Come scegliere la tecnica di chiusura in base al tipo di tessuto

Nessuna tecnica di chiusura singola funziona per ogni tessuto. La pelle necessita di apposizione dei margini con tensione minima. La fascia necessita di resistenza meccanica. Gli organi cavi richiedono schemi invertenti ermetici che prevengano la contaminazione luminale. Il tessuto sottocutaneo necessita dell’eliminazione dello spazio morto.

Ogni strato tissutale richiede un approccio diverso e abbinare la tecnica al tessuto è uno dei principi fondamentali nella chiusura delle ferite.

Risposta rapida: La tecnica di chiusura è abbinata al tipo di tessuto basandosi su tre fattori: carico meccanico (quanta tensione sopporta il tessuto), tempi di guarigione (quanto a lungo il tessuto necessita supporto) e rischio di contaminazione (se i contenuti luminali o batteri possono compromettere la chiusura). La fascia utilizza schemi continui o interrotti con materiale a calibro grande e a lunga durata. Gli organi cavi utilizzano schemi invertenti (Cushing, Lembert, Connell) per prevenire il contatto con il lume. Il tessuto sottocutaneo utilizza schemi assorbibili continui o interrotti per eliminare lo spazio morto. La pelle utilizza metodi interrotti, continui, intradermici o con punti metallici in base alla tensione, all’estetica e ai fattori del paziente.

Punti chiave

• Fascia (linea alba) richiede schemi continui o interrotti con PDS o Biosyn come strato di chiusura meccanicamente più critico.
• Organi cavi utilizzano schemi invertenti (Cushing, Lembert) per evitare che le estremità dei punti entrino in contatto con i contenuti luminali.
• Muscolo generalmente non viene suturato; la chiusura fasciale fornisce il supporto strutturale.
• Tessuto sottocutaneo utilizza schemi continui semplici per eliminare lo spazio morto e supportare la pelle.
• Tecnica di chiusura della pelle scelta in base alla tensione della ferita, alle esigenze estetiche e alla fattibilità della rimozione.
• Tipo di ago abbinato al tessuto: aghi da taglio per la pelle, aghi a punta conica per viscere e muscolo.

Strato 1: Fascia e linea alba

Perché questo strato è il più critico meccanicamente

La linea alba è la giunzione aponeurotica dove si inseriscono i muscoli della parete addominale. È la struttura portante primaria nella chiusura della parete addominale, non il muscolo stesso.

Se la chiusura fasciale fallisce, i ventri muscolari ai lati si retraggono e l’intera parete addominale si apre. Questo crea almeno un’ernia incisionale e nel peggiore dei casi un’eversione degli organi.

Tecnica

Schema: continuo semplice o interrotto semplice.

Il continuo è più veloce ed ugualmente resistente se il materiale di sutura è integro. L’interrotto è più sicuro se l’integrità della sutura è incerta: la rottura di un punto non apre l’intera chiusura.

Profondità e distanza dei punti: i punti devono coinvolgere l’intero spessore fasciale. Clinician's Brief (guida alla chiusura della sterilizzazione): "Prendere punti a 5-10 mm dal margine dell’incisione e distanziati di 5-10 mm per garantire un’adeguata presa del tessuto e distribuzione della tensione."

Materiale: PDS (polidiossanone) o Biosyn (glycomer 631), entrambi materiali monofilamento assorbibili che mantengono la resistenza per 4-6 settimane durante la guarigione della linea alba. Taglia da 0 a 2-0 a seconda della dimensione del paziente.

Per la tecnica completa di chiusura fasciale, vedere tecnica di chiusura dello strato fasciale.

Strato 2: Muscolo

Nella maggior parte degli interventi su piccoli animali, il ventre muscolare non viene suturato separatamente. La fascia che avvolge il muscolo fornisce la chiusura strutturale; le fibre muscolari non trattengono bene i punti sotto carico e possono lacerarsi.

Eccezione: chiusura del muscolo epaxiale profondo negli approcci spinali dorsali, dove si approssima il ventre muscolare per ridurre lo spazio morto. In questi casi si usa uno schema continuo semplice con sutura assorbibile, mantenendo la tensione minima.

Per come la chiusura dello strato muscolare si inserisce nella sequenza stratificata, vedere muscolo come parte della chiusura stratificata.

Strato 3: Organi cavi (stomaco, intestino, vescica, utero)

Perché si usano schemi invertenti

Le chiusure degli organi cavi affrontano un problema unico: la superficie luminale è a contatto con batteri (intestino), contenuti acidi (stomaco) o urina (vescica). Se la linea di sutura sporge nel lume, questi contenuti contaminano la chiusura dall’interno. Gli schemi invertenti seppelliscono la linea di sutura sotto lo strato seromuscolare.

Schemi invertenti comuni:

• Cushing: schema continuo che prende punti seromuscolari paralleli alla ferita; i punti invertono il tessuto mentre la sutura viene stretta
• Lembert: schema invertente interrotto; punti seromuscolari simili, legati singolarmente
• Connell: schema continuo invertente a tutto spessore usato quando è necessaria la penetrazione completa della parete (es. alcune chiusure uterine)

Materiale: monofilamento assorbibile 3-0 a 4-0 su ago a punta conica. Vicryl (intrecciato) dovrebbe essere evitato nella vescica urinaria perché può perdere resistenza a trazione prematuramente in ambiente alcalino.

Chiusura a due strati vs. uno strato: la maggior parte delle chiusure di enterotomia e gastrotomia utilizza due strati: uno a tutto spessore come primo strato seguito da uno invertente seromuscolare come secondo strato per massima protezione da perdite.

Strato 4: Tessuto sottocutaneo

Scopo di questo strato

La chiusura sottocutanea elimina lo spazio morto, cioè gli spazi tra i piani tissutali che si riempiono di siero e creano l’ambiente ideale per la formazione di sieromi e la crescita batterica.

Schema: continuo semplice assorbibile. I punti sono posizionati nel grasso sottocutaneo perpendicolarmente alla ferita, con ogni passaggio che avvicina i piani adiposi.

Materiale: Monocryl (poliglecaprone 25) 2-0 a 3-0, o Vicryl di dimensione equivalente. Monocryl è preferito nei casi contaminati o ad alto rischio di infezione perché la sua superficie monofilamento liscia resiste all’adesione batterica.

Per la tecnica completa di chiusura sottocutanea nei cani, vedere tecnica di chiusura sottocutanea nei cani. Per i gatti, vedere tecnica di chiusura sottocutanea nei gatti.

Strato 5: Pelle

La tecnica di chiusura della pelle è la più variabile di tutti gli strati, influenzata dalla tensione della ferita, dalle esigenze estetiche, dalla dimensione del paziente e dalla fattibilità di una visita per la rimozione.

Per il confronto completo dei metodi di chiusura della pelle, vedere metodi di chiusura della pelle comparati per indicazione.

Selezione dell’ago per tipo di tessuto

Il tipo di ago deve corrispondere al tessuto. L’ago sbagliato crea traumi inutili.

Per la guida completa alla selezione dell’ago, vedere selezione dell’ago in relazione al tipo di tessuto.

Domande frequenti

Perché il veterinario ha usato una sutura diversa per ogni strato dell’intervento del mio cane?

Perché ogni strato ha esigenze meccaniche e tempi di guarigione diversi. La linea alba necessita di supporto strutturale duraturo. Lo strato sottocutaneo necessita di eliminazione dello spazio morto e supporto moderato a breve termine. La pelle necessita di apposizione superficiale con o senza considerazioni estetiche. Usare lo stesso materiale e tecnica ovunque significherebbe sovraingegnerizzare alcuni strati o sottoprotendere altri.

Cosa succede se si usa lo schema sbagliato per un organo cavo?

Usare uno schema apposizionale (non invertente) su un organo cavo, ad esempio interrotta semplice su un enterotomia, lascia la linea di sutura a tutto spessore esposta ai contenuti intestinali sul lato luminale. Questo aumenta il rischio di perdite e la contaminazione batterica del materiale di sutura stesso. Gli schemi invertenti sono progettati specificamente per prevenire ciò seppellendo la chiusura.

Il tipo di tessuto cambia tra gatti e cani?

I tipi di tessuto sono gli stessi. Le differenze sono nelle dimensioni: i gatti usano suture più fini (tipicamente una taglia più piccola rispetto ai cani di peso equivalente) e la loro pelle sottile tollera meno tensione. La chiusura intradermica è particolarmente comune nei gatti perché la loro pelle non tollera le cicatrici da punti che i cani più grandi accettano.

La scelta della tecnica di chiusura non è una preferenza ma un requisito imposto da ogni strato tissutale al chirurgo. La fascia richiede forza strutturale. Le viscere richiedono prevenzione della contaminazione. Il tessuto sottocutaneo richiede chiusura dello spazio morto. La pelle richiede apposizione superficiale sotto la tensione appropriata. Soddisfare ogni esigenza con la tecnica adeguata è ciò che distingue una guarigione affidabile da complicazioni imprevedibili.

Risorse

• Clinician's Brief. Come perfezionare la scelta delle suture per il veterinario di oggi.cliniciansbrief.com
• Veterian Key. Selezione di materiali per sutura, schemi di sutura e drenaggi per la chiusura delle ferite.veteriankey.com
• Veterinary Practice News. La guida indispensabile alla selezione delle suture (Dr. Kendra Freeman, DACVS). veterinarypracticenews.com
• AAHA. Oh, Sew Easy: Una guida alle suture.aaha.org