Protocollo di sterilizzazione strumenti nelle cliniche veterinarie

La sterilizzazione degli strumenti è il processo singolo più importante nel controllo delle infezioni chirurgiche veterinarie. Uno strumento contaminato introduce direttamente batteri nei tessuti profondi, bypassando completamente la barriera cutanea.

Per eseguire correttamente questo passaggio è necessario un protocollo completo: dalla pulizia al confezionamento, dalla selezione del ciclo di sterilizzazione alla convalida e allo stoccaggio. Un errore in qualsiasi fase di questa catena produce uno strumento non sterile, indipendentemente da quanto bene siano stati eseguiti gli altri passaggi.

Contenuti: Il protocollo completo di sterilizzazione degli strumenti per cliniche veterinarie, dalla pulizia post-utilizzo alla sterilizzazione convalidata, confezionamento, stoccaggio e gestione della shelf-life.Ambito: Si applica a tutti gli strumenti chirurgici e invasivi nella pratica veterinaria di piccoli animali. Alcuni elementi (protocolli HLD) si applicano a dispositivi semicritici come gli endoscopi che non possono essere sterilizzati in autoclave.Basi scientifiche: Standard di shelf-life di Research Animal Care and Safety; standard di monitoraggio autoclave e conservazione dei pacchetti sterili di Wayne State IACUC; standard di confezionamento per sterilizzazione di VetSurgeryOnline; studio comparativo sulla shelf-life del Veterinary Teaching Hospital di Napoli (PMC12197567).Principio critico: Il fallimento della sterilizzazione non è sempre visibile. Un pacchetto che ha superato tutti gli indicatori chimici può comunque non essere sterile se i parametri del ciclo non sono stati rispettati. Il test con indicatori biologici è l’unica conferma dell’efficacia funzionale della sterilizzazione.

Punti chiave

• La pulizia deve precedere la sterilizzazione: Il carico biologico (sangue, tessuto, residui proteici) sulla superficie dello strumento protegge i batteri dagli agenti sterilizzanti. Uno strumento non pulito non può essere sterilizzato in modo affidabile.
• Deve essere confermata l’integrità del confezionamento prima dell’uso: Ogni confezione deve essere ispezionata per verificare l’assenza di strappi, umidità, rottura della sigillatura e scadenza della sterilizzazione prima di essere aperta sul campo sterile.
• Gli indicatori chimici confermano l’esposizione; gli indicatori biologici confermano la sterilità: Queste funzioni non sono intercambiabili. I risultati degli indicatori biologici (test delle spore) sono l’unica conferma che un ciclo di autoclave ha raggiunto la sterilità funzionale.
• Gli indicatori biologici devono essere eseguiti settimanalmente: Nelle pratiche chirurgiche veterinarie attive, il test settimanale delle spore è il minimo. Qualsiasi test fallito richiede la rimozione immediata di tutti i pacchetti potenzialmente interessati dall’uso.
• La sterilità è correlata all’evento, non solo al tempo: Le evidenze attuali supportano il concetto che un pacchetto sterile rimane sterile fino a quando un evento non ne compromette l’integrità (umidità, strappo, rottura della sigillatura). Tuttavia, i limiti massimi di shelf-life basati sul tipo di confezionamento forniscono un confine pratico di sicurezza.
• Sovraccaricare l’autoclave è una causa comune di fallimento della sterilizzazione: La scarsa penetrazione del vapore dovuta a un’eccessiva densità di confezionamento provoca una sterilizzazione incompleta degli strumenti al centro del carico.

Fase 1: Pulizia post-utilizzo degli strumenti

La pulizia non è opzionale e non può essere saltata a favore della sterilizzazione. Il carico biologico sulle superfici degli strumenti protegge i batteri dagli agenti sterilizzanti, riducendo l’efficacia indipendentemente dalla durata o dalla temperatura del ciclo di autoclave.

Pulizia manuale

1. Risciacquare immediatamente gli strumenti dopo l’uso con acqua tiepida per evitare che sangue e tessuto si asciughino
2. Aprire completamente gli strumenti articolati (forbici, pinze) durante la pulizia
3. Usare una spazzola morbida e un detergente enzimatico per pulire tutte le superfici, le articolazioni e le serrature a scatola
4. Prestare particolare attenzione a seghettature, scanalature e lumi (strumenti cavi)
5. Risciacquare accuratamente con acqua dopo la pulizia con detergente
6. Ispezionare per residui sotto ingrandimento se necessario

Detergenti enzimatici: Preferiti rispetto ai detergenti generici perché degradano carico biologico proteico, lipidico e di carboidrati. Seguire le istruzioni del produttore per concentrazione e tempo di contatto.

Pulizia a ultrasuoni

I pulitori a ultrasuoni utilizzano la cavitazione (onde di pressione nel liquido) per rimuovere detriti da superfici e fessure che le spazzole non raggiungono efficacemente.

• Riempire con soluzione detergente enzimatica appropriata alla concentrazione corretta
• Caricare gli strumenti in modo che siano completamente immersi e non si tocchino tra loro
• Eseguire il ciclo appropriato (tipicamente 5-15 minuti)
• Risciacquare accuratamente dopo la pulizia a ultrasuoni
• Non usare la pulizia a ultrasuoni per strumenti con componenti in gomma, parti incollate o cromature se il produttore lo sconsiglia

La pulizia a ultrasuoni è particolarmente utile per strumenti complessi (portaghi, pinze tissutali con serrature a scatola intricate) dove la pulizia manuale lascia residui.

Ispezione dopo la pulizia

Dopo la pulizia, ispezionare ogni strumento per:

• Detriti visibili (fallimento che richiede nuova pulizia)
• Corrosione o pitting (indica deterioramento dello strumento; può compromettere l’efficacia della sterilizzazione)
• Integrità funzionale (forbici che tagliano, pinze che si chiudono correttamente, serrature a scatola funzionanti)
• Allineamento (morsi che si incontrano uniformemente nelle pinze)

Gli strumenti danneggiati devono essere rimossi dal servizio. La corrosione può ospitare batteri in irregolarità superficiali che pulizia e sterilizzazione non riescono a eliminare completamente.

Fase 2: Confezionamento

Il confezionamento mantiene la sterilità dall’autoclave fino al momento dell’uso. Il materiale di confezionamento deve permettere la penetrazione dell’agente sterilizzante durante il ciclo mantenendo una barriera microbica successivamente.

Opzioni di confezionamento

Sterilità correlata all’evento (standard attuale): Uno studio del 2024 sulla shelf-life in un ospedale veterinario (PMC12197567) presso il Veterinary Teaching Hospital di Napoli ha confermato che la sterilità è principalmente correlata all’evento più che al tempo: i pacchetti rimangono sterili fino a quando un evento non compromette il confezionamento (esposizione all’umidità, strappo, perdita di integrità della sigillatura, danni da manipolazione).

Politica pratica: Nonostante le evidenze sulla sterilità correlata all’evento, i limiti massimi di shelf-life basati sul tipo di confezionamento (tessuto: 6 mesi; buste peel: 1 anno in condizioni controllate) forniscono un confine di sicurezza per garantire la qualità. I pacchetti scaduti devono essere ristirilizzati prima dell’uso.

Etichettatura

Ogni pacchetto deve essere etichettato prima della sterilizzazione:

• Contenuto
• Data di sterilizzazione
• Iniziali del clinico o tecnico (opzionale ma supporta la tracciabilità)
• Data di scadenza basata sul tipo di confezionamento

Densità del pacchetto e carico

Questo è uno dei punti più comuni di fallimento della sterilizzazione nella pratica veterinaria.

• I pacchetti devono essere disposti per permettere la circolazione del vapore tra loro
• Non caricare la camera dell’autoclave in modo troppo fitto; lasciare spazio visibile tra i pacchetti
• Oggetti più pesanti in basso, più leggeri in alto
• Oggetti porosi (tessili) in alto; strumenti metallici sotto
• Aprire gli strumenti articolati durante la sterilizzazione per permettere la penetrazione del vapore nelle articolazioni

Fase 3: Selezione del metodo di sterilizzazione

Sterilizzazione a vapore (autoclave): metodo primario

Indicazioni: Strumenti metallici, tessili, la maggior parte dei materiali chirurgici riutilizzabili. Non adatto per oggetti sensibili al calore.

Parametri:

Errori più comuni in autoclave:

• Sovraccarico (scarsa penetrazione del vapore)
• Pacchetti confezionati troppo stretti (il vapore non penetra)
• Strumenti non aperti durante la sterilizzazione
• Serbatoio dell’acqua vuoto o uso di acqua non distillata (accumulo di minerali sugli strumenti)
• Mancata attesa del tempo di asciugatura prima di rimuovere i pacchetti (pacchetti umidi perdono la funzione di barriera sterile)

Sterilizzazione chimica (sterilizzanti liquidi)

Indicazioni: Strumenti sensibili al calore che non possono essere sterilizzati in autoclave (endoscopi flessibili, cavi in fibra ottica, alcune telecamere).

• Glutaraldeide 2%: 6-10 ore per sterilizzazione (contro 20-30 minuti per HLD)
• Perossido di idrogeno 7,5%: 6 ore a 20°C
• Gli oggetti devono essere completamente immersi, risciacquati accuratamente dopo il trattamento e usati immediatamente o trasferiti al campo sterile in modo asettico

Calore secco e ossido di etilene

Calore secco: adatto per oli, polveri e strumenti che si corrodono con l’umidità. Tempi di ciclo lunghi (60-120 minuti a 160-170°C).

Ossido di etilene (EtO): per dispositivi complessi sensibili al calore. Richiede attrezzature specializzate e un periodo obbligatorio di aerazione (12-24 ore). Non disponibile di routine nella maggior parte delle pratiche veterinarie generali.

Per la convalida dell’autoclave, inclusi protocolli con indicatori biologici, standard di monitoraggio meccanico e cosa fare in caso di fallimento del ciclo di convalida, quella guida copre completamente il processo di monitoraggio dell’autoclave.

Fase 4: Convalida della sterilizzazione

Sistema di monitoraggio a tre livelli

Livello 1: Indicatori meccanici:

Rilevazioni di temperatura, pressione e tempo del ciclo di autoclave. Le autoclavi moderne stampano automaticamente i registri di ciclo. Archiviare tutti i registri; revisionarli periodicamente.

Il monitoraggio meccanico conferma che l’autoclave ha eseguito un ciclo. Non conferma che il ciclo abbia raggiunto la sterilità.

Livello 2: Indicatori chimici:

• Indicatori esterni (Classe 1): sulla superficie esterna dei pacchetti; confermano che il pacchetto è stato nell’autoclave
• Indicatori interni (Classe 4 a 6): all’interno del pacchetto; confermano che l’agente sterilizzante ha penetrato l’interno del pacchetto
• Indicatori integratori di Classe 5 e 6: si avvicinano maggiormente a una conferma di sterilità

Gli indicatori chimici confermano l’esposizione alle condizioni di sterilizzazione. Non confermano che siano state raggiunte condizioni sufficienti per l’eliminazione microbica effettiva.

Livello 3: Indicatori biologici (test delle spore):

Contengono spore di Geobacillus stearothermophilus (l’organismo rilevante più resistente al calore). Se il ciclo di autoclave uccide queste spore, conferma che il ciclo ha raggiunto lo standard di sterilità richiesto.

Gli indicatori biologici sono l’unico metodo che conferma l’efficacia funzionale della sterilizzazione.

Frequenza: Minimo settimanale per pratiche chirurgiche veterinarie attive; dopo qualsiasi manutenzione o malfunzionamento dell’autoclave; dopo qualsiasi ciclo con parametri fuori dal range normale.

Per la distinzione tra sterilizzazione e asepsi, inclusa la relazione tra sterilizzazione degli strumenti e tecnica asettica che preserva la sterilità dopo l’apertura del pacchetto, quella guida copre il rapporto più ampio tra sterilizzazione e asepsi.

Fase 5: Stoccaggio

I pacchetti sterilizzati devono essere conservati in condizioni che proteggano l’integrità del confezionamento.

Requisiti di stoccaggio:

• Area di stoccaggio pulita, asciutta e chiusa (armadi chiusi preferiti a scaffali aperti)
• Protetta dall’umidità: non conservare sotto tubi dell’acqua, in ambienti ad alta umidità o in luoghi soggetti a esposizione all’acqua
• Protetta da danni fisici: non sovraccaricare i pacchetti peel con oggetti pesanti
• Rotazione FIFO (first-in, first-out): usare prima i pacchetti più vecchi
• Ispezione dei pacchetti immediatamente prima dell’uso: verificare integrità, sigillatura, umidità e scadenza

Standard di shelf-life per tipo di confezionamento:

Questi rappresentano limiti massimi; qualsiasi pacchetto il cui confezionamento sia compromesso prima di queste date deve essere considerato non sterile e sottoposto a nuovo processo.

Fase 6: Ispezione e apertura del pacchetto

Prima di aprire qualsiasi pacchetto sul campo sterile:

1. Confermare che l’indicatore chimico sia cambiato (indicatore interno visibile attraverso la busta o confermato dopo l’apertura)
2. Confermare l’integrità del pacchetto (assenza di strappi, fori, umidità o rottura della sigillatura)
3. Confermare che la data di scadenza non sia superata
4. Aprire con tecnica sterile: L’infermiere di sala stacca la confezione esterna senza toccare il contenuto sterile; il contenuto viene lasciato cadere o trasferito sul campo sterile senza che la confezione esterna non sterile tocchi la superficie sterile

Qualsiasi pacchetto con indicatore chimico fallito, integrità compromessa o stato di sterilità incerto deve essere considerato non sterile. Non usare; riprocessare.

Ciclo di sterilizzazione fallito: protocollo di risposta

Quando un test con indicatore biologico risulta positivo (indicando che il ciclo non ha ucciso le spore):

1. Mettere immediatamente fuori servizio l’autoclave
2. Rimuovere dall’uso clinico tutti i pacchetti sterilizzati dall’ultimo indicatore biologico riuscito
3. Non usare strumenti da quei pacchetti fino a quando l’autoclave non sia riparata e riconvalidata
4. Far eseguire manutenzione e riparazione all’autoclave
5. Eseguire un nuovo test con indicatore biologico prima di rimettere in servizio l’autoclave
6. Segnalare tutti i casi eseguiti con strumenti da pacchetti potenzialmente non sterili per un monitoraggio post-operatorio intensificato delle infezioni chirurgiche
7. Documentare l’incidente e tutte le azioni correttive intraprese

Per come la sterilizzazione degli strumenti supporta l’asepsi chirurgica, inclusa la gestione degli strumenti sterilizzati attraverso la catena della tecnica asettica per mantenere la sterilità fino alla chiusura della ferita, quella guida copre i passaggi successivi dell’asepsi.

Domande frequenti

Posso ristirilizzare uno strumento che è stato aperto ma non usato?

Sì, a condizione che lo strumento non sia stato contaminato. Se lo strumento è stato aperto su un campo sterile ma non usato e non contaminato, deve essere riprocessato (pulito, confezionato e ristirilizzato) prima del prossimo utilizzo. Lo stato di sterilità di un pacchetto aperto non può essere assunto a meno che non si possa confermare la pulizia dello strumento.

Come posso sapere se l’autoclave funziona correttamente tra un test con indicatore biologico e l’altro?

Il monitoraggio meccanico (registri di ciclo che mostrano temperatura, pressione e tempo corretti) e gli indicatori chimici all’interno dei pacchetti forniscono un monitoraggio intermedio. Tuttavia, questi non confermano la sterilità. Se vi è qualsiasi motivo di sospettare un malfunzionamento dell’autoclave (tempi di ciclo insoliti, letture anomale di pressione o temperatura, rilascio di vapore anomalo), eseguire un test con indicatore biologico prima di continuare l’uso.

È sicuro usare la sterilizzazione flash (sterilizzazione a vapore non confezionata) per strumenti necessari urgentemente?

La sterilizzazione flash (ora più correttamente chiamata "sterilizzazione a vapore per uso immediato" o IUSS) produce uno strumento sterile non confezionato che deve essere trasferito in modo asettico e usato immediatamente. Non è un sostituto della sterilizzazione confezionata nella pratica chirurgica routinaria perché manca della barriera sterile del confezionamento e della shelf-life documentata. Il suo uso dovrebbe essere limitato a situazioni di emergenza in cui la sterilizzazione standard non può essere utilizzata, e deve essere documentato come deviazione dal protocollo standard.

Per le misure di controllo qualità per la sterilizzazione, inclusa la collocazione del monitoraggio della sterilizzazione degli strumenti nel più ampio quadro di controllo qualità per l’asepsi chirurgica veterinaria, quella guida copre il contesto di garanzia della qualità.

La sterilizzazione degli strumenti è una catena senza anelli deboli accettabili. Una pulizia che lascia carico biologico impedisce la sterilizzazione. Un confezionamento che blocca il vapore impedisce la sterilizzazione. Il sovraccarico impedisce la sterilizzazione. La mancata convalida fa sì che il fallimento della sterilizzazione passi inosservato. Ogni anello di questa catena deve reggere affinché lo strumento che raggiunge la ferita chirurgica sia sicuro.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• University of Illinois RACS. Expiration and Shelf-Life Interpretation Standards for Materials Used in Animal Research.animalcare.illinois.edu
• Wayne State IACUC. Autoclave Monitoring and Sterile Pack Storage Standards.research.wayne.edu
• VetSurgeryOnline. Sterilization Packaging.vetsurgeryonline.com
• NIH/PMC. A Shelf-Life Assessment of Sterilized Surgical Instruments at a Veterinary Teaching Hospital.ncbi.nlm.nih.gov
• Today's Veterinary Nurse. Keys to Successful High-Level Disinfection and Sterilization Processes.todaysveterinarynurse.com