tissus mous en pratique.

Pour les erreurs courantes en asepsie des tissus mous, incluant les catégories d’erreurs aseptiques les plus fréquentes documentées en pratique chirurgicale des petits animaux et comment les prévenir, ce guide couvre la taxonomie des erreurs applicable tout au long de la chirurgie des tissus mous.

La chirurgie des tissus mous chez le chien couvre un large spectre de risque de contamination, et le protocole d’asepsie doit être adapté à cette gamme. Les mêmes principes fondamentaux s’appliquent à chaque cas : instruments stériles, technique correcte, préparation cutanée appropriée et stratégie antimicrobienne adaptée. Ce qui change, c’est l’intensité, la durée et l’exigence de lavage selon la classe de plaie et le risque patient. Adapter le protocole à la procédure est aussi important que de l’appliquer correctement.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et contexte pour cet article :

• NIH/PMC. Incidence of SSI in dogs undergoing soft tissue surgery: risk factors and economic impact.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• ATDove. Surgical Site Infection.atdove.org
• The Veterinary Nurse. Surgical site infections: preparation, technique and perioperative prevention.theveterinarynurse.com
• WSAVA 2014. Maintaining a Sterile Operating Environment.vin.com