Protocollo di Antisepsi Cutanea per Cani: Guida Completa

L'antisepsi cutanea è il passaggio che collega l'asepsi medica e chirurgica. È l'ultima opportunità per ridurre la contaminazione prima dell'incisione ed è il passaggio più frequentemente eseguito in modo errato nella preparazione del sito chirurgico.

Uno studio del 2018 sui cani (BMC Veterinary Research, PMC5852956) ha rilevato che sia i protocolli con clorexidina-alcol che quelli con povidone-iodio non hanno prodotto crescita batterica nel 70-74% dei campioni post-antisepsi. Nel restante 9% dei casi, non si è ottenuta una significativa riduzione batterica, indicando possibile resistenza o tecnica incompleta.

Ciò che copre: Il protocollo completo di antisepsi cutanea per cani sottoposti a procedure chirurgiche, inclusi standard di tosatura, selezione dell'agente, tecnica di scrub, numero di applicazioni, tempo di contatto e transizione alla medicazione sterile.Ambito: Si applica a tutti i cani sottoposti a chirurgia con incisione cutanea. Alcuni elementi (selezione dell'agente, diluizione) si applicano anche alla preparazione delle ferite e del sito per catetere IV.Basi di evidenza: Studio comparativo su 46 cani pubblicato su BMC Veterinary Research (2018); studio comparativo di clorexidina + cetrimide vs. povidone-iodio su 15 cani (PMC6149254); protocollo di best practice per la preparazione chirurgica della pelle da vetnurse.au.Punto clinico chiave: L'alcol è il componente delle preparazioni antisettiche combinate (CHG-alcol, PVI-alcol) che fornisce la maggior parte dell'effetto battericida immediato. La clorexidina fornisce l'attività residua. Comprendere questa separazione chiarisce perché la selezione e la combinazione degli agenti sono importanti.

Punti chiave

• Il momento della tosatura è importante: La tosatura immediatamente pre-operatoria (entro pochi minuti dall'intervento) supera costantemente la tosatura della sera precedente a causa della ricolonizzazione del sito preparato durante l'intervallo.
• Tagliaunghie, non rasoi: Le lame dei rasoi creano microabrasioni che aumentano la colonizzazione batterica al margine della ferita. I tagliaunghie sono lo standard attuale.
• La direzione centrifuga non è opzionale: Strofinare verso il centro dell'incisione dopo aver lavorato lontano da esso ricontamina il sito preparato. La direzione deve essere mantenuta per tutta la procedura.
• Il tempo di contatto è spesso saltato: L'antiseptico deve rimanere a contatto con la pelle per la durata richiesta per raggiungere l'effetto battericida indicato. L'asciugatura immediata annulla l'azione antimicrobica.
• L'alcol in combinazione aggiunge efficacia immediata: La clorexidina o il povidone-iodio puro senza alcol hanno un inizio d'azione più lento rispetto alla combinazione contenente alcol. Le combinazioni a base di alcol sono sempre più preferite.
• La clorexidina non deve entrare in contatto con orecchie, occhi o cavità peritoneali/pleuriche aperte a concentrazioni chirurgiche: Questi sono i principali vincoli di sicurezza per la selezione dell'agente antisettico cutaneo nei cani.

Passo 1: Tempistica e preparazione del paziente

Intervallo tra tosatura e incisione

La tosatura immediatamente pre-operatoria è lo standard attuale. La motivazione:

• La pelle rasata o tosata inizia a ricolonizzarsi entro poche ore
• La tosatura della sera precedente consente un tempo sufficiente per la ricolonizzazione che annulla parzialmente il passaggio di antisepsi
• Le microabrasioni da tosatura (soprattutto con rasoi) aumentano rapidamente nelle ore successive alla rimozione del pelo
• In sala operatoria o immediatamente prima del trasporto del paziente in sala operatoria è ottimale

Rimozione del pelo: tagliaunghie, non rasoi

I rasoi sono controindicati per la rimozione del pelo pre-chirurgica nei cani.

Uno studio del 2019 (AJVR, Messiaen et al.) ha valutato il numero di unità formanti colonia sulla pelle dei cani dopo tosatura con due dimensioni di lame per tagliaunghie. La selezione della lama influisce sulla vicinanza del taglio e sul grado di microtrauma cutaneo. Indipendentemente dalla dimensione della lama, i tagliaunghie hanno prodotto significativamente meno microtraumi cutanei rispetto ai rasoi.

Protocollo di tosatura:

• Usare lame per tagliaunghie pulite e di dimensione appropriata
• Tosare prima nella direzione della crescita del pelo, poi contro direzione se necessario per un taglio ravvicinato
• Tosare un margine generoso attorno all'incisione prevista: minimo 5-10 cm oltre l'estensione massima prevista dell'incisione
• Rimuovere o aspirare i peli tosati dal paziente prima di spostarsi nell'area di preparazione
• Non bagnare il sito prima della tosatura (aumenta il trauma cutaneo e introduce umidità che complica l'applicazione dell'antiseptico)

Passo 2: Pulizia grossolana (lavaggio pre-preparazione)

Se la pelle è visibilmente sporca (fango, feci, sangue), un passaggio di pulizia grossolana precede l'applicazione dell'antiseptico:

• Risciacquare l'area con acqua tiepida
• Applicare un sapone delicato o soluzione per scrub chirurgico; pulizia delicata per rimuovere contaminazioni visibili
• Risciacquare abbondantemente con acqua sterile o soluzione fisiologica
• Asciugare tamponando con garza sterile prima di procedere all'applicazione dell'antiseptico

Non usare la soluzione per scrub antisettico per la pulizia grossolana. Riservarla alla fase antisettica dopo la rimozione della contaminazione grossolana.

Passo 3: Selezione dell'agente antisettico

Gluconato di clorexidina (CHG)

Perché è generalmente preferito per l'antisepsi cutanea canina:

• Spettro ampio contro batteri gram-positivi e gram-negativi, lieviti e funghi
• Eccellente attività residua (persistente): si lega alle proteine cutanee e continua a uccidere dopo l'applicazione
• Migliore tollerabilità sulla pelle canina rispetto al povidone-iodio in studi che mostrano tassi più elevati di dermatite da contatto con PVI

Concentrazioni per preparazione chirurgica:

Controindicazioni:

• Canali auricolari e membrana timpanica: ototossico
• Cavità pleuriche o peritoneali aperte a concentrazioni chirurgiche: tossico per i tessuti
• Occhi e contatto corneale: irrigare immediatamente in caso di contatto accidentale

Povidone-iodio (PVI)

• Spettro ampio che include batteri, funghi, virus e spore a concentrazioni attive
• Minore attività residua rispetto a CHG (inattivato da sangue e materiale organico)
• Incidenza più alta di dermatite da contatto acuta nei cani rispetto a CHG in alcuni studi
• Rimane l'agente preferito per la preparazione chirurgica oftalmica (sicuro per contatto corneale a soluzione diluita 0,5-5%)

Combinazione con alcol

L'aggiunta di alcol isopropilico o etilico al 70% a preparazioni di CHG o PVI fornisce:

• Azione battericida immediata rapida (l'alcol agisce rapidamente)
• Miglioramento dell'efficacia dell'antiseptico compagno sulla superficie cutanea

Una revisione sistematica e meta-analisi (PMC3434203) ha osservato che i risultati delle combinazioni clorexidina-alcol sono spesso attribuiti solo a CHG, mentre l'alcol contribuisce sostanzialmente all'efficacia osservata. La combinazione è clinicamente superiore a ciascun agente usato singolarmente.

Per l'antisepsi come parte del più ampio quadro dell'asepsi, incluso come l'antisepsi cutanea chirurgica si relaziona alla sterilizzazione degli strumenti e alla tecnica asettica nella catena di controllo delle infezioni perioperatorie, quella guida copre il quadro concettuale.

Passo 4: Tecnica di applicazione dell'antiseptico

Lo scrub centrifugo

Direzione: Iniziare dal centro del sito di incisione e procedere verso l'esterno con cerchi concentrici in espansione. Mai invertire la direzione (tornare verso il centro dopo aver lavorato verso l'esterno ricontamina il centro).

Metodo:

1. Applicare lo scrub antisettico su garza sterile
2. Iniziare dal centro previsto per l'incisione
3. Lavorare in cerchi concentrici verso l'esterno fino al margine della tosatura
4. Buttare la garza e usare un pezzo nuovo per ogni passata di applicazione
5. Ripetere per il numero richiesto di applicazioni

Numero di applicazioni

Standard minimo: tre passate complete di applicazione. Ogni passata usa un pezzo nuovo di garza e copre tutta l'area di preparazione dal centro verso l'esterno.

Alcuni protocolli specificano l'alternanza tra scrub (CHG o PVI) e soluzione (alcol), con l'ultimo passaggio rappresentato dalla soluzione antisettica piuttosto che dallo scrub:

Protocollo alternato:

1. Passata 1: scrub CHG o PVI (verso l'esterno)
2. Passata 2: alcol 70% (verso l'esterno)
3. Passata 3: scrub CHG o PVI (verso l'esterno)
4. Finale: soluzione CHG-alcol applicata e lasciata asciugare

Tempo di contatto

L'antiseptico deve rimanere a contatto con la superficie cutanea per la durata richiesta. Errore comune: asciugare tamponando immediatamente dopo l'applicazione.

• Scrub CHG: minimo 2 minuti di tempo totale di contatto durante la sequenza di applicazione
• Scrub PVI: minimo 5 minuti di tempo totale di contatto (PVI ha un inizio d'azione più lento rispetto a CHG)
• Soluzione finale alcolica o CHG-alcol: lasciare evaporare completamente prima della medicazione sterile (rischio di incendio con elettrochirurgia se l'alcol non è completamente evaporato)

Nota da vetnurse.au: "Quando non si è sicuri, la regola pratica è lasciare le soluzioni in posa per almeno 5 minuti e ricordare che lo iodio necessita di più tempo rispetto alla clorexidina."

Passo 5: Transizione alla medicazione sterile

Una volta completata la preparazione antisettica:

1. Confermare che il sito di preparazione sia completamente asciutto (alcol evaporato; nessuna umidità visibile)
2. Trasferire il paziente in sala operatoria o nella posizione chirurgica finale
3. Un tecnico di sala operatoria con camice e guanti sterili applica i teli sterili
4. I teli vengono posizionati dal sito di incisione verso l'esterno; una volta posizionati, non vengono riposizionati
5. Il sito medicato diventa parte del campo sterile

Qualsiasi contaminazione del sito preparato durante il trasferimento del paziente richiede di ricominciare la sequenza di preparazione.

Il passaggio della medicazione sterile è il ponte tra l'antisepsi cutanea e la tecnica asettica intraoperatoria che governa il resto della procedura. Per l'antisepsi come parte della tecnica asettica, incluso come l'antisepsi cutanea si integra con la vestizione, l'uso dei guanti, l'istituzione del campo sterile e la tecnica intraoperatoria nella sequenza perioperatoria completa, quella guida copre il quadro intraoperatorio completo.

Errori comuni nella preparazione

Per l'antisepsi cutanea all'interno dell'asepsi chirurgica, incluso dove si colloca l'antisepsi cutanea nel quadro a cinque domini dell'asepsi chirurgica e come si relaziona agli altri passaggi perioperatori, quella guida copre il contesto completo.

Domande frequenti

È meglio la clorexidina o il povidone-iodio per i cani?

Entrambi ottengono una buona riduzione batterica (rispettivamente 74% e 70% di assenza di crescita batterica post-preparazione nello studio canino BMC 2018). La CHG è generalmente preferita per la maggior parte dei siti chirurgici canini grazie alla sua superiore attività residua e minore incidenza di dermatite da contatto. Il PVI è specificamente preferito per i siti di chirurgia oftalmica. Le preparazioni combinate CHG-alcol o PVI-alcol superano ciascun agente usato singolarmente.

Quanto deve essere ampia l'area di preparazione?

Al minimo, la tosatura e la preparazione devono estendersi da 5 a 10 cm oltre l'incisione più lunga prevista in ogni direzione. Per procedure ortopediche con potenziale estensione dell'incisione o manipolazione di impianti, è consigliabile abbondare. L'area di preparazione non può essere estesa intraoperatoriamente senza contaminare il campo chirurgico.

Possiamo usare il povidone-iodio per l'irrigazione delle ferite?

Il PVI diluito (0,1-1%) è stato usato per l'irrigazione delle ferite, ma la sua efficacia è significativamente ridotta da sangue e fluidi tissutali. La soluzione fisiologica sterile è lo standard di riferimento per l'irrigazione delle ferite. Per procedure in cui il controllo della contaminazione alla chiusura è prioritario, possono essere appropriati agenti di lavaggio antisettici specificamente progettati per uso intraoperatorio.

Dobbiamo strofinare in cerchi o linee?

Le evidenze pubblicate da uno studio felino (PMC11195503) che ha confrontato metodi di scrub circolari e lineari non hanno trovato differenze significative nella riduzione batterica tra i due metodi. La variabile critica è la coerenza della tecnica e l'assicurare una copertura completa dell'area di preparazione piuttosto che il modello di movimento specifico. La direzione centrifuga (verso l'esterno dall'incisione) è il requisito costante indipendentemente dal movimento circolare o lineare.

Per l'antisepsi cutanea nei gatti a scopo comparativo, incluso come le considerazioni anatomiche specifiche feline e i vincoli di sensibilità agli agenti differiscano dal protocollo canino, quella guida copre in dettaglio il protocollo di antisepsi cutanea felina.

L'antisepsi cutanea è il punto d'incontro tra asepsi e antisepsi: il passaggio in cui la flora batterica del paziente viene ridotta prima che il campo sterile venga stabilito sulla preparazione. Ogni errore in questo passaggio, direzione errata, tempo di contatto insufficiente, tosatura la sera prima, compromette la condizione iniziale che tutta la tecnica asettica successiva è progettata per proteggere. Il protocollo è importante quanto gli agenti.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Skin asepsis protocols as a preventive measure of SSI in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Comparative clinical effectiveness of chlorhexidine gluconate and povidone iodine for preventing SSI in dogs.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. The Forgotten Role of Alcohol: Systematic Review and Meta-Analysis of Chlorhexidine in Skin Antisepsis.ncbi.nlm.nih.gov
• VetNurse.com.au. Surgical Skin Preparation: Best Practice Protocol for Veterinary Nurses.vetnurse.com.au
• The Veterinary Nurse. Surgical site infections: preparation, technique and perioperative prevention.theveterinarynurse.com