Suture Apposizionali vs Everting in Chirurgia Veterinaria

La chiusura della ferita non riguarda solo l'avvicinamento dei margini. Il modo in cui i margini del tessuto si incontrano determina come le cellule migrano attraverso la ferita, come viene gestita la tensione e quale sarà l'aspetto della superficie guarita.

I chirurghi veterinari scelgono tra due approcci principali per la chiusura della pelle: schemi apposizionali che allineano i margini allo stesso livello, e schemi eversivi che girano leggermente i margini verso l'esterno. La scelta dipende dal tessuto, dalla ferita e dal risultato desiderato.

Risposta rapida: Gli schemi apposizionali (semplice interrotto, semplice continuo, intradermico) portano i margini della pelle allo stesso livello per un'epitelizzazione ottimale e risultati estetici migliori. Gli schemi eversivi (materasso orizzontale, materasso verticale, cruciforme) girano leggermente i margini verso l'esterno, distribuendo la tensione su una porzione più ampia di tessuto, e sono usati per ferite ad alta tensione o pelle fragile. Gli schemi apposizionali sono lo standard per la maggior parte delle chiusure cutanee nei piccoli animali. Gli schemi eversivi sono utilizzati quando la tensione causerebbe la lacerazione del tessuto con uno schema apposizionale.

Punti chiave

• Gli schemi apposizionali allineano i margini della ferita a filo per una guarigione liscia e il miglior risultato estetico.
• Gli schemi eversivi girano i margini verso l'esterno per distribuire la tensione su un'area più ampia di tessuto.
• Le suture semplici interrotte sono lo schema apposizionale più utilizzato nella chirurgia dei piccoli animali.
• Le suture materasso orizzontali e verticali sono i principali schemi eversivi usati in chirurgia veterinaria.
• Le suture cruciformi (a croce) offrono un ibrido: distribuzione della tensione con contatto dei margini di qualità apposizionale.
• Gli schemi invertenti sono riservati alla chiusura di organi cavi (intestino, vescica) e non sono usati sulla pelle.

Comprendere le tre categorie di schemi

Veterian Key (Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains) definisce la classificazione:

"Gli schemi di sutura sono classificati come apposizionali, eversivi, invertenti o di rilascio della tensione in base al modo in cui superano la tensione che potrebbe compromettere un'accurata approssimazione."

Per la chiusura delle ferite cutanee in cani e gatti, contano tre categorie:

Gli schemi invertenti non sono discussi qui perché non hanno ruolo nella chiusura cutanea.

Schemi apposizionali: lo standard per la chiusura della pelle

Gli schemi apposizionali producono la guarigione più liscia perché le cellule epidermiche sono già allineate. La migrazione attraverso la ferita avviene in modo efficiente quando i margini sono a livello.

University of Melbourne Virtual Vet Surgery afferma: "La guarigione ottimale si ottiene con schemi apposizionali poiché le cellule sono già allineate e pronte a unirsi."

Semplice interrotto

Il cavallo di battaglia della chiusura cutanea nei piccoli animali. Suture individuali posizionate a 4-8 mm di distanza, ciascuna annodata separatamente.

Vantaggi:

• La rottura di una sutura non compromette le altre
• Facile regolare la tensione individualmente ad ogni punto
• Permette un'apertura parziale per il drenaggio in caso di infezione

Svantaggi:

• Più dispendioso in termini di tempo rispetto agli schemi continui
• Più nodi da posizionare e rimuovere

Per i metodi di chiusura cutanea inclusi quelli in cui si inserisce il semplice interrotto, vedere schemi di chiusura tra le opzioni per la chiusura cutanea.

Semplice continuo

Una sutura continua da un'estremità all'altra della ferita. Più veloce dell'interrotto ma l'intera linea dipende dai nodi finali.

Ideale per: ferite lunghe e lineari in pazienti cooperativi con restrizione affidabile dell'attività.

Intradermico (sottocuticolare)

Tecnica apposizionale: lo schema corre orizzontalmente attraverso il derma, avvicinando i margini dall'interno. Nessun materiale esterno è esposto.

Per i dettagli completi della tecnica intradermica, vedere chiusura intradermica come tecnica correlata.

Schemi eversivi: quando la tensione richiede una maggiore presa del tessuto

Le suture eversive prendono un morso di tessuto più ampio e profondo rispetto agli schemi semplici interrotti. Questo distribuisce la tensione su un volume maggiore di derma, riducendo il rischio che la sutura tagli attraverso la pelle sottile o friabile.

University of Minnesota (note di chirurgia grandi animali) afferma: "In pelle sottile e ferite sotto una lieve tensione, possono essere usate tecniche eversive, come le suture materasso orizzontali e verticali. Una lieve eversione dei margini cutanei è preferibile all'inversione rispetto alla guarigione della ferita."

Quando sono indicati gli schemi eversivi:

• Ferite ad alta tensione dove le suture semplici interrotte si strapperebbero
• Pelle fragile (cani e gatti geriatrici, pazienti immunocompromessi, in terapia steroidea a lungo termine)
• Ferite con significativo spazio morto sottocutaneo che contribuisce alla tensione superficiale
• Cani di grossa taglia dopo asportazione di masse dove la pelle è tesa per coprire il difetto

Sutura materasso orizzontale

Lo schema eversivo più comune nella chirurgia dei piccoli animali. L'ago entra, attraversa la ferita, esce dal lato opposto, poi ritorna parallelo creando una forma a "U" ancorata da un singolo nodo.

Proprietà:

• Distribuisce la tensione su 2-3 cm di tessuto (contro 4-8 mm per il semplice interrotto)
• Crea una lieve eversione dei margini della ferita
• Riduce il rischio di ischemia rispetto al materasso verticale nella maggior parte dei casi

Per come le suture materasso sono usate specificamente in ferite ad alta tensione, vedere suture materasso come schemi eversivi.

Sutura materasso verticale

Posizionata perpendicolarmente alla ferita. Prende un morso lontano-vicino-vicino-lontano che incorpora il derma profondo in entrambe le passate.

Proprietà:

• Migliore eliminazione dello spazio morto rispetto al materasso orizzontale
• Maggiore rischio di ischemia tissutale se annodata troppo stretta
• Utile quando la ferita presenta sia tensione che problemi di spazio morto

Schemi cruciformi (a croce): rilascio della tensione apposizionale

Lo schema cruciforme si colloca tra le categorie apposizionali ed eversive. Usa una configurazione a figura 8: due morsi che attraversano la ferita, con il punto di incrocio sulla superficie cutanea.

Proprietà chiave:

• Distribuisce la tensione su più tessuto rispetto al semplice interrotto
• Fornisce un contatto dei margini cutanei di qualità apposizionale se posizionato correttamente
• Più efficiente del semplice interrotto: WCVM nota "i cruciformi sono uno schema di chiusura più efficiente rispetto ai semplici interrotti"
• Spesso usato per ferite non lineari o come suture di drenaggio

Per le applicazioni delle suture cruciformi nella chiusura cutanea di cani e gatti, vedere schema cruciforme come opzione di chiusura.

Scegliere lo schema giusto: quadro decisionale

Per come il tipo di tessuto oltre la pelle determina la selezione dello schema lungo tutta la ferita, vedere tipo di tessuto come guida per la selezione dello schema.

Errori comuni nella selezione dello schema

Scegliere lo schema sbagliato in base al livello di tensione della ferita è uno degli errori di chiusura più gravi nella chirurgia dei piccoli animali:

• Usare il semplice interrotto in una ferita ad alta tensione: le suture si strappano dal margine cutaneo, causando deiscenza della ferita
• Stringere eccessivamente un materasso verticale: la compressione eccessiva interrompe l'apporto di sangue e causa necrosi cutanea sotto la sutura
• Usare schemi eversivi in ferite a bassa tensione: inutile e crea una lieve irregolarità estetica

Per un elenco completo degli errori di chiusura inclusi quelli legati agli schemi, vedere errori nella selezione dello schema.

Domande frequenti

Come posso capire se le suture del mio cane sono del tipo giusto guardandole?

Le suture esterne che attraversano la ferita perpendicolarmente alla linea di incisione sono tipicamente schemi semplici interrotti o cruciformi. Se le suture corrono parallele alla ferita con anelli su entrambi i lati, sono suture materasso. La chiusura intradermica non mostra suture esterne. Il tuo veterinario può descrivere esattamente cosa è stato posizionato se chiedi.

Una ferita può passare da uno schema apposizionale a uno eversivo se la guarigione non procede bene?

Non direttamente. Se durante la guarigione si sviluppano problemi di tensione (margini che si allontanano), il veterinario potrebbe dover ri-suturare usando uno schema con migliore distribuzione della tensione. Questo è uno dei motivi per cui i controlli sono importanti: i problemi di tensione precoci rilevati al giorno 5 sono molto più facili da gestire rispetto a una ferita completamente deiscente al giorno 10.

Alcune razze hanno più bisogno di schemi eversivi rispetto ad altre?

Sì. Razze con pelle sottile e lassa (Shar Pei, Chinese Crested, alcune razze Terrier) o cani molto anziani in terapia steroidea a lungo termine hanno pelle che si lacera facilmente sotto tensione. Le razze levrieri hanno pelle notoriamente sottile e spesso beneficiano di schemi materasso per interventi elettivi. Il veterinario valuterà la qualità della pelle del tuo cane prima di selezionare uno schema di chiusura.

La selezione dello schema è una di quelle decisioni chirurgiche che sembra semplice dall'esterno ma richiede un giudizio considerevole. La scelta tra apposizionale ed eversivo si riduce a una domanda: questo tessuto reggerà una sutura semplice senza strapparsi? Quando la risposta è sì, gli schemi apposizionali garantiscono la migliore guarigione. Quando la risposta è no, gli schemi eversivi forniscono la distribuzione della tensione di cui il tessuto ha bisogno.

Risorse

• Veterian Key. Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains for Wound Closure.veteriankey.com
• University of Minnesota. Suturing: Skin Closure (Large Animal Surgery).open.lib.umn.edu
• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• University of Melbourne Virtual Vet Surgery. Wound Closure.lms.vet.unimelb.edu.au