L'asepsie en chirurgie orthopédique canine

La chirurgie orthopédique chez le chien présente des taux d'infections du site opératoire (ISO) plus élevés que la plupart des autres catégories chirurgicales. La combinaison d'une anatomie complexe, de durées d'intervention prolongées, de traumatismes tissulaires liés au travail osseux et de l'utilisation fréquente d'implants crée un environnement chirurgical où l'asepsie doit être appliquée avec un rigueur particulière.

Ce que cela couvre : Le protocole d'asepsie pour la chirurgie orthopédique chez le chien, incluant la préparation préopératoire, les normes peropératoires et la gestion post-opératoire des plaies. Les procédures orthopédiques avec et sans implant sont abordées, avec une attention spécifique aux différences de exigences.Base de preuves : Cohortes rétrospectives d'ISO après TPLO ; données d'incidence des infections du site opératoire en chirurgie orthopédique vétérinaire ; enquête sur la contamination bactérienne peropératoire (Vet Surg, Andrade et al., 2016) ; colonisation par MRSP comme facteur de risque d'ISO.Contexte des taux d'ISO : Les taux d'ISO en chirurgie orthopédique vétérinaire varient d'environ 3 % à 18 %, avec les taux les plus élevés dans les interventions impliquant des implants et des articulations (TPLO : 0,8 à 14,3 % ; arthrodèse : jusqu'à 25 %). Ces taux sont nettement supérieurs à ceux des interventions sur tissus mous propres (1 à 5 %).

Points clés

• Les taux d'ISO en orthopédie sont plus élevés que ceux des ISO en tissus mous pour tous les types d'interventions.
• La colonisation par MRSP est un facteur de risque significatif documenté pour les ISO orthopédiques.
• La durée prolongée de l'intervention augmente le risque d'ISO ; il faut minimiser ce temps par une technique efficace.
• Le travail osseux (scie, perceuse) génère une contamination aérosolisée proche du champ stérile.
• Les interventions avec implant nécessitent une asepsie renforcée ; les interventions sans implant respectent la norme standard.
• Le lavage peropératoire est standard pour toutes les interventions orthopédiques avant la fermeture.

Pourquoi la chirurgie orthopédique présente un risque accru d'ISO

Plusieurs facteurs spécifiques à la procédure augmentent le risque d'ISO en chirurgie orthopédique canine au-delà du risque de base des interventions sur tissus mous propres :

1. Durée prolongée de l'intervention

Les interventions plus longues augmentent le risque d'ISO par exposition cumulative à la contamination, fatigue du personnel entraînant des défaillances techniques, et durée prolongée de l'anesthésie pouvant altérer la fonction immunitaire. Le risque d'ISO augmente à chaque heure supplémentaire de temps chirurgical.

2. Traumatisme osseux et tissulaire

Les scies oscillantes, perceuses et ostéotomes provoquent un traumatisme tissulaire local important. Les tissus dévitalisés sont plus susceptibles à la colonisation bactérienne. Les dommages thermiques liés à la coupe osseuse peuvent réduire davantage la viabilité locale des tissus et la défense de l'hôte.

3. Dissection périostée et des tissus mous

Une dissection tissulaire étendue crée un espace mort. L'accumulation de sang et de liquide tissulaire dans cet espace mort constitue un milieu de culture pour les bactéries. Minimiser l'espace mort par une manipulation et une fermeture tissulaire soigneuses fait partie de la technique aseptique en chirurgie orthopédique.

4. Présence d'implant

Lorsque des implants métalliques sont utilisés, la dose infectieuse minimale nécessaire pour établir une infection diminue considérablement. Les implants fournissent une surface abiotiques pour la formation de biofilm qui contourne la défense immunitaire de l'hôte. C'est pourquoi les interventions avec implant nécessitent un standard d'asepsie plus élevé que les interventions sans implant.

5. Colonisation par MRSP

S. pseudintermedius, y compris les souches MRSP, est un commensal de la peau canine et la cause la plus fréquente d'ISO orthopédique. La colonisation par MRSP du patient est un facteur de risque indépendant documenté d'ISO (OR 9,0 dans une étude de cohorte orthopédique).

Asepsie préopératoire : exigences spécifiques à l'orthopédie

Préparation du patient

Tonte :

Raser immédiatement avant la chirurgie. Les marges de tonte doivent être généreuses : pour les interventions sur les extrémités, raser de la paroi corporelle jusqu'à la partie distale du membre. Pour les interventions sur le grasset (TPLO, réparation du ligament croisé), cela signifie généralement tout le membre de l'aine jusqu'à la patte.

Une étude d'Andrade et al. (Vet Surg, 2016) a examiné la contamination bactérienne peropératoire chez des chiens subissant une chirurgie orthopédique élective, confirmant que la contamination est fréquente et multifactorielle. Des marges de tonte généreuses réduisent la zone de contamination potentielle de surface adjacente à l'incision.

Antisepsie cutanée :

Au minimum, un lavage centrifuge en trois passages avec une combinaison CHG-alcool ou PVI-alcool. Pour les interventions sur les membres, le lavage s'étend à toute la zone tondue.

Suspension du membre :

Après l'antisepsie cutanée, le membre est suspendu pour le drapage stérile afin de permettre un drapage circonférentiel. Le dispositif de suspension ne doit pas contaminer le site préparé. Le pied est généralement couvert d'un bandage cohésif stérile ou d'une serviette avant suspension pour réduire la contamination par les surfaces plantaires.

Considération préopératoire MRSP :

Pour les patients à haut risque (culture MRSP positive antérieure, traitement antimicrobien récent, maladie cutanée chronique, ISO antérieure au même site), un dépistage préopératoire du MRSP permet d'ajuster la planification, la décolonisation lorsque les protocoles existent, et une asepsie peropératoire renforcée.

Préparation de l'équipe chirurgicale

L'antisepsie standard des mains chirurgicales s'applique. Le double port de gants est recommandé pour toutes les interventions orthopédiques avec implant.

Sets d'instruments orthopédiques :

Confirmer que tous les instruments sont stériles avant le début de l'intervention. Les sets d'instruments orthopédiques sont souvent complexes avec de nombreux composants ; chacun doit avoir une confirmation par indicateur chimique et une vérification de l'intégrité du conditionnement avant ouverture sur le champ stérile.

Asepsie peropératoire : exigences spécifiques à l'orthopédie

Gestion du champ stérile

Drapage pour interventions sur les membres :

Le drapage circonférentiel du membre est standard pour la plupart des interventions orthopédiques sur les extrémités. Cela nécessite :

• Suspension du membre dans une boucle stérile ou un bas suspendu à un support IV
• Drapage initial circonférentiel avec un matériau imperméable
• Bas stérile ou bandage cohésif sur la partie distale du membre
• Drapage final isolant le site chirurgical dans le champ stérile

Une fois placés, les champs ne doivent pas être repositionnés. Toute zone drapée contaminée lors du positionnement du patient doit être recouverte d'un nouveau drap stérile.

Gestion des instruments motorisés :

Les scies oscillantes et perceuses génèrent des débris osseux et tissulaires qui contaminent le champ stérile environnant. Stratégies de gestion :

• Utiliser l'irrigation pendant la coupe osseuse pour réduire la génération de chaleur et la dispersion des débris
• Utiliser des champs stériles positionnés pour capturer le matériel contaminé lorsque possible
• Les membres de l'équipe ne tenant pas directement l'instrument motorisé doivent s'écarter pendant la coupe pour réduire l'exposition à la contamination

Insertion d'implant :

Le moment de l'insertion de l'implant dans l'os est le moment de risque maximal de contamination en chirurgie orthopédique. L'implant passe du champ stérile au canal osseux, et toute contamination de la surface de l'implant à ce moment ne peut être corrigée par la suite.

Normes de manipulation des implants :

• Manipulés uniquement avec des instruments stériles, jamais à mains gantées nues sauf en technique stérile
• Ne reposant sur aucune surface en dessous du niveau du champ stérile
• Non touchés par du personnel ou des instruments non stériles à aucun moment

Trafic en salle d'opération :

Contrôle strict du trafic tout au long de l'intervention. Les interventions orthopédiques sont souvent longues (1 à plus de 3 heures). La tentation d'autoriser l'entrée de personnel supplémentaire pendant les interventions prolongées doit être évitée. Chaque entrée augmente la contamination aéroportée de manière cumulative pendant toute la durée de l'intervention.

Pour la technique aseptique appliquée lors des interventions orthopédiques, incluant les règles du champ stérile, la manipulation des instruments et les normes de comportement du personnel qui régissent la phase peropératoire de toutes les interventions chirurgicales, ce guide couvre le cadre technique peropératoire.

Lavage peropératoire

Le lavage de la plaie avant la fermeture est standard pour toutes les interventions orthopédiques, avec ou sans implant.

Lavage au sérum physiologique :

Une irrigation pulsatile abondante ou sous pression à la seringue élimine :

• Les fragments osseux libres (séquestres)
• Les caillots sanguins et débris qui resteraient autrement dans l'espace mort
• Les bactéries libres en suspension accumulées pendant la chirurgie

Volume : typiquement 500 mL à 1 L pour une intervention sur une seule articulation ; plus pour les interventions plus étendues.

Lavage antiseptique :

Pour les interventions à risque plus élevé (pose d'implant, patient MRSP positif, intervention prolongée), le lavage antiseptique avant la fermeture traite la contamination bactérienne résiduelle que le sérum physiologique seul ne peut éliminer. Des options de lavage antiseptique non antibiotiques ciblant les organismes formant un biofilm ont été utilisées en orthopédie vétérinaire pour réduire bactéries, biofilm et organismes résistants avant la suture.

Il s'agit d'une étape de contrôle de contamination non antibiotique conforme aux principes de la gestion responsable des antimicrobiens.

Pour les exigences d'asepsie lors de la pose d'implants, incluant le protocole d'asepsie renforcé et la justification clinique de chaque renforcement dans le contexte du risque d'infection associée aux implants, ce guide couvre l'asepsie spécifique aux implants.

Notes d'asepsie spécifiques aux procédures

TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial)

Le TPLO est l'intervention la plus fréquente et celle présentant le taux d'ISO le plus élevé en chirurgie orthopédique des petits animaux. Principales considérations d'asepsie :

• Préparation de tout le membre de l'aine à la patte
• Durée prolongée nécessitant une gestion stricte du trafic en salle d'opération
• Le travail osseux avec scie oscillante génère une contamination locale importante
• Le risque MRSP est le principal facteur des ISO résistantes au traitement chez les patients TPLO
• La présence d'implant (plaque et vis) augmente la gravité de tout événement de contamination

Pour les protocoles d'asepsie spécifiques au TPLO, incluant l'application spécifique de l'asepsie orthopédique renforcée au TPLO, ce guide couvre en détail l'asepsie TPLO.

Stabilisation des fractures

Les patients traumatisés présentant une fracture à réparer ont souvent une contamination de la plaie liée à la blessure. La classification de la plaie doit être évaluée avant la chirurgie :

• Fracture fermée : généralement classe I (propre) ; asepsie standard applicable
• Fracture ouverte : classe III (contaminée) ou plus ; protocoles renforcés applicables ; traitement antimicrobien (non prophylactique) indiqué

Arthroscopie

Les interventions arthroscopiques présentent des taux d'ISO plus faibles que les interventions orthopédiques ouvertes. Cependant, le liquide de distension doit être stérile, les instruments doivent être stériles (la désinfection de haut niveau n'est pas suffisante pour les instruments pénétrant dans l'espace articulaire), et l'antisepsie cutanée s'applique à tous les sites de port.

Prothèse articulaire

Lorsque réalisée, la prothèse totale de hanche et de coude représente l'intervention orthopédique avec implant à la plus haute conséquence. Le protocole complet d'asepsie des implants, le dépistage MRSP et le lavage antiseptique sont tous indiqués.

Pour les normes d'asepsie appliquées aux cas orthopédiques, incluant le cadre d'asepsie chirurgicale en cinq domaines et son application à l'ensemble des interventions chirurgicales, ce guide couvre la norme d'asepsie chirurgicale plus large.

Gestion post-opératoire des plaies

La surveillance des plaies est plus intensive après chirurgie orthopédique que suite aux interventions de tissus mous de routine, reflétant le taux plus élevé d'ISO et la difficulté accrue de traitement en cas d'infection.

Calendrier de surveillance :

• Contrôle de la plaie à 48 à 72 heures post-opératoires
• Retrait des points/agrafes à 14 jours
• Radiographies de suivi à intervalles définis pour évaluation de la consolidation osseuse

Ce qu'il faut surveiller :

• Incision : rougeur, œdème, écoulement, désunion
• Signes systémiques : fièvre, léthargie, diminution de l'appétit
• Utilisation du membre : aggravation soudaine de la charge peut indiquer une ISO profonde

ISO précoce (dans les 30 jours) : reflète typiquement une contamination peropératoire.ISO tardive (30 jours à 12 mois) : peut refléter la maturation du biofilm, une contamination liée au léchage ou une dissémination hématogène.

Toute suspicion d'ISO chez un patient orthopédique nécessite une évaluation vétérinaire rapide, une culture bactérienne et un test de sensibilité avant la sélection antibiotique.

Pour les ruptures d'asepsie lors des interventions orthopédiques, incluant les catégories spécifiques de ruptures les plus fréquentes et conséquentes en orthopédie, ce guide couvre le cadre d'identification et de réponse aux ruptures.

Questions fréquentes

Toutes les interventions orthopédiques canines nécessitent-elles des implants ?

Non. De nombreuses interventions orthopédiques sont réalisées sans implants permanents : réparation extracapsulaire du ligament croisé, excision de la tête et du col fémoral, arthrotomie pour exploration articulaire ou retrait de fragments. Les interventions sans implant présentent un risque d'ISO plus faible et ne nécessitent pas tous les renforcements spécifiques aux implants. Elles requièrent néanmoins le protocole complet d'asepsie orthopédique standard décrit ci-dessus.

Comment la durée de l'intervention affecte-t-elle le risque d'ISO ?

Les interventions plus longues accumulent davantage d'événements de contamination, augmentent les besoins en trafic en salle d'opération, et peuvent impliquer une fatigue du personnel affectant la conformité technique. Le risque d'ISO augmente de manière mesurable à chaque heure supplémentaire de temps chirurgical. Une technique chirurgicale efficace minimisant la manipulation tissulaire inutile et la durée de l'intervention est en soi une variable de qualité liée à l'asepsie.

La prophylaxie antimicrobienne post-opératoire est-elle requise pour les interventions orthopédiques ?

Les preuves actuelles et les directives de gestion responsable en médecine humaine et vétérinaire recommandent de limiter la prophylaxie à la période périopératoire (dans les 60 minutes précédant l'incision ; arrêt dans les 24 heures). Les traitements antimicrobiens prolongés post-opératoires ne réduisent pas les taux d'ISO et contribuent au développement de résistances. L'objectif est d'optimiser l'asepsie peropératoire et le timing de la prophylaxie, non d'étendre la couverture antibiotique post-opératoire.

La chirurgie orthopédique chez le chien exige une asepsie tenant compte des interventions plus longues, des traumatismes tissulaires plus importants, des risques spécifiques liés aux implants et au biofilm, et de la prévalence du MRSP comme pathogène dominant des ISO. Aucun de ces facteurs n'est traité par les antibiotiques seuls. Tous sont pris en charge par une asepsie rigoureuse appliquée à chaque phase de la période périopératoire.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et contexte pour cet article :

• NIH/PMC. Infection du site opératoire après 769 ostéotomies de nivellement du plateau tibial.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Amélioration des taux d'infection après TPLO.dvm360.com
• Veterinary Practice News. Anciennes et nouvelles réflexions sur le contrôle des infections.veterinarypracticenews.com
• Wiley Online Library. Préparation du chirurgien et du patient pour minimiser les complications du site opératoire en chirurgie CCL.onlinelibrary.wiley.com
• Springer Nature. La prophylaxie antimicrobienne est suffisante pour un taux acceptable d'ISO en chirurgie orthopédique et neurochirurgie propres chez le chien.link.springer.com