Prevenzione MRSP Attraverso una Corretta Asepsi

Staphylococcus pseudintermedius resistente alla meticillina (MRSP) è il patogeno resistente ai farmaci più clinicamente significativo nelle infezioni del sito chirurgico in veterinaria. Non può essere trattato in modo affidabile con antibiotici beta-lattamici e le opzioni terapeutiche, quando si verifica, possono essere gravemente limitate.

La strategia primaria di prevenzione è l'asepsi. Non gli antibiotici. L'asepsi.

Cosa copre questo testo: Come l'MRSP viene trasmesso negli ambienti chirurgici veterinari, perché l'asepsi è la strategia primaria di prevenzione, i componenti specifici dell'asepsi più rilevanti per il controllo dell'MRSP e come l'MRSP si collega alla stewardship antimicrobica.Basi di evidenza: Studio sull'epidemia di MRSP in un ospedale veterinario didattico finlandese (PMC4198203); dati sul tasso di portatori di MRSP e biofilm da Veterinary Practice News; studio sul protocollo di asepsi cutanea in BMC Veterinary Research (PMC5852956); colonizzazione da MRSP come fattore di rischio di SSI in studi di coorte di chirurgia ortopedica.Rilevanza clinica: Il tasso di portatori di MRSP nei cani è circa il 4,4%. I cani colonizzati da MRSP hanno un tasso di infezione da SSI 14 volte superiore. L'MRSP produce biofilm che resiste sia alla penetrazione degli antibiotici sia alla risposta immunitaria dell'ospite. Una volta stabilito in una ferita chirurgica, l'infezione da MRSP richiede frequentemente la rimozione dell'impianto.

Punti chiave

• Il tasso di portatori di MRSP nei cani è circa il 4,4%; i cani colonizzati hanno un rischio di SSI 14 volte maggiore.
• L'MRSP si trasmette principalmente per contatto: mani, superfici e strumenti.
• L'asepsi rigorosa è la strategia di prevenzione più efficace contro l'MRSP disponibile.
• L'MRSP forma biofilm sugli impianti, rendendo le infezioni stabilite estremamente difficili da trattare.
• L'igiene delle mani è la barriera primaria alla trasmissione di MRSP tra pazienti in ambito clinico.
• La profilassi antimicrobica non previene in modo affidabile le SSI da MRSP: lo fa l'asepsi.
• Le epidemie di MRSP negli ospedali veterinari sono documentate e possono essere gravi.

Cos'è l'MRSP e perché è importante

Staphylococcus pseudintermedius è un organismo commensale della pelle canina, delle mucose e delle sacche anali. Nella maggior parte dei cani non causa danni. Nel contesto chirurgico, è la causa batterica più frequente di SSI nella pratica dei piccoli animali.

L'MRSP è la variante resistente alla meticillina. Porta il gene mecA, che conferisce resistenza a tutti gli antibiotici beta-lattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi). Le ceppi di MRSP acquisiscono comunemente resistenza ad altre classi di antibiotici, lasciando talvolta solo poche opzioni terapeutiche.

Conseguenze cliniche delle SSI da MRSP:

• Infezione che non risponde agli antibiotici di prima linea o comunemente usati
• Corsi di trattamento prolungati e costosi con agenti potenzialmente riservati alla terapia critica umana
• In procedure ortopediche: formazione di biofilm sulle superfici degli impianti che non è penetrabile dagli antibiotici a concentrazioni raggiungibili
• Spesso è necessaria la rimozione dell'impianto per risolvere l'infezione associata a MRSP
• Morbosità prolungata del paziente, disagio del proprietario e conseguenze reputazionali per la pratica

Veterinary Practice News riporta: "Il patogeno più comune coinvolto nelle infezioni del sito chirurgico nei piccoli animali oggi è l'MRSP. Il tasso complessivo di portatori è circa il 4,4%, con un tasso di infezione 14 volte superiore in parte dovuto alla sua capacità di sviluppare biofilm."

Come l'MRSP si trasmette negli ambienti veterinari

La trasmissione dell'MRSP è mediata dal contatto. Questo è il fatto centrale che rende l'asepsi la strategia primaria di prevenzione.

Vie di trasmissione:

1. Endogena (flora del paziente): La fonte più comune. L'MRSP sulla pelle del cane o nel trasporto nasale o anale viene introdotto nella ferita durante o dopo la chirurgia. L'antisepsi cutanea riduce ma non elimina questo rischio.

2. Mani degli operatori sanitari: Le mani del personale veterinario colonizzate da MRSP o contaminate dal contatto con pazienti positivi a MRSP possono trasferire MRSP a ferite, strumenti e superfici. Uno studio finlandese sull'epidemia di MRSP (PMC4198203) ha documentato la diffusione clonale di MRSP in un ospedale veterinario didattico per 26 mesi.

3. Superfici ambientali: L'MRSP può sopravvivere sulle superfici cliniche (tavoli visita, superfici delle gabbie, attrezzature) abbastanza a lungo da contaminare pazienti successivi tramite le mani del personale o contatto diretto. Lo stesso studio finlandese ha rilevato che l'epidemia si è estesa ai reparti di chirurgia e terapia intensiva.

4. Strumenti e impianti: Strumenti non sterili, o la cui sterilità è stata compromessa durante la manipolazione, introducono MRSP direttamente nella ferita.

Cosa significa questo per la prevenzione:

Ogni componente dell'asepsi affronta una o più di queste vie. L'antisepsi cutanea affronta la flora endogena. L'igiene delle mani affronta la via degli operatori sanitari. La disinfezione delle superfici affronta la persistenza ambientale. La sterilizzazione degli strumenti e la tecnica asettica affrontano l'inoculazione diretta nella ferita.

L'epidemia di MRSP: cosa succede quando l'asepsi fallisce

Un ospedale veterinario didattico finlandese ha vissuto una grande epidemia di MRSP durata 26 mesi (novembre 2010 - gennaio 2012). Lo studio (PMC4198203) ha documentato:

• Diffusione clonale di un ceppo di MRSP multi-resistente attraverso l'ospedale
• Fattori di rischio identificati: lesione cutanea (OR 6,2), trattamento antimicrobico precedente (OR 3,8), giorni in terapia intensiva (OR 1,3 per giorno), giorni nel reparto di chirurgia (OR 1,1 per giorno)
• L'epidemia ha richiesto: tracciamento dei contatti, igiene delle mani potenziata, coorte, assistenza a barriera, disinfezione potenziata e una politica di ricerca e isolamento all'ammissione

Esito: una politica di ricerca e isolamento all'ammissione, identificando i pazienti positivi a MRSP prima della chirurgia, è stata l'intervento che ha infine controllato l'epidemia.

La lezione di prevenzione: Gli interventi usati per controllare l'epidemia: igiene delle mani, assistenza a barriera, disinfezione potenziata, isolamento, sono gli stessi principi di asepsi che avrebbero previsto l'epidemia. Un'epidemia impone queste pratiche. La conformità routinaria all'asepsi le mantiene.

MRSP e biofilm: perché la prevenzione è imprescindibile

L'MRSP produce biofilm: una comunità strutturata di batteri racchiusa in una matrice extracellulare autoprodotta. La formazione di biofilm sugli impianti ortopedici (placche, viti) crea un serbatoio di infezione che:

• È fisicamente protetto dalla penetrazione delle cellule immunitarie dell'ospite
• Impedisce agli antibiotici di raggiungere concentrazioni efficaci sui batteri
• Non può essere eliminato solo con terapia antibiotica sistemica
• Richiede la rimozione dell'impianto (e del biofilm ad esso attaccato) per risolvere l'infezione

Per TPLO e altre procedure con impianti, la conseguenza dell'SSI da MRSP non è solo un'infezione prolungata della ferita. È frequentemente un'infezione che richiede un secondo intervento chirurgico, la rimozione dell'impianto, una convalescenza estesa e in alcuni casi la perdita di funzione.

Implicazione per l'asepsi: prevenire l'ingresso dell'MRSP nella ferita è infinitamente preferibile al trattamento dell'MRSP una volta che ha formato biofilm su un impianto. Il trattamento è difficile. La prevenzione tramite asepsi è realizzabile.

Per l'asepsi durante la chirurgia TPLO, inclusi gli elementi specifici del protocollo di asepsi più critici per le procedure TPLO dove il rischio di biofilm da MRSP è più alto, quella guida copre i requisiti specifici di asepsi per TPLO.

Il quadro della tecnica asettica è dove tutti questi singoli componenti di prevenzione MRSP si uniscono intraoperatoriamente. Per la tecnica asettica applicata alle procedure a rischio MRSP, inclusi le regole del campo sterile, la gestione degli strumenti, la tecnica del doppio guanto e gli standard comportamentali in sala operatoria che costituiscono il protocollo intraoperatorio di prevenzione MRSP, quella guida copre il quadro tecnico.

Componenti dell'asepsi più rilevanti per la prevenzione dell'MRSP

Antisepsi cutanea

Lo studio di BMC Veterinary Research (PMC5852956) ha confermato che sia i protocolli di antisepsi cutanea con clorexidina-alcol sia con povidone-iodio hanno ottenuto assenza di crescita batterica nel 70-74% dei campioni post-preparazione. Lo stesso studio ha rilevato che solo il 4,3% dei cani aveva specie resistenti alla meticillina rilevabili pre-operatoriamente sul sito chirurgico.

Ciò significa che l'antisepsi cutanea è altamente efficace nell'eliminare la maggior parte dell'MRSP superficiale. Il rischio residuo deriva dai batteri follicolari e dalla contaminazione ambientale e strumentale perioperatoria.

Antisepsi chirurgica delle mani

Le mani degli operatori sanitari sono un vettore documentato di trasmissione di MRSP. L'antisepsi chirurgica rigorosa delle mani prima di ogni procedura e l'igiene delle mani tra tutti i contatti con i pazienti in clinica riducono questa via.

Le linee guida Zoetis per il controllo delle infezioni affermano: "L'asepsi rigorosa durante la chirurgia, inclusa una scrupolosa detersione di mani e unghie con un agente detergente e disinfettante seguita da vestizione e guantatura sterile, è la cosa più importante per prevenire la trasmissione di MRSA/MRSP dal chirurgo o assistente colonizzato all'animale."

Sterilizzazione degli strumenti

L'MRSP su strumenti non adeguatamente sterilizzati viene inoculato direttamente nella ferita chirurgica. La sterilizzazione con autoclave validata con test settimanali di indicatori biologici elimina questa via.

Controllo del traffico in sala operatoria

Il personale che entra in sala operatoria perde cellule cutanee che trasportano batteri, inclusi eventuali MRSP che portano. Minimizzare il traffico in sala operatoria durante le procedure con impianti riduce direttamente il carico di contaminazione aerea.

Lavaggio intraoperatorio della ferita

Il lavaggio antisettico intraoperatorio prima della chiusura della ferita affronta la contaminazione batterica residua accumulata durante la chirurgia. Opzioni di lavaggio antisettico non antibiotico, come Simini Protect Lavage, sono state usate in chirurgia ortopedica veterinaria specificamente per ridurre batteri, biofilm e organismi resistenti inclusi MRSP nella ferita prima della sutura.

Per interruzioni dell'asepsi che permettono la contaminazione da MRSP, inclusi le categorie specifiche di rottura che creano finestre per l'ingresso di MRSP nella ferita chirurgica, quella guida copre l'identificazione e la risposta alle interruzioni.

MRSP e stewardship antimicrobica

Il pattern di resistenza dell'MRSP lo rende direttamente rilevante per la stewardship antimicrobica.

Perché la profilassi spesso fallisce contro l'MRSP:

La profilassi antimicrobica perioperatoria standard (tipicamente cefazolina o cefalexina) è mirata agli stafilococchi suscettibili. L'MRSP è per definizione resistente a questi agenti. La profilassi che copre organismi suscettibili non fornisce protezione significativa contro le SSI da MRSP.

Veterinary Practice News osserva: "La maggior parte dei protocolli proposti include l'uso di varie dosi di cefalexina, con la maggior parte delle SSI che coinvolgono organismi resistenti a questo farmaco."

Implicazione per la stewardship:

Se la profilassi standard non previene le SSI da MRSP, e ampliare la profilassi a agenti che coprono MRSP significa usare antibiotici critici per la medicina umana (potenzialmente violando i principi di stewardship), allora la strategia primaria di prevenzione dell'MRSP deve essere non antibiotica.

L'asepsi è quella strategia.

Per l'asepsi nella chirurgia con impianti ortopedici, inclusi il protocollo completo di asepsi per le procedure dove il rischio di biofilm da MRSP è più alto, quella guida copre i requisiti specifici di asepsi per impianti.

Screening MRSP e valutazione del rischio pre-operatorio

Per procedure ad alto rischio (TPLO, ricostruzione ortopedica complessa, chirurgia di revisione), lo screening pre-operatorio del paziente per MRSP consente:

• Identificazione dello stato di portatore prima della chirurgia
• Protocolli mirati di decolonizzazione cutanea dove indicati
• Decisioni informate sulla programmazione chirurgica e precauzioni di isolamento
• Monitoraggio post-operatorio potenziato per pazienti a rischio elevato di SSI

Lo studio finlandese sull'epidemia ha implementato lo screening all'ammissione come misura primaria di controllo dell'epidemia. Lo screening pre-operatorio proattivo per casi elettivi ad alto rischio applica questo principio in modo preventivo.

Per gli standard di asepsi chirurgica per casi ad alto rischio, inclusi il quadro completo dell'asepsi a cinque domini e come si applica alle procedure con rischio elevato di MRSP, quella guida copre lo standard completo di asepsi.

Domande frequenti

La decolonizzazione può eliminare l'MRSP prima della chirurgia?

La pomata nasale a base di mupirocina e i protocolli di lavaggio corporeo con clorexidina sono stati usati in medicina umana per decolonizzare i portatori di MRSA prima di chirurgia elettiva, con riduzione documentata dei tassi di SSI. Protocolli veterinari equivalenti sono meno consolidati, ma la preparazione cutanea a base di clorexidina nelle settimane precedenti la chirurgia è stata proposta per cani positivi a MRSP sottoposti a procedure elettive. Consultare le linee guida veterinarie dermatologiche attuali per protocolli specifici di decolonizzazione.

Se le SSI da MRSP sono così difficili da trattare, perché non usare una profilassi più ampia?

Ampliare la profilassi a agenti che coprono MRSP (come equivalenti della vancomicina) significa usare antibiotici classificati come critici per la medicina umana. Usare questi agenti profilatticamente nei pazienti veterinari contribuisce allo sviluppo di resistenza in organismi che possono passare tra animali e umani. Questo è il dilemma centrale della stewardship: l'antibiotico che prevenirebbe le SSI da MRSP è quello che dovrebbe essere preservato per il trattamento di infezioni umane gravi. L'asepsi risolve questo dilemma prevenendo l'SSI senza antibiotici.

L'MRSP rappresenta un rischio zoonotico per il personale veterinario?

L'MRSP può colonizzare gli esseri umani, in particolare quelli a stretto contatto con i cani. Il personale veterinario che lavora con pazienti positivi a MRSP o in strutture con trasmissione continua di MRSP ha dimostrato tassi di colonizzazione più elevati. Questo è un problema di salute occupazionale oltre che di sicurezza del paziente. Le stesse precauzioni di igiene delle mani e barriere che proteggono i pazienti proteggono anche il personale.

L'MRSP è l'argomento a favore dell'asepsi che gli antibiotici non possono sostenere. Quando il patogeno è resistente agli antibiotici disponibili e forma biofilm che resiste sia alla penetrazione degli antibiotici sia alla risposta immunitaria, l'unica strategia che previene in modo affidabile l'infezione è quella che impedisce all'organismo di entrare nella ferita fin dall'inizio. Quella strategia è l'asepsi.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Large Outbreak Caused by MRSP ST71 in a Finnish Veterinary Teaching Hospital.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com
• NIH/PMC. Skin asepsis protocols as a preventive measure of SSI in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• Zoetis Canada. Controlling Methicillin Resistant Staphylococcus Infection Control Strategies for Veterinary Hospitals.zoetis.ca
• CAVD. What is Methicillin-resistant Staphylococcus Pseudintermedius?wormsandgermsblog.com