Prevenzione delle infezioni chirurgiche nei cani

Le infezioni del sito chirurgico sono tra le complicazioni più studiate nella chirurgia veterinaria, e la base di evidenze per prevenirle è maturata significativamente nell'ultimo decennio.

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) non sono inevitabili. Sono il risultato di fallimenti cumulativi nella preparazione, nella tecnica sterile, nella gestione della ferita e nella cura post-operatoria. Affrontare sistematicamente ogni fase produce tassi di infezione costantemente bassi che caratterizzano i centri chirurgici di alta qualità.

Risposta rapida: La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico nei cani richiede misure coordinate in tre fasi. Pre-operatoriamente: screening del paziente e corretta preparazione della pelle. Intraoperatoriamente: profilassi antibiotica somministrata da 30 a 60 minuti prima dell'incisione, tecnica sterile con teli impregnati di iodofori, guanti ortopedici e lavaggio intraoperatorio. Post-operatoriamente: uso del collare elisabettiano, monitoraggio dell'incisione, restrizione dell'attività e partecipazione ai controlli di follow-up. Il tempo chirurgico prolungato è il fattore di rischio a livello di paziente più forte identificato per le SSI in procedure chirurgiche pulite.

Punti chiave

• Il tempo chirurgico prolungato è il fattore di rischio più forte per le SSI nelle procedure pulite secondo le evidenze veterinarie pubblicate.
• Lo stato di portatore di MRSP aumenta significativamente il rischio di SSI: uno studio ha rilevato un odds ratio 9 volte superiore.
• La profilassi antibiotica perioperatoria senza estensione post-operatoria è sufficiente per le procedure pulite.
• I teli adesivi impregnati di iodofori e i guanti ortopedici riducono il rischio di contaminazione intraoperatoria.
• Il collare elisabettiano a casa è la variabile controllata dal proprietario più importante nella prevenzione delle infezioni post-operatorie.
• I tassi di SSI nella chirurgia pulita canina variano dallo 0,8% al 21,3% a seconda della procedura, del centro e della qualità del protocollo.

Perché la prevenzione delle SSI è importante: implicazioni cliniche e finanziarie

Le infezioni del sito chirurgico nei cani causano danni misurabili oltre la complicazione immediata. Uno studio citato da Clinician's Brief ha riportato l'impatto economico delle SSI dopo interventi TPLO nei cani, variabile da 110,21 a 3.817,12 USD per caso, a seconda dell'intervento richiesto. Oltre al costo, le SSI prolungano il recupero, aumentano l'esposizione agli antibiotici e, nei casi che coinvolgono impianti ortopedici, possono richiedere la rimozione dell'hardware.

I tassi di SSI nella chirurgia canina variano ampiamente: Clinician's Brief riporta tassi pubblicati che vanno dallo 0,8% al 21,3% dei casi chirurgici a seconda del tipo di procedura, dell'ambiente e della qualità del protocollo. Questa variazione dimostra che la SSI non è un rischio di fondo fisso: è fortemente influenzata dalle decisioni pratiche in ogni fase della cura chirurgica.

Prevenzione delle SSI pre-operatoria

Screening del paziente e gestione dei fattori di rischio

Non tutti i pazienti chirurgici presentano lo stesso rischio di SSI. Identificare e modificare i fattori di rischio controllabili prima della chirurgia riduce il rischio di base:

• Infezioni cutanee attive (pioderma): devono essere completamente risolte prima della chirurgia elettiva. I batteri della pelle possono contaminare direttamente il campo chirurgico.
• Stato di portatore di MRSP: uno studio di un ospedale veterinario universitario finlandese (PMC7495856) ha identificato il portamento di MRSP come un fattore di rischio significativo per le SSI con un odds ratio di 9,0. I cani noti o sospetti portatori di MRSP richiedono uno screening pre-operatorio specifico.
• Obesità: compromette il flusso sanguigno ai margini della ferita e rallenta la guarigione.
• Condizioni metaboliche: diabete, sindrome di Cushing e ipotiroidismo compromettono tutte la funzione immunitaria e la riparazione della ferita.
• Temperatura corporea elevata: lo stesso studio finlandese ha rilevato che una temperatura corporea pre-operatoria più alta era associata a un aumento del rischio di SSI (differenza media di +0,4°C rispetto ai cani senza SSI).

Preparazione della pelle

La pelle ospita i microrganismi più probabili a contaminare una ferita durante la chirurgia. Ridurre la flora cutanea nel sito operativo è una misura pre-operatoria fondamentale:

• I peli vengono tosati, non rasati (la rasatura crea microabrasioni che aumentano la colonizzazione batterica)
• Soluzione preparatoria a base di gluconato di clorexidina applicata con sequenza scrub-then-paint
• L'area preparata si estende ben oltre i margini previsti per l'incisione
• Si osserva un tempo minimo di contatto della preparazione cutanea prima della posa dei teli

La Infermiera Veterinaria conferma: "La preparazione della pelle e le tecniche asettiche mirano a ridurre o eliminare la crescita della flora residente e transitoria nel sito della ferita."

Prevenzione delle SSI intraoperatoria

Profilassi antibiotica: tempistica e durata

Le evidenze supportano costantemente la profilassi antibiotica perioperatoria senza estensione post-operatoria per procedure ortopediche e neurochirurgiche pulite nei cani.

Lo studio finlandese (PMC7495856) ha rilevato: "La profilassi antimicrobica senza antimicrobici post-operatori è sufficiente a mantenere il tasso complessivo di SSI a un livello simile ai dati pubblicati nelle ortopedie e neurochirurgie canine pulite." Dei 406 cani esaminati, il 92,9% ha ricevuto profilassi antimicrobica e solo l'1,1% ha ricevuto antimicrobici post-operatori: il tasso di SSI era comparabile ai benchmark internazionali.

Il protocollo corretto: cefazolina endovenosa somministrata da 30 a 60 minuti prima dell'incisione cutanea, ripetuta ogni 90-120 minuti intraoperatoriamente se la chirurgia supera l'intervallo di dosaggio.

Per come funziona la profilassi antibiotica nel più ampio contesto della prevenzione delle SSI, vedere antibiotici profilattici nella prevenzione delle SSI.

Gestione del campo sterile

Oltre agli antibiotici, mantenere un ambiente intraoperatorio sterile richiede:

• Teli adesivi impregnati di iodofori applicati sulla pelle nel campo operatorio per prevenire la migrazione della flora cutanea nella ferita
• Guanti chirurgici ortopedici per le procedure con impianti per ridurre il rischio di perforazione
• Doppia guantatura con cambio guanti dopo la posa dei teli e al minuto 60 per procedure prolungate
• Gestione rigorosa degli strumenti da parte di tutto il personale in sala operatoria
• Limitazione del traffico in sala operatoria durante la procedura

Gestione del tempo chirurgico

Il tempo chirurgico prolungato è l'unica variabile identificata come fattore di rischio significativo per le SSI in uno studio europeo su larga scala di 1.550 cani sottoposti a procedure pulite (ScienceDirect). Ogni minuto aggiuntivo di tempo con ferita aperta aumenta l'esposizione batterica cumulativa. Una tecnica chirurgica efficiente è una misura di controllo delle infezioni, non solo una questione di qualità dell'assistenza.

Lavaggio intraoperatorio della ferita

Il lavaggio con soluzione salina sterile isotonica prima della chiusura della ferita rimuove sangue, detriti ossei e batteri che si accumulano durante la chirurgia. Questo è particolarmente importante nelle procedure ortopediche dove le superfici degli impianti forniscono un substrato di adesione per i batteri.

Per come si forma il biofilm sugli impianti e perché il lavaggio è importante, vedere biofilm come fattore di infezioni del sito chirurgico.

Tecnica di chiusura della ferita

La chiusura anatomica a strati senza spazi morti previene l'accumulo di liquidi che i batteri sfruttano post-operatoriamente. I materiali di sutura antimicrobici (rivestiti con triclosan) inibiscono la colonizzazione batterica della sutura stessa. Lo studio pubblicato sul cambiamento del protocollo TPLO (PMID 29878479) ha dimostrato che sostituire le graffette con suture intradermiche antimicrobiche è stato uno dei componenti di un bundle che ha ridotto l'infezione associata all'impianto dall'8,5% all'1,3%.

Prevenzione delle SSI post-operatoria

In ospedale prima della dimissione

• Pomata antimicrobica (mupirocina) applicata sulla ferita prima della medicazione
• Medicazione morbida imbottita a protezione della ferita durante il recupero in ospedale
• Collare elisabettiano posizionato prima che il cane si risvegli dall'anestesia
• Guanti monouso per tutto il personale che maneggia la ferita post-operatoria

Responsabilità del proprietario a casa

Il proprietario del cane diventa l'agente principale di controllo delle infezioni una volta che il cane lascia l'ospedale. Le misure chiave:

Conformità al collare elisabettiano: il fattore singolo controllato dal proprietario più importante. Leccare porta batteri orali direttamente all'incisione e può bypassare ogni precauzione intraoperatoria. Il collare deve rimanere indossato ogni volta che il cane è incustodito.

Monitoraggio dell'incisione: ispezione visiva quotidiana per identificare arrossamento, gonfiore, secrezioni o odore abbastanza presto da intervenire prima che si stabilisca un'infezione profonda.

Restrizione dell'attività: correre e saltare creano stress meccanico sui tessuti in guarigione e possono aprire gli strati della ferita prima che siano completamente guariti, creando spazi morti e opportunità di infezione.

Partecipazione ai controlli di follow-up: i controlli post-operatori non sono opzionali. Il controllo a 10-14 giorni conferma la guarigione della ferita e rimuove i punti. Il controllo a 6-8 settimane (per procedure ortopediche) conferma la guarigione ossea e la stabilità dell'impianto.

Per la guida pratica alla prevenzione delle SSI che i proprietari usano a casa, vedere guida pratica alla prevenzione delle SSI. Per un confronto con la prevenzione delle SSI nei gatti, vedere prevenzione delle SSI nei gatti a confronto. Per quando le infezioni si manifestano nonostante la prevenzione, vedere quando tipicamente emergono le infezioni del sito chirurgico.

Per come la prevenzione delle SSI nei cani si applica specificamente ai casi ortopedici, vedere riduzione del rischio di SSI nei casi ortopedici.

La dimensione culturale del team

L'Infermiera Veterinaria osserva: "È sempre più riconosciuto che la cultura del team può influenzare significativamente la gestione perioperatoria del paziente e quindi il rischio di SSI. Una cultura del team proattiva deve essere coltivata e mantenuta."

La prevenzione delle SSI non è solo una questione tecnica. Ogni membro del team chirurgico deve comprendere il proprio ruolo nel mantenere condizioni sterili. La conformità all'igiene delle mani, alle precauzioni di barriera e ai passaggi del protocollo deve essere costante tra tutto il personale e in tutti i casi, non solo in quelli di maggiore visibilità.

Domande frequenti

Qual è la fonte più comune di infezioni del sito chirurgico nei cani?

La fonte più comune è la traslocazione della flora cutanea endogena del paziente nella ferita. L'Infermiera Veterinaria conferma: "La traslocazione della flora microbica endogena è la via più comune di infezione del sito chirurgico." Per questo la preparazione della pelle e la posa sterile dei teli sono più importanti della contaminazione ambientale, che è una preoccupazione secondaria.

Il mio cane ha avuto una SSI dopo una chirurgia pulita. Cosa è probabilmente andato storto?

I fattori contributivi più comuni nei casi di SSI veterinari pubblicati sono: tempo chirurgico prolungato, preparazione cutanea inadeguata, rottura della tecnica sterile (spesso perforazione del guanto o contaminazione del campo), mancata conformità al collare elisabettiano a casa con conseguente leccamento, e portamento di MRSP non identificato pre-operatoriamente. Un esame colturale e di sensibilità dell'infezione identifica il patogeno e guida il trattamento appropriato.

Il mio cane ha bisogno di antibiotici a casa dopo la chirurgia per prevenire le SSI?

Per le procedure ortopediche pulite, le evidenze pubblicate non supportano corsi antibiotici post-operatori di routine. La somministrazione perioperatoria è sufficiente quando la tecnica è corretta. Tuttavia, circostanze individuali possono richiedere un corso post-operatorio: ferite contaminate o sporche, pazienti immunocompromessi o casi in cui si è verificata contaminazione intraoperatoria. Chieda al suo chirurgo la motivazione specifica se viene prescritto un corso antibiotico post-operatorio.

La prevenzione delle SSI è un sistema, non un'azione singola. Il chirurgo controlla la maggior parte delle variabili intraoperatoriamente, ma la finestra perioperatoria si estende dai giorni prima alle settimane dopo. Quando ogni fase è gestita bene, tassi di SSI costantemente bassi sono raggiungibili in un'ampia gamma di procedure chirurgiche nei cani.

Risorse

• Gronkjaer et al. Fattori di rischio per SSI associate a procedure chirurgiche pulite nei cani. Vet J, 2021. sciencedirect.com
• Heikkinen et al. La profilassi antimicrobica è sufficiente nelle ortopedie e neurochirurgie pulite nei cani. BMC Vet Res, 2020. ncbi.nlm.nih.gov
• Clinician's Brief. Biofilm batterici.cliniciansbrief.com
• The Veterinary Nurse. Infezioni del sito chirurgico: preparazione, tecnica e prevenzione perioperatoria.theveterinarynurse.com