Preparazione del sito chirurgico nei cani: guida completa

La preparazione del sito chirurgico è la prima linea di difesa contro l'infezione del sito chirurgico (SSI).

L'obiettivo è ridurre il carico batterico sulla pelle al livello più basso possibile prima che venga effettuata l'incisione.

Ogni passaggio nel protocollo di preparazione è importante: una singola scorciatoia può compromettere l'intera catena.

Risposta rapida: La preparazione del sito chirurgico nel cane segue una sequenza fissa: tosare un'ampia area nella sala di preparazione, eseguire una prima detersione per la decontaminazione grossolana, quindi in sala operatoria eseguire la detersione asettica dal centro verso la periferia usando clorexidina o povidone-iodio, quindi applicare i teli. Mai tosare o detergere in sala operatoria.

Punti chiave

• Tosa un margine ampio intorno al sito di incisione: almeno 5-10 cm per lato; più è meglio
• Tosa nella sala di preparazione, non in sala operatoria: peli sciolti e forfora sono contaminanti in sala operatoria
• La detersione iniziale rimuove la contaminazione grossolana (oli, batteri, detriti) prima che inizi la detersione asettica in sala operatoria
• Tecnica di detersione asettica: schema a bersaglio dal centro verso la periferia, scartare la garza dopo ogni passaggio, mai tornare verso il centro
• Clorexidina e povidone-iodio sono entrambi accettabili: non mescolarli sullo stesso paziente a causa di potenziali incompatibilità chimiche
• Il risciacquo con alcool tra le applicazioni antisettiche migliora l'efficacia battericida; il tempo di contatto per ogni applicazione deve essere rispettato

Perché la preparazione del sito è importante

La traslocazione della flora microbica endogena è la via più comune di infezione del sito chirurgico. La preparazione della pelle e le tecniche asettiche mirano a ridurre o eliminare la crescita della flora residente e transitoria nel sito della ferita, riducendo così morbilità e mortalità da SSI.

La superficie cutanea ospita flora residente (microrganismi colonizzanti permanenti) e flora transitoria (organismi recentemente depositati). Entrambe possono contaminare la ferita al momento dell'incisione se non adeguatamente ridotte dalla preparazione.

Il protocollo di preparazione affronta entrambe.

Passo 1: Valutazione pre-tosatura

Prima della tosatura, valutare la pelle nell'area chirurgica prevista:

• Annotare eventuali ferite, abrasioni o condizioni cutanee esistenti
• Identificare i linfonodi regionali per la palpazione
• Confermare il sito chirurgico con il team prima della rimozione del pelo

Passo 2: Tosatura del pelo

La tosatura viene eseguita nell'area di preparazione designata, non in sala operatoria. I peli sciolti che si disperdono nell'ambiente della sala operatoria sono una fonte di contaminazione.

Tecnica:

• Usare tosatrici elettriche con lama chirurgica (preferibilmente taglia 40: taglio più fine, più vicino alla pelle)
• Tosare prima nella direzione di crescita del pelo, poi contro per un risultato più vicino
• Tosare un campo ampio – minimo 5-10 cm oltre l'incisione proposta su tutti i lati
• Non tosare la pelle stessa – evitare traumi da tosatrice che creano rotture cutanee e aumentano il rischio di SSI

Prove sulla dimensione della lama: studi hanno valutato diverse dimensioni di lama per il rischio di SSI. Una lama taglia 40 (taglio più fine) è stata associata in alcuni studi a più SSI a causa di microtraumi cutanei; una lama taglia 10 (meno ravvicinata) può ridurre questo rischio. La pratica varia; l'importante è evitare irritazioni cutanee visibili.

Gestione del prepuzio nel cane maschio: se il campo chirurgico include o confina con il prepuzio, lavarlo con soluzione di clorexidina diacetato allo 0,05% per 2 minuti e spostarlo lateralmente nel campo prima di applicare i teli.

Passo 3: Detersione iniziale (decontaminazione grossolana)

Indossare guanti da visita e rimuovere detriti grossolani dal sito chirurgico usando garze e una soluzione antisettica come clorexidina gluconato al 4% o povidone-iodio. Detergere delicatamente fino a rimuovere quasi tutti i detriti grossolani. L'uso di materiali puliti ma non sterili per la pulizia iniziale del sito chirurgico non influisce sui tassi di infezione se la pelle è intatta.

La detersione iniziale viene eseguita nella sala di preparazione prima che il paziente entri in sala operatoria. Rimuove oli superficiali, materia organica e detriti sciolti.

Questa non è la detersione asettica – prepara la pelle per essa.

Passo 4: Trasferimento del paziente in sala operatoria

Il paziente viene spostato in sala operatoria e posizionato sul tavolo chirurgico. Il sito preparato non deve entrare in contatto con superfici non sterili durante il trasferimento.

Gli arti possono essere avvolti leggermente o posizionati per evitare il contatto.

Passo 5: Detersione asettica in sala operatoria

Una volta che il paziente è correttamente posizionato, fissato al tavolo operatorio e collegato a tutto il monitoraggio anestesiologico, si può eseguire la detersione asettica.

Schema a bersaglio:

Iniziare a detergere dal centro del sito di incisione proposto, procedendo verso l'esterno in uno schema circolare a bersaglio fino a raggiungere il bordo dell'area tosata. Usare un movimento delicato per produrre schiuma. Scartare la garza e ripetere la detersione secondo necessità per rispettare il tempo di contatto raccomandato dal produttore della soluzione detergente.

Regole critiche:

• Lavorare sempre dal centro verso la periferia – mai tornare verso il centro dell'incisione con una garza usata
• Scartare ogni garza dopo un singolo passaggio verso l'esterno
• Il team che deterge indossa guanti sterili
• Il tempo di contatto deve essere rispettato – non rimuovere prematuramente

Numero di cicli di detersione: tipicamente tre cicli alternati di detersione antisettica e risciacquo con alcool (per protocolli a base di clorexidina) o detersione antisettica e risciacquo con soluzione fisiologica (per povidone-iodio). Confermare il protocollo specifico con le linee guida chirurgiche della propria clinica.

Scelta dell'antisepsi

Clorexidina gluconato (CHG)

La clorexidina uccide un'ampia gamma di batteri e ha attività residua, cioè continua ad agire dopo l'applicazione.

La clorexidina gluconato è spesso considerata superiore al povidone-iodio per la sua azione residua più lunga.

CHG è l'agente più comunemente raccomandato per la preparazione del sito chirurgico veterinario basandosi su dati di medicina umana che mostrano superiorità rispetto al PI, specialmente con formulazioni alcoliche.

Povidone-iodio (PI)

Il povidone-iodio è efficace contro batteri, virus e funghi ed è comunemente usato in chirurgia veterinaria.

Il povidone-iodio ha un eccellente effetto antimicrobico immediato. La maggior parte dei campioni raccolti dopo l'asepsi non presentava crescita batterica, sia per animali sottoposti a protocolli con povidone-iodio (74%) sia con clorexidina (70%).

PI ha un'eccellente azione immediata ma minima attività residua una volta asciutto.

Non mescolare gli antisettici

Ci sono evidenze che suggeriscono l'importanza di non mescolare i due sullo stesso paziente – non usare clorexidina gluconato per la preparazione iniziale e poi povidone-iodio per la preparazione finale. La clorexidina gluconato è cationica e il povidone-iodio è anionico, chimicamente incompatibili. Si teme che usati insieme possano fornire una scarsa o nulla antisetticità cutanea poiché lo iodio inattiva la clorexidina.

Scegliere un solo antisettico e usarlo per tutto il protocollo di preparazione.

Passo 6: Applicazione dei teli

Dopo la detersione asettica, il team sterile applica quattro teli angolari fissati con pinze per asciugamani, seguiti da un telo grande fenestrato sopra il paziente e il tavolo.

Regole per l'applicazione dei teli: i teli possono essere spostati solo lontano dal sito di incisione. Un telo spostato verso l'incisione contamina il campo sterile.

Per la guida completa sull'applicazione dei teli, vedere tecniche di applicazione dei teli in chirurgia degli animali piccoli. Per la detersione chirurgica delle mani che precede la preparazione del sito, vedere guida al protocollo di detersione chirurgica delle mani veterinaria.

Per una panoramica sulla prevenzione delle SSI, vedere come prevenire le infezioni del sito chirurgico nei cani.

Domande frequenti

Posso tosare e detergere in sala operatoria?

No. La tosatura deve sempre essere eseguita in un'area di preparazione designata separata dalla sala operatoria. I peli sciolti contaminati da batteri cutanei si disperdono nell'ambiente della sala operatoria e si depositano sulle superfici sterili.

Tosare in sala operatoria è un fattore di rischio riconosciuto per le SSI.

Quanto deve essere ampia l'area tosata?

Almeno 5-10 cm oltre l'incisione proposta su tutti i lati.

In pratica, tosare più ampio di quanto si pensa necessario – esaurire la pelle preparata durante l'intervento è peggio che tosare un po' di più del necessario.

Devo usare clorexidina o povidone-iodio?

Entrambi sono accettabili. La clorexidina ha un'attività residua più lunga; il povidone-iodio ha un'eccellente azione immediata. Non mescolarli.

La maggior parte delle linee guida attuali tende verso la clorexidina (idealmente in formulazione alcolica) basandosi su dati di chirurgia umana che mostrano una migliore riduzione delle SSI, anche se le evidenze specifiche veterinarie sono più limitate.

Quanti cicli di detersione sono necessari?

Il protocollo varia a seconda della clinica. Un approccio tipico prevede tre cicli di detersione antisettica con risciacquo con alcool tra ciascuno.

L'importante è raggiungere il tempo di contatto richiesto per l'antisettico scelto e rimuovere ogni garza dopo un singolo passaggio verso l'esterno. Seguire la raccomandazione del produttore per il tempo di contatto.

Posso detergere verso il centro dell'incisione se vedo un'area non trattata?

Mai. Una volta che una garza ha passato verso l'esterno, è contaminata dagli organismi raccolti dalla periferia della pelle.

Deve essere usata una nuova garza per qualsiasi ulteriore detersione dell'area centrale. Tornare verso l'interno con una garza usata viola il principio fondamentale della tecnica di detersione asettica.

Risorse

• Clinician's Brief. Preoperative Surgical Site Preparation in Veterinary Medicine.cliniciansbrief.com
• PMC. Comparative Clinical Effectiveness of Preoperative Skin Antiseptic Preparations of CHG and PI for Preventing SSIs in Dogs.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• PMC. Skin Asepsis Protocols as a Preventive Measure of SSI in Dogs: Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• The Veterinary Nurse. Surgical Site Infections: Preparation, Technique and Perioperative Prevention.theveterinarynurse.com
• VetNurse. Surgical Skin Preparation: Best Practice Protocol.vetnurse.com.au