Checklist di Protocollo di Chiusura per Chirurghi Veterinari

Esiste una checklist del protocollo per la stessa ragione per cui esiste una checklist pre-volo: i passaggi sono ben noti, le conseguenze di saltarli sono gravi e il carico cognitivo sotto pressione aumenta la probabilità di omissione.

Questa checklist è la traduzione pratica dei principi di chiusura in passaggi sequenziali e verificabili dal momento in cui la procedura primaria è completata fino al momento in cui vengono fornite le istruzioni per la dimissione.

Risposta rapida: Una checklist completa per la chiusura chirurgica veterinaria copre cinque fasi: (1) valutazione pre-chiusura (controllo dell’emorragia, irrigazione, vitalità dei tessuti, identificazione dello spazio morto), (2) chiusura dello strato profondo (materiale appropriato, dimensioni corrette del morso, sicurezza del nodo), (3) chiusura sottocutanea (conferma dell’eliminazione dello spazio morto), (4) chiusura della pelle (metodo appropriato alla ferita e al paziente) e (5) istruzioni per la dimissione (collare elisabettiano, restrizione dell’attività, monitoraggio due volte al giorno, tempistica del controllo). La verifica in ogni fase previene gli errori che causano complicazioni post-operatorie.

Punti chiave

• Controllo dell’emorragia pre-chiusura deve essere confermato prima di posizionare qualsiasi sutura; un sanguinamento attivo sotto una ferita chiusa produce ematoma.
• Irrigazione prima della chiusura riduce il carico batterico al margine della ferita.
• Dimensioni del morso e sicurezza del nodo devono essere verificate nello strato profondo prima di passare al sottocutaneo.
• Conferma dello spazio morto alla chiusura sottocutanea previene la formazione di sieroma.
• Selezione del metodo di chiusura della pelle deve essere adeguata alla tensione della ferita, al rischio di compliance del paziente e alla fattibilità della rimozione.
• Le istruzioni per la dimissione fanno parte del protocollo di chiusura; istruzioni incomplete producono complicazioni post-operatorie evitabili.

Fase 1: Valutazione pre-chiusura

Prima di posizionare la prima sutura di chiusura, deve essere confermato quanto segue:

Controllo dell’emorragia

• Non rimangono punti di sanguinamento attivo
• Tutte le legature sui monconi ovarici e uterini (ovariectomia) o sui peduncoli vascolari sono intatte e sicure
• Il conteggio di garze o tamponi laparotomici corrisponde a nessun materiale trattenuto nell’addome

Il sanguinamento attivo sotto una ferita chiusa non si arresta, produce un ematoma che può infettarsi, esercitare pressione sulla chiusura e ostacolare la valutazione della ferita durante il monitoraggio.

Irrigazione

• È stata eseguita lavaggio addominale o della ferita con soluzione salina sterile calda
• Se si è verificata contaminazione peritoneale: irrigazione abbondante (più lavaggi con soluzione salina calda)
• Non rimangono accumuli di liquido di lavaggio prima della chiusura

DVM360 (Principi base della gestione delle ferite): "La chiusura primaria dovrebbe eliminare lo spazio morto e fornire un buon apposizionamento anatomico dei tessuti."

Vitalità dei tessuti

• Tutti i margini tissutali sono rosa e sanguinanti al taglio (tessuto vitale)
• Non rimane tessuto devitalizzato (grigio, marrone o non sanguinante) ai margini
• Se la contaminazione è stata significativa: la ferita è adatta alla chiusura primaria o è stata presa la decisione per una chiusura primaria ritardata

Controllo di corpi estranei / strumenti

• Conteggio strumenti completo
• Non rimangono anelli di materiale di sutura, cappucci di pinze o altri oggetti trattenuti nella ferita

Per i principi che sottendono ogni passaggio di verifica pre-chiusura, vedere i principi di chiusura che la valutazione pre-chiusura implementa.

Fase 2: Chiusura dello strato profondo

Linea alba / fascia

• [ ] Materiale selezionato: PDS o Biosyn per la maggior parte dei pazienti; dimensione adeguata al peso del paziente (0 a 2-0 per cani medi-grandi; 2-0 a 3-0 per gatti e cani piccoli)
• [ ] Schema: continuo semplice o interrotto in base alla qualità del tessuto e allo stato di contaminazione
• [ ] Dimensioni del morso: 5 a 10 mm dal bordo dell’incisione; 5 a 10 mm tra i morsi
• [ ] Morsi perpendicolari alla ferita (non obliqui)
• [ ] Fascia coinvolta in ogni morso, non solo la massa muscolare
• [ ] Nessun grasso incorporato nei morsi (previene la guarigione)
• [ ] Nodo iniziale assicurato con lanci adeguati (minimo 4 per PDS; 5 per linea alba felina secondo linee guida pubblicate)
• [ ] Nodo finale assicurato con ulteriori lanci (i nodi finali in schema continuo richiedono lanci extra)
• [ ] Nessun gap visibile quando si passano le pinze lungo la linea alba chiusa

Capsula articolare (casi ortopedici)

• [ ] Morsi a tutto spessore attraverso la parete capsulare
• [ ] Schema invertente o apposizionale come appropriato per l’articolazione
• [ ] Nessun materiale di sutura attraversa lo spazio articolare

Per come la chiusura dello strato profondo si relaziona ai principi generali di chiusura della ferita, vedere la chiusura stratificata nel contesto dello strato profondo.

Fase 3: Chiusura sottocutanea

• [ ] Materiale: Monocryl 2-0 a 3-0 o Vicryl 2-0 a 3-0
• [ ] Schema: continuo semplice
• [ ] Conferma dell’eliminazione dello spazio morto: i margini della ferita a livello sottocutaneo sono a contatto
• [ ] Nessuna raccolta di liquido tra la chiusura profonda e la pelle
• [ ] Valutazione del posizionamento del drenaggio: se lo spazio morto non può essere eliminato con la sutura, è stato posizionato un drenaggio che esce attraverso un’incisione separata (non la ferita primaria)
• [ ] Nodi sepolti

Per errori comuni nella chiusura sottocutanea che producono spazio morto, vedere errori sottocutanei e spazio morto.

Fase 4: Chiusura della pelle

Selezione del metodo (completare uno)

Interrotto esterno (nylon o Prolene):

• [ ] 3-0 a 4-0 per la maggior parte dei cani; 4-0 per gatti
• [ ] Suture distanziate 4 a 6 mm, posizionate a 4 a 5 mm dal bordo della ferita
• [ ] Nessun pallore ai margini della ferita dopo il nodo
• [ ] Rimozione prevista tra il giorno 10 e 14

Intradermica (Monocryl 4-0):

• [ ] Nodi iniziali e finali sepolti
• [ ] Nessun materiale di sutura attraversa l’epidermide
• [ ] Margini della ferita completamente apposti senza raggrinzimenti
• [ ] Nessuna visita per rimozione necessaria; comunicare chiaramente al proprietario

Punti metallici:

• [ ] Pinzette per rimozione disponibili alla dimissione o alla visita di rimozione
• [ ] Non usati in gatti o cani sotto i 15 kg a meno che non indicato specificamente
• [ ] Non usati su incisioni ad alta tensione

Ispezione post-chiusura della pelle

• [ ] Tutti i margini della ferita apposti senza gap
• [ ] Nessun segno di sutura da nodi troppo stretti
• [ ] Nessuna inversione dei margini della ferita
• [ ] Colore della pelle normale, nessun pallore o discromia scura ai margini della ferita

Per come viene effettuata la selezione del metodo di chiusura della pelle, vedere selezione del metodo di chiusura della pelle per questo paziente.

Fase 5: Verifica pre-dimissione

Medicazione della ferita (se applicabile)

• [ ] Medicazione primaria pulita e non aderente applicata se necessaria
• [ ] Uscita del drenaggio coperta con bendaggio sterile assorbente se il drenaggio è presente

Istruzioni per la dimissione (verbali e scritte)

Collare elisabettiano:

• [ ] Collare elisabettiano adattato e posizionato prima che il paziente torni a casa
• [ ] Proprietario istruito: deve essere indossato sempre, anche durante la notte
• [ ] Alternative spiegate se si prevedono problemi di compliance (collare gonfiabile, tuta chirurgica)

Restrizione dell’attività:

• [ ] Passeggiate al guinzaglio; niente corse, salti o giochi bruschi per 10 a 14 giorni
• [ ] Paziente confinato quando non sorvegliato (trasportino, stanza singola)

Monitoraggio della ferita:

• [ ] Proprietario istruito a controllare la ferita due volte al giorno
• [ ] Spiegazione dei reperti normali: lieve gonfiore e arrossamento per 2 a 3 giorni, sottile crosta sierosa ai margini della ferita
• [ ] Spiegazione dei reperti anomali con azione chiara nello stesso giorno: secrezione purulenta, aumento del gonfiore dopo il giorno 3, apertura della ferita, odore, gengive pallide

Rimozione delle suture:

• [ ] Se suture esterne: controllo previsto al giorno 10 a 14
• [ ] Se intradermiche: controllo ancora previsto (valutazione della ferita) ma nessuna rimozione delle suture necessaria; comunicare chiaramente

Farmaci:

• [ ] Gestione del dolore fornita e istruzioni date
• [ ] Antibiotici forniti (se indicati) con enfasi sul completamento del ciclo

Per il protocollo di monitoraggio post-operatorio che i proprietari seguono dalla dimissione, vedere monitoraggio post-operatorio dalla dimissione.

Errori comuni che la checklist rileva

Domande frequenti

Ogni intervento chirurgico ha una checklist formale di chiusura?

Molte cliniche utilizzano checklist mentali informali; poche usano protocolli scritti formali. Evidenze pubblicate dalla chirurgia umana (e sempre più dalla pratica veterinaria) dimostrano che checklist scritte formali riducono le complicazioni chirurgiche; lo stesso principio si applica alla chiusura. Il valore di una checklist formale è che non dipende dalla memoria del chirurgo sotto il carico cognitivo di una lista operatoria intensa.

I proprietari possono accedere a questo tipo di informazioni sulla checklist?

Non nei dettagli chirurgici; le dimensioni dei morsi sulla linea alba e il conteggio dei lanci dei nodi sono per i team chirurgici. Ciò a cui i proprietari possono accedere è la sezione delle istruzioni per la dimissione (Fase 5) e comprendere cosa queste istruzioni mirano a prevenire rende più probabile che le seguano con precisione.

Cosa devo fare se noto che un passaggio è stato saltato a casa?

Se scopri che non è stato fornito un collare elisabettiano, che la ferita mostra segni precoci di un problema o che la restrizione dell’attività non è stata mantenuta, contatta il tuo veterinario lo stesso giorno. Un intervento precoce per qualsiasi problema di chiusura produce risultati migliori rispetto all’attesa.

Una checklist è utile solo quanto la disciplina nel suo utilizzo. Il valore non sta nella lista stessa ma nella verifica costante che assicura che nessuno dei passaggi che determinano gli esiti post-operatori sia lasciato al caso o alla memoria affaticata.

Risorse

• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• DVM360. Basic Principles of Wound Management.dvm360.com
• Veterinary Evidence (2017). Choice of Suture Pattern for Linea Alba Closure.veterinaryevidence.org
• Metropolitan Veterinary Associates. Abdominal Surgery: Post-Operative and Incisional Care.metro-vet.com