Suturas para aliviar tensión en cirugía veterinaria

Cuando los bordes de la herida no pueden juntarse sin una fuerza de tracción significativa, el problema es la tensión. Las suturas interrumpidas estándar colocadas a través de una herida de alta tensión concentran esa fuerza en cada punto de entrada de la sutura, creando isquemia en la interfaz tejido-sutura y aumentando drásticamente el riesgo de que las suturas corten el tejido y la herida se abra.

Las suturas que alivian la tensión funcionan de manera diferente. Distribuyen esa fuerza a lo largo de un área más amplia o reclutan más tejido para compartir la carga, de modo que ningún punto individual soporte suficiente fuerza para fallar.

Respuesta rápida: Las suturas que alivian la tensión son patrones diseñados específicamente para distribuir la tensión de la herida a través de más tejido y una superficie más amplia que las suturas interrumpidas estándar. Los principales tipos usados en cirugía veterinaria son: colchón horizontal (amplia distribución de tensión, paralelo a la herida), colchón vertical (mordida profunda más superficial para eversión del borde), cerca-lejos-lejos-cerca (apositiva y que alivia la tensión, permanece hasta la cicatrización), y suturas caminantes (avanzan la piel subcutáneamente antes del cierre superficial). Cada una aborda la tensión en un nivel estructural diferente.

Puntos clave

• Suturas colchón horizontales distribuyen la tensión a 8 a 10 mm desde el borde de la herida, reduciendo el riesgo de corte.
• Suturas colchón verticales proporcionan agarre profundo del tejido más eversión del borde, ideales en zonas de alta tensión.
• Cerca-lejos-lejos-cerca (NFFN) es tanto cosmético como que alivia la tensión, permaneciendo hasta la cicatrización completa.
• Suturas colchón temporales pueden colocarse primero y luego retirarse después de 3 a 4 días una vez aseguradas las suturas apositivas.
• Suturas con stent usan tubos o almohadillas bajo el nudo para evitar que suturas grandes corten la piel frágil.
• Suturas caminantes abordan la tensión a nivel subcutáneo antes de comenzar el cierre de la piel.

Por qué la tensión en la herida causa problemas

La tensión en el borde de la herida reduce el suministro sanguíneo al tejido entre la sutura y el margen de la herida. Sin perfusión adecuada, ese tejido no puede sanar, montar una respuesta inmune ni resistir bacterias.

Las consecuencias de la tensión no corregida en la herida:

• Las suturas cortan la piel (cuando la tensión excede la tolerancia del tejido en el punto de entrada de la sutura)
• Dehiscencia de la herida (cuando las suturas fallan o el tejido cede)
• Necrosis del tejido en los márgenes de la herida
• Cicatrización retardada
• Infección en tejido mal perfundido

VCA (Cuidado de Incisiones Quirúrgicas en Perros): "Si el procedimiento quirúrgico involucró pérdida de tejido, la incisión puede estar bajo mucha tensión. La tensión excesiva a lo largo de una línea de incisión puede causar que la herida se abra y retrase la cicatrización. Para minimizar la tensión en la línea de incisión, su veterinario puede usar un patrón especial de sutura que alivie la tensión, o un tipo de sutura cutánea llamada sutura con stent."

Para entender cómo la tensión contribuye directamente al fallo en el cierre de heridas de alta tensión, vea cierre de heridas de alta tensión usando suturas que alivian la tensión.

Suturas colchón horizontales

El patrón de colchón horizontal se coloca paralelo al borde de la herida. Cada puntada entra en la piel, cruza la herida, vuelve a entrar en el lado opuesto, regresa paralelo a la herida y sale de la piel. El resultado es un lazo en forma de U que yace plano sobre la superficie de la herida.

Veterian Key: "Este tipo de sutura puede usarse en áreas de tensión ya que la presión ejercida por las suturas horizontales se distribuye uniformemente sobre un área amplia, lo que reduce la probabilidad de desgarrar los bordes del tejido. La acción es: sostener la aguja con portaagujas, insertar la aguja aproximadamente a 8 a 10 mm del borde de la incisión en el lado lejano."

Propiedades:

• Distribuye la tensión a 8 a 10 mm desde el borde de la herida en cada lado
• Puede usarse como puntada de retención temporal para aproximar los bordes de la herida mientras se colocan suturas interrumpidas o intradérmicas
• Puede permanecer en su lugar varios días después del cierre primario si la tensión persiste
• Riesgo de marcas de sutura si se deja más de 7 días

Universidad de Minnesota (Cirugía de Grandes Animales): "Si la tensión es mayor de lo que puede manejar una sutura NFFN, pueden colocarse temporalmente suturas colchón verticales y horizontales para aliviar la tensión. Después de 3 a 4 días, las suturas colchón pueden retirarse, dejando solo el patrón apositivo."

Para ver cómo se usan las suturas colchón como patrón principal de tensión en cirugía de pequeños animales, vea suturas colchón en cirugía de pequeños animales.

Suturas colchón verticales

El patrón de colchón vertical toma una mordida profunda lejos del borde de la herida (el componente "lejos"), cruza al lado opuesto, regresa con una mordida más superficial cerca del borde de la herida (el componente "cerca"). El lazo es vertical cruzando la herida a dos profundidades.

Propiedades:

• Proporciona fuerte agarre del tejido profundo a la piel, resiste la tensión a nivel fascial
• Eversa los bordes de la herida (los gira hacia afuera), contrarresta la tendencia de las heridas de alta tensión a invertirse
• Reduce el espacio muerto justo debajo del borde de la piel al atraer tejido profundo hacia el cierre
• Más probable que cause marcas de sutura que el colchón horizontal si se deja más de 10 días

Ideal para:

• Heridas de alta tensión donde se necesita agarre profundo del tejido
• Áreas donde la inversión de la herida es un problema (p. ej., sobre articulaciones, áreas con músculo grueso superpuesto)
• Piel sobre sitios quirúrgicos ortopédicos

Suturas cerca-lejos-lejos-cerca (NFFN)

El patrón NFFN es una sutura que alivia la tensión y también es apositiva, lo que significa que mantiene los bordes de la herida juntos mientras distribuye la tensión, en lugar de solo proporcionar soporte mecánico desde el exterior.

Universidad de Minnesota (Cirugía de Grandes Animales, capítulo Sutura de Piel): "Un patrón tipo cerca-lejos-lejos-cerca es cosmético además de aliviar la tensión. Como es un patrón apositivo y permanecerá hasta que el tejido esté cicatrizado, no debe ser mayor que 2-0 o 0 en pacientes no bovinos."

Secuencia del patrón:

1. Entrada cerca, cerca del borde de la herida en un lado
2. Salida lejos, sale de la piel lejos del borde de la herida en el lado opuesto
3. Re-entrada lejos, vuelve a entrar lejos de la herida en el mismo lado por donde salió
4. Salida cerca, sale cerca del borde de la herida en el lado original

Las mordidas alternadas cerca-lejos distribuyen la tensión mientras que el patrón en sí mantiene la aposición de los bordes de la herida. Esto lo hace más aceptable cosméticamente que un colchón horizontal y apropiado para heridas donde la sutura será el cierre primario en lugar de un complemento temporal.

Para la comparación clínica de los enfoques NFFN y sutura caminante respecto a la tensión, vea patrón NFFN en contexto de heridas de alta tensión.

Suturas con stent

Las suturas con stent no son un patrón, sino una modificación aplicada a cualquier sutura externa en situaciones de alta tensión. Un trozo de tubo de goma, esponja quirúrgica o botón se coloca bajo el nudo de una sutura colchón o interrumpida.

Por qué se usan los stents:

• En pacientes con piel delgada o frágil, una sutura de calibre grande sola puede cortar la piel en el nudo
• El stent distribuye el área de contacto del nudo sobre una superficie cutánea más amplia
• Permite usar material de sutura más fuerte (tamaño 0 a 1) sin riesgo de corte

VCA: "Su veterinario puede usar... un tipo de sutura cutánea llamada sutura con stent, que implica la adición de algún tubo o botón a la capa cutánea."

Universidad de Minnesota (Cirugía de Grandes Animales): "Se puede usar sutura más grande (1-2) para las suturas colchón. Los stents (tubos o almohadillas) se usan a menudo para evitar que la sutura más grande corte la piel."

Suturas caminantes: el enfoque subcutáneo

Mientras que los patrones anteriores abordan la tensión en la superficie de la piel, las suturas caminantes la abordan antes de que comience el cierre de la piel, avanzando la dermis hacia el defecto a nivel subcutáneo.

Para detalles completos sobre la técnica de sutura caminante, vea suturas caminantes para defectos grandes en perros de razas grandes.

Elección entre opciones para aliviar la tensión

Material de sutura para patrones que alivian la tensión

Universidad de Minnesota: En grandes animales, las suturas colchón usan "suturas más grandes (1 a 2)" mientras que el patrón apositivo usa "2-0 o 0."

Para perros: las suturas colchón horizontales y verticales típicamente usan el mismo material que otras suturas cutáneas pero en un tamaño un paso mayor que el cierre primario, así que si la herida normalmente se cerraría con 3-0, las suturas para tensión podrían usar 2-0. Se prefiere monofilamento no absorbible (nylon, Prolene) para minimizar la adhesión bacteriana. Se usa PDS cuando se necesita material absorbible en una posición que alivie la tensión.

Para cómo el tipo de tejido y factores del paciente como la obesidad afectan la selección de la técnica de cierre, vea tipo de tejido y selección de técnica de cierre. En pacientes obesos donde la fragilidad del tejido aumenta el riesgo de corte, las suturas con stent son especialmente relevantes; vea manejo de la tensión en perros obesos.

Preguntas frecuentes

Mi perro tuvo suturas colchón grandes colocadas alrededor de un cierre estándar más pequeño. ¿Por qué dos tipos?

Su veterinario usó las suturas colchón como alivio de tensión para proteger el cierre apositivo primario. Las suturas colchón soportan la mayor parte de la tensión de la herida, reduciendo la carga sobre las suturas interrumpidas o intradérmicas más finas que producen el contacto real del borde cutáneo. En algunos casos, las suturas colchón se retiran después de 3 a 4 días, dejando solo el cierre apositivo; en otros, permanecen durante todo el período de cicatrización.

¿Se retiran las suturas que alivian la tensión al mismo tiempo que las suturas regulares?

Generalmente alrededor del mismo tiempo (10 a 14 días), pero es común la retirada escalonada para suturas caminantes y algunos patrones colchón. En casos con tensión significativa, el veterinario puede dejar algunas suturas que alivian la tensión más allá de 14 días si la herida aún no está estable. Pregunte específicamente a su veterinario sobre el plan de retirada para cada tipo de sutura colocada.

¿Las suturas que alivian la tensión duelen más que las suturas regulares?

No típicamente, aunque las suturas colchón implican mordidas de tejido más profundas que pueden causar más dolor postoperatorio que las suturas cutáneas finas interrumpidas. El manejo del dolor después de la cirugía cubre esto. La sensibilidad suele ser máxima durante 24 a 48 horas, luego disminuye a medida que la herida se estabiliza.

El propósito de cada técnica que alivia la tensión es el mismo: asegurar que ningún punto individual en el cierre soporte suficiente fuerza para fallar. Ya sea distribuyendo la fuerza sobre la superficie con un colchón horizontal, anclándola profundamente con un colchón vertical, distribuyéndola a lo largo de la línea apositiva con NFFN, o avanzando la piel antes del cierre superficial con suturas caminantes, el objetivo final es uniforme: un cierre que se mantenga mientras el tejido sana.

Recursos

• Veterian Key. Técnicas de sutura y procedimientos quirúrgicos comunes.veteriankey.com
• Universidad de Minnesota. Sutura de piel (Notas suplementarias de cirugía de grandes animales).open.lib.umn.edu
• VCA Animal Hospitals. Cuidado de incisiones quirúrgicas en perros.vcahospitals.com
• WSAVA 2007 (VIN). Cirugía reconstructiva.vin.com