Asepsie chirurgicale dentaire chez le chien : meilleures pratiques

La chirurgie dentaire chez le chien est classée comme une procédure propre-contaminée. La cavité buccale abrite naturellement une flore microbienne dense et diversifiée. Chaque instrument pénétrant dans la bouche entre en contact avec cette flore. Chaque instrument dentaire motorisé la diffuse sous forme d’aérosol.

La norme d’asepsie pour la chirurgie dentaire prend en compte cette contamination orale de base, le risque d’aérosol des instruments motorisés, ainsi que les exigences spécifiques de stérilisation des pièces à main dentaires.

Ce que cela couvre : Les principes d’asepsie et le protocole pratique pour la chirurgie dentaire chez le chien, incluant la justification de la classification des plaies, l’antisepsie orale pré-procédurale, la stérilisation des instruments pour pièces à main dentaires et détartreurs, la gestion de la contamination par aérosol, et les exigences de protection barrière.Portée : S’applique à toutes les interventions chirurgicales dentaires chez le chien réalisées sous anesthésie générale, incluant le détartrage, les extractions dentaires, l’ablation de masses orales, la réparation de fractures mandibulaires, et autres interventions chirurgicales intra-orales.Distinction clinique clé : La chirurgie dentaire est propre-contaminée (Classe II), et non propre (Classe I). Cette distinction modifie l’attente d’asepsie de la stérilité au contrôle de la contamination, et modifie l’indication de prophylaxie antimicrobienne de non indiquée (propre) à indiquée (propre-contaminée).

Points clés à retenir

• La chirurgie dentaire est de Classe II (propre-contaminée) ; la flore orale est la source de contamination.
• Un rinçage antiseptique oral pré-procédural réduit la charge bactérienne avant le début de l’instrumentation.
• Les instruments motorisés (détartreurs, pièces à main à turbine à air) génèrent un aérosol qui contamine le champ opératoire et le personnel.
• Les pièces à main dentaires doivent être stérilisées entre chaque patient, et non simplement désinfectées en surface.
• La protection barrière (masque, protection oculaire, visière) est essentielle pour toutes les procédures dentaires.
• L’aspiration à haut volume tout au long des procédures motorisées réduit significativement la dispersion des aérosols.
• La prophylaxie antimicrobienne est indiquée pour la plupart des interventions chirurgicales dentaires.

Classification des plaies pour les procédures dentaires canines

La cavité buccale n’est pas stérile. Elle contient une communauté microbienne complexe et établie. Tout instrument pénétrant dans la cavité buccale entre immédiatement en contact avec cette flore.

C’est pourquoi la chirurgie dentaire est classée comme propre-contaminée (Classe II) plutôt que propre (Classe I) :

• Le trajet (cavité buccale) est pénétré dans des conditions contrôlées
• Aucune contamination inhabituelle au-delà de la flore orale normale n’est attendue
• La chirurgie est réalisée sans déversement incontrôlé de matériel fortement contaminé

Implication pratique :

Une classification de Classe II signifie :

• La prophylaxie antimicrobienne est indiquée (contrairement aux procédures électives propres de Classe I)
• La stérilité complète de la plaie n’est pas réalisable compte tenu de la flore orale de base
• L’objectif est de réduire la charge de contamination, pas de l’éliminer
• La cicatrisation postopératoire se déroule dans le contexte de l’environnement oral

Antisepsie orale pré-procédurale

Avant le début de l’instrumentation motorisée, la réduction de la charge bactérienne orale limite la contamination introduite à chaque passage d’instrument et réduit la teneur bactérienne des aérosols générés pendant la procédure.

Rinçage antiseptique oral

Un rinçage oral pré-procédural avec une solution diluée de chlorhexidine ou de povidone iodée réduit le nombre de bactéries en surface avant l’instrumentation :

Options d’agents :

• Rinçage oral au gluconate de chlorhexidine à 0,05 à 0,12 %
• Rinçage oral à la povidone iodée diluée (0,5 à 1 %)

Technique :

Chez le chien anesthésié, le rinçage oral peut être appliqué à l’aide d’une seringue ou d’une gaze imbibée pour rincer/essuyer les surfaces orales accessibles : dents, marges gingivales, palais et langue. Une aspiration doit être utilisée pour éliminer le rinçage et prévenir l’aspiration.

Cette étape réduit la flore de surface. Elle ne stérilise pas la cavité buccale. Elle diminue la charge bactérienne initiale que l’instrumentation introduira dans l’environnement de la procédure.

Pour l’antisepsie cutanée au niveau de la mandibule ou du maxillaire lorsqu’une incision cutanée est nécessaire, incluant la technique de frottement centrifuge et la sélection des agents applicables lors de la préparation de la peau faciale pour une chirurgie dentaire par voie intra-orale ou cutanée, ce guide couvre le protocole d’antisepsie cutanée.

Contamination par aérosol : le principal défi d’asepsie en chirurgie dentaire

Les instruments dentaires motorisés (détartreurs ultrasoniques, détartreurs soniques, pièces à main à turbine à air) génèrent un aérosol pendant leur fonctionnement. Cet aérosol contient :

• Le jet d’eau utilisé pour refroidir l’instrument
• La salive
• Le sang
• Les bactéries orales provenant de tous les éléments ci-dessus

Des recherches en dentisterie humaine (PMC8935467, étude sur les aérosols) confirment que les pièces à main à turbine à air génèrent une contamination par aérosol étendue. Les détartreurs ultrasoniques produisent également une dispersion importante d’aérosol.

En dentisterie vétérinaire, cet aérosol :

• Contamine la draperie stérile et le champ instrumenté autour du patient
• Se dépose sur les surfaces horizontales de la salle de procédure
• Est inhalé par le personnel sans protection barrière adéquate

Gestion de la contamination par aérosol

Aspiration à haut volume (AHV) :

L’utilisation continue de l’aspiration à haut volume tout au long des procédures dentaires motorisées réduit significativement la dispersion des aérosols. Positionner l’embout de l’AHV près de la zone de travail et maintenir l’aspiration en continu capture la majorité de l’aérosol à la source.

Des données publiées (PMC7863034) ont confirmé que l’aspiration à haute vitesse réduit substantiellement le nombre de particules d’aérosol autour du patient pendant les procédures dentaires motorisées.

Gestion de la salle de procédure :

• Limiter le personnel présent lors de l’utilisation d’instruments motorisés
• Laisser l’aérosol se déposer avant d’entrer dans la salle après une procédure
• Essuyer les surfaces horizontales (y compris la table d’instruments, les poignées de lumière et les équipements adjacents) avec un désinfectant après chaque procédure dentaire

Stérilisation des instruments pour les procédures dentaires

Instruments dentaires standards

Les instruments dentaires (détartreurs, curettes, élévateurs, pinces, pinces d’extraction) sont des instruments critiques : ils entrent en contact avec les tissus, le sang et l’os. Ils nécessitent une stérilisation entre chaque patient, et non une simple désinfection de haut niveau (DHL).

Méthode de stérilisation : autoclave à vapeur (norme pour les instruments dentaires thermorésistants).

Étapes de traitement :

1. Rincer immédiatement après usage pour éviter le séchage du sang et des débris
2. Nettoyage enzymatique (manuel ou ultrasonique)
3. Rincer soigneusement
4. Inspection : toutes les surfaces doivent être visuellement propres
5. Conditionner dans une poche pelable avec indicateur interne
6. Autoclaver avec un cycle validé
7. Stocker dans une armoire fermée jusqu’à utilisation

Pièces à main dentaires : l’exigence de stérilisation la plus souvent négligée

Les pièces à main dentaires (à turbine à air et électriques) doivent être stérilisées entre chaque patient. C’est une exigence non négociable souvent non respectée en pratique dentaire car les pièces à main sont perçues comme « ne pénétrant pas dans le corps ».

Pourquoi les pièces à main doivent être stérilisées :

BasicMedicalKey résume la position de l’ADA : « Les surfaces internes de ces dispositifs peuvent être contaminées par du matériel patient... L’ADA recommande que toutes les pièces à main, contre-angles, embouts soniques et ultrasoniques, et prophy-angles réutilisables soient stérilisés à la chaleur par autoclave entre chaque utilisation. »

En dentisterie vétérinaire : le même principe s’applique. La pièce à main entre en contact avec la surface dentaire, la marge gingivale et l’environnement oral pendant l’utilisation. Elle génère un aérosol à partir de ces surfaces. Entre les patients, les canaux internes peuvent retenir du matériel contaminé que l’autoclavage élimine.

Processus de stérilisation des pièces à main :

1. Rincer la pièce à main (faire fonctionner brièvement pour nettoyer les canaux internes selon les instructions du fabricant)
2. Nettoyer les surfaces externes avec une solution de nettoyage approuvée par le fabricant
3. Lubrifier les mécanismes internes selon les instructions du fabricant
4. Conditionner dans un emballage ou sac de stérilisation approuvé par le fabricant
5. Autoclaver selon les paramètres spécifiés par le fabricant (confirmer que la pièce à main est compatible autoclave : la plupart des pièces à main vétérinaires modernes le sont)
6. Laisser refroidir avant utilisation

La désinfection de surface (essuyage des surfaces externes avec un désinfectant) entre les patients ne remplace pas adéquatement la stérilisation.

Pour le protocole de stérilisation des instruments applicable aux instruments dentaires, incluant la chaîne complète de retraitement depuis le nettoyage post-usage jusqu’à l’emballage, la stérilisation et le stockage, ce guide couvre la norme complète de stérilisation des instruments.

Protection barrière pour les procédures dentaires

Les procédures dentaires nécessitent une protection barrière supérieure à celle requise pour la plupart des autres interventions chirurgicales, spécifiquement en raison de la génération d’aérosol.

Exigences pour toutes les procédures dentaires :

• Masque chirurgical : Minimum ; équivalent N95 préféré pour une utilisation prolongée d’instruments motorisés
• Protection oculaire ou visière : Les aérosols et éclaboussures atteignent le visage pendant les procédures dentaires ; les lunettes de vue standard ne constituent pas une protection adéquate
• Gants : Obligatoires tout au long ; changer au minimum entre chaque patient
• Calot ou cagoule : Réduit l’exposition à la contamination des cheveux et du cuir chevelu
• Blouse ou tablier : Protège les vêtements contre l’aérosol ; une blouse dédiée aux procédures dentaires est raisonnable pour les procédures à forte production d’aérosol

Technique aseptique lors de la chirurgie dentaire canine

Pour les extractions et la chirurgie orale (accès à l’espace parodontal, à l’os alvéolaire ou aux tissus mous), la technique aseptique s’applique à la phase chirurgicale de la procédure :

• Instruments stériles pour la phase chirurgicale (pas pour la phase de détartrage, où la flore orale de base rend la stérilité inatteignable, mais pour les incisions, le décollement de lambeau et la fermeture de la plaie)
• Irrigation stérile pour le travail osseux lorsqu’il est réalisé
• Points de suture posés avec une technique stérile

Pour le cadre complet de la technique aseptique, incluant la manipulation des instruments et les principes du champ stérile applicables lorsque la chirurgie dentaire passe de la phase de détartrage/prophylaxie à une phase chirurgicale nécessitant une incision tissulaire, ce guide couvre le cadre de la technique chirurgicale.

L’asepsie chirurgicale dentaire est une application de la norme plus large d’asepsie chirurgicale. Pour les normes d’asepsie chirurgicale sous-jacentes aux procédures dentaires, incluant le cadre d’asepsie chirurgicale en cinq domaines et comment la stérilisation des instruments, l’antisepsie cutanée, la technique stérile et le contrôle environnemental s’appliquent chacun au contexte chirurgical dentaire, ce guide couvre la norme complète d’asepsie chirurgicale.

Prophylaxie antimicrobienne pour la chirurgie dentaire canine

En tant que procédure de Classe II (propre-contaminée), la chirurgie dentaire chez le chien est une indication standard de prophylaxie antimicrobienne.

Moment : Dans les 60 minutes précédant la première incision (pour les extractions chirurgicales) ; ou dans les 60 minutes suivant le début de la procédure (pour le détartrage avec travail sous-gingival chez les patients présentant des affections cardiovasculaires ou immunosuppressives).

Choix de l’agent : L’amoxicilline-acide clavulanique ou la clindamycine offrent une couverture appropriée de la flore orale incluant les anaérobies et les organismes gram-positifs les plus pertinents pour les infections du site opératoire en chirurgie orale.

Durée : Dose unique préopératoire ou arrêt dans les 24 heures postopératoires selon les recommandations actuelles de stewardship. Les cures prolongées d’antibiotiques postopératoires ne sont pas indiquées pour les extractions dentaires simples.

Pour les normes d’asepsie chirurgicale dentaire chez le chat, incluant comment les principes d’asepsie dentaire canine s’appliquent au contexte félin avec les contraintes de dilution de CHG et les considérations spécifiques aux maladies parodontales félines, ce guide couvre le protocole d’asepsie dentaire spécifique au chat.

Questions fréquemment posées

La salle de procédure dentaire est-elle la même que le bloc opératoire pour les besoins d’asepsie ?

Non. Les procédures dentaires doivent être réalisées dans une salle ou un secteur dentaire dédié, et non dans le bloc opératoire principal. La contamination par aérosol générée par les procédures dentaires contamine les surfaces horizontales, l’appareil d’anesthésie et les équipements adjacents. Utiliser la même salle pour les procédures dentaires et les interventions chirurgicales propres crée un risque de contamination environnementale pour les patients chirurgicaux suivants.

Le ballonnet du tube endotrachéal doit-il être gonflé pendant les procédures dentaires ?

Oui. Le ballonnet gonflé empêche l’aspiration du jet d’eau, du sang et de l’aérosol bactérien de la cavité buccale vers la trachée et les voies respiratoires inférieures pendant les procédures dentaires. Le ballonnet doit être gonflé avant le début de toute instrumentation orale et rester gonflé jusqu’à ce que la cavité buccale soit dégagée et que le patient soit prêt pour l’extubation.

Les radiographies dentaires nécessitent-elles des précautions d’asepsie particulières ?

Oui. Les capteurs et dispositifs de positionnement pour radiographie dentaire entrent en contact avec la muqueuse orale. Les capteurs doivent être protégés par des manchons barrières à usage unique entre les patients. Les dispositifs de positionnement doivent être désinfectés ou stérilisés selon leur compatibilité matérielle. La tête et les commandes de l’appareil de radiographie doivent être recouvertes de barrières ou désinfectées entre les patients.

La chirurgie dentaire chez le chien est un exercice de gestion de la contamination, non d’élimination de la contamination. La flore orale ne peut pas être supprimée ; elle ne peut qu’être réduite. L’aérosol ne peut pas être entièrement évité ; il peut être capturé, contenu et dilué grâce à une aspiration et une ventilation adéquates. La pièce à main et les instruments en contact avec cette flore peuvent et doivent être stérilisés entre les patients. Maîtriser ces trois éléments, l’antisepsie orale pré-procédurale, la gestion de l’aérosol des instruments motorisés, et la stérilisation complète des instruments incluant les pièces à main, est ce qui distingue une asepsie dentaire adéquate d’une asepsie inadéquate.

Ressources

Les sources suivantes ont été utilisées comme références et pour le contexte de cet article :

• BasicMedical Key. Sterilization, Disinfection, and Asepsis in Dentistry.basicmedicalkey.com
• NIH/PMC. Local Exhaust Ventilation to Control Dental Aerosols and Droplets.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Mitigating Saliva Aerosol Contamination in a Dental School Clinic.ncbi.nlm.nih.gov
• ScienceDirect Topics. Asepsis.sciencedirect.com
• Today's Veterinary Practice. Practical Guide to Veterinary Dental Asepsis.todaysveterinarypractice.com