Principi di Chiusura delle Ferite in Chirurgia Veterinaria

Ogni decisione di chiusura riguardo a materiale, schema e tempistica può essere ricondotta a un piccolo insieme di principi che si applicano universalmente a tutti i tipi di tessuto, specie e procedure.

Comprendere questi principi è ciò che distingue la chiusura della ferita da una semplice lista di protocolli. Un chirurgo che comprende il motivo per cui un principio esiste può adattarlo correttamente quando il caso non corrisponde esattamente al manuale.

Risposta rapida: I principi fondamentali della chiusura delle ferite in chirurgia veterinaria sono: (1) apposizione dei tessuti senza inversione o eversione dove non desiderata, (2) evitamento della tensione ai margini della ferita, (3) eliminazione dello spazio morto, (4) tecnica asettica durante tutta la procedura, (5) minimo materiale di sutura coerente con i requisiti di resistenza della ferita, e (6) tempistica di chiusura adeguata al livello di contaminazione della ferita. Questi principi si applicano a ogni strato e in ogni tipo di tessuto.

Punti chiave

• Apposizione dei tessuti significa che i margini della ferita sono messi a contatto, non compressi, invertiti o evertiti (eccetto dove l’eversione è specificamente indicata).
• Evitamento della tensione si ottiene tramite chiusura a strati, scollamento, suture di avanzamento e schemi di rilascio della tensione, non tirando più forte i margini della pelle.
• Eliminazione dello spazio morto previene la formazione di sieromi, che creano condizioni favorevoli alla crescita batterica.
• Tecnica asettica durante tutta la fase di chiusura è importante quanto durante la procedura stessa.
• Minimo materiale di sutura è il principio guida per la dimensione: ogni sutura è un corpo estraneo e un potenziale focolaio per batteri.
• Tempistica di chiusura determina se si utilizza chiusura primaria immediata, primaria ritardata o secondaria.

Principio 1: Apposizione dei tessuti

Apposizione significa che i margini della ferita sono messi a contatto, toccandosi, allineati e sullo stesso piano. Non è compressione, né eversione (rivolgere i margini verso l’esterno), né inversione (rivolgere i margini verso l’interno), a meno che tali risultati specifici non siano indicati.

Veterian Key (Primary Wound Closure, Fahie): "Nelle ferite chiuse primariamente con apposizione ideale dei tessuti sottocutanei, del derma e dell’epidermide, la guarigione può avvenire semplicemente tramite reepitelizzazione a una velocità di circa 1 mm/giorno. Una ferita con apposizione perfetta può quindi avere una sigillatura epiteliale entro 24 ore."

Cosa interrompe l’apposizione:

• Suture legate troppo strette: i margini della ferita sono compressi, non apposti, l’apporto di sangue è compromesso
• Suture troppo distanti: rimangono spazi tra le suture dove i margini non si toccano
• Margini della ferita a profondità diverse: un margine è più profondo dell’altro, creando un gradino che non può chiudersi con la guarigione superficiale

Dove l’eversione è specificamente desiderata:

• Gli schemi di chiusura cutanea che producono una lieve eversione (materasso verticale) aiutano a prevenire la tendenza delle chiusure cutanee a invertirsi, il che farebbe sprofondare la superficie della ferita sotto la pelle circostante e ritardare la guarigione

Veterinary Surgery Online: "L’arrangiamento che crea la minore quantità di tensione e spesso le orecchie di cane più piccole è quello da scegliere."

Per come si applica l’apposizione in ogni strato, vedere apposizione nel contesto della chiusura a strati.

Principio 2: Evitamento della tensione

La tensione ai margini della ferita riduce il flusso sanguigno. Una sutura che crea ischemia all’interfaccia tessuto-sutura crea condizioni per infezione e necrosi, l’opposto della guarigione.

Today's Veterinary Practice (Wound Care Principles): "Le ferite considerate sane e che possono essere chiuse senza tensione indicano una chiusura primaria."

Strategie di riduzione della tensione:

• Chiusura a strati: chiudere prima gli strati profondi rimuove la tensione dalla chiusura cutanea superficiale
• Scollamento: liberare la pelle dalle adesioni sottocutanee per fornire maggiore estensione
• Suture di avanzamento: avanzare la pelle sottocutaneamente prima di posizionare le suture di chiusura cutanea
• Schemi di rilascio della tensione: materasso orizzontale, materasso verticale, NFFN
• Incisioni di rilascio: tagli paralleli nella pelle adiacente per permettere la chiusura senza tensione
• Orientamento dell’incisione: Veterinary Surgery Online: "Mirare a chiudere le ferite lungo le linee di tensione della pelle quando possibile."

Per come la tensione viene gestita quando non può essere eliminata, vedere tecniche di rilascio della tensione nella chiusura delle ferite.

Principio 3: Eliminazione dello spazio morto

Qualsiasi spazio residuo tra i piani tissutali dopo la chiusura si riempie di siero. Il siero è ricco di proteine e caldo, un eccellente terreno di crescita per batteri. I sieromi che si infettano sono molto più gravi della ferita in cui si sono formati.

DVM360 (Wound Management Basic Principles): "La chiusura primaria dovrebbe eliminare lo spazio morto e fornire una buona apposizione anatomica dei tessuti."

Strategie per l’eliminazione dello spazio morto:

• Chiusura sottocutanea per approssimare gli strati adiposi
• Suture di avanzamento per fissare la pelle alla fascia
• Posizionamento di drenaggi quando la sola sutura non può eliminare lo spazio

Per come lo spazio morto influisce sulle decisioni di posizionamento del drenaggio chirurgico, vedere eliminazione dello spazio morto e uso del drenaggio.

Principio 4: Tecnica asettica

Il sito chirurgico è al massimo della vulnerabilità durante la chiusura. Tutti gli strumenti, il materiale di sutura, i guanti e il telo che entrano in contatto con la ferita durante la chiusura devono essere sterili.

DVM360: "Sono necessari guanti sterili per manipolare la ferita. Il farmaco analgesico deve essere somministrato adeguatamente all’animale."

Rischi di asepsi nella fase di chiusura:

• Contaminazione dei guanti durante la procedura (cambiare guanti prima della chiusura se si sospetta contaminazione)
• Contaminazione della confezione del materiale di sutura (ispezionare il packaging prima di aprirlo)
• Contaminazione degli strumenti per contatto con superfici non sterili

Trasmissione di infezione durante la chiusura:

• I materiali di sutura intrecciati trasportano batteri lungo le loro fibre, il monofilamento è preferito nei casi contaminati
• Ogni sutura è un corpo estraneo che riduce la carica batterica locale necessaria per stabilire un’infezione

Per come il tipo di materiale di sutura influisce sul rischio di infezione alla chiusura, vedere rischio di infezione del materiale di sutura alla chiusura.

Principio 5: Minimo materiale di sutura

Ogni sutura lasciata nel corpo è un corpo estraneo. Provoca una risposta infiammatoria locale. Se è intrecciata, offre rifugio ai batteri. Se è non assorbibile, rimane come focolaio permanente a meno che non venga rimossa.

DVM360 (Basic Principles of Wound Management): "La quantità di sutura dovrebbe essere mantenuta al minimo perché può agire come focolaio per batteri. Sono raccomandate suture monofilamento assorbibili di piccola dimensione."

Applicazione pratica:

• Usare la dimensione di sutura più piccola che fornisca adeguata resistenza alla trazione per il tessuto
• Usare monofilamento piuttosto che intrecciato negli strati interni quando possibile
• Usare assorbibile piuttosto che non assorbibile in tutti gli strati sepolti
• Evitate di usare una sutura più grande "per sicurezza": il materiale estraneo aggiuntivo supera il beneficio

Per come la selezione della dimensione della sutura implementa questo principio, vedere selezione della dimensione della sutura per minimizzare il materiale estraneo.

Principio 6: Tempistica di chiusura adeguata alla condizione della ferita

Non tutte le ferite devono essere chiuse immediatamente. Il livello di contaminazione, l’età della ferita, la vitalità dei tessuti e la condizione del paziente determinano se è appropriata la chiusura primaria immediata, primaria ritardata o secondaria.

Veterinary Surgery Online: "Se una ferita è contaminata o sporca, non si dovrebbe eseguire la chiusura primaria. È meglio effettuare medicazioni quotidiane fino al completamento del debridement, quindi rivalutare e chiudere se indicato."

Per il processo decisionale completo sulla chiusura primaria ritardata e secondaria, vedere decisioni sulla tempistica di chiusura nella gestione delle ferite.

Come interagiscono i principi

Questi principi non operano isolatamente. Ognuno dipende dal soddisfacimento degli altri:

• Apposizione senza tensione: non si può ottenere una buona apposizione se la tensione tira i margini lontani; la gestione della tensione precede il passo finale di apposizione
• Eliminazione dello spazio morto minimizzando la sutura: più suture chiudono più spazio morto ma aggiungono più materiale estraneo; il numero giusto è il minimo che ottiene l’eliminazione
• L’asepsi protegge tutti gli altri: la contaminazione durante la chiusura può compromettere simultaneamente apposizione perfetta, gestione ideale dello spazio morto e corretta selezione della sutura

Comprendere queste interazioni permette al chirurgo di prendere decisioni corrette di chiusura anche in casi che non seguono un protocollo standard.

Per la checklist del protocollo di chiusura chirurgica che applica questi principi in sequenza, vedere checklist di chiusura che implementa questi principi.

Domande frequenti

Il veterinario ha detto che la ferita del mio cane deve "chiudersi senza tensione". Cosa significa esattamente?

Significa che i margini della ferita possono essere avvicinati senza tirare la pelle circostante con forza meccanica significativa. Una ferita che si chiude "sotto tensione" mostra un allungamento visibile della pelle, margini pallidi o sbiancati e suture chiaramente sotto carico. Una ferita che si chiude senza tensione ha i margini che si incontrano con forza minima, la pelle si unisce naturalmente invece di essere tirata insieme.

Se lo spazio morto è così pericoloso, perché il veterinario non mette sempre un drenaggio?

I drenaggi hanno rischi propri: creano una via d’ingresso per i batteri e richiedono gestione e una visita per la rimozione. La decisione di usare un drenaggio viene presa quando lo spazio morto non può essere gestito adeguatamente solo con le suture, o quando la produzione di liquido prevista è troppo elevata per essere controllata dalle suture. Per la maggior parte delle procedure di routine, una chiusura sottocutanea appropriata è sufficiente per eliminare lo spazio morto senza drenaggio.

Questi principi possono essere ignorati in un’emergenza?

Alcuni possono essere adattati in condizioni di emergenza: la tempistica di chiusura può essere abbreviata, la scelta del materiale di sutura può basarsi su ciò che è disponibile, la tecnica asettica può essere difficile da mantenere perfettamente. Si applica il principio del controllo del danno: fare ciò che è necessario per gestire la minaccia immediata, poi rivedere gli altri principi durante la chirurgia definitiva. I principi non vengono abbandonati; vengono riorganizzati in ordine di priorità.

Questi sei principi non sono una checklist, sono un quadro di riferimento. Apposizione, evitamento della tensione, eliminazione dello spazio morto, asepsi, minimo materiale di sutura e tempistica appropriata sono le ragioni dietro ogni tecnica e scelta di materiale specifica nella chiusura chirurgica delle ferite. Comprendere le ragioni permette di prendere decisioni corrette anche quando la situazione è nuova.

Risorse

• Veterian Key. Primary Wound Closure (Fahie). veteriankey.com
• DVM360. Basic Principles of Wound Management.dvm360.com
• Veterinary Surgery Online. Wound Closure Continued.vetsurgeryonline.com
• Today's Veterinary Practice. Principles of Wound Care and Bandaging Techniques.todaysveterinarypractice.com