Chiusura degli strati fasciali in chirurgia veterinaria

La fascia è il tessuto connettivo che avvolge, separa e sostiene muscoli e organi. Non riceve molta attenzione come tipo di tessuto, ma è lo strato principale di tenuta nella maggior parte delle chiusure di ferite veterinarie.

Quando la linea alba viene suturata dopo un intervento addominale, ciò che viene effettivamente chiuso è la fascia. Quando una capsula articolare viene riparata dopo un intervento ortopedico, è la fascia che svolge il lavoro strutturale. Un errore nella chiusura fasciale porta a complicazioni come ernia, deiscenza o fallimento dell’impianto che richiedono un intervento chirurgico di revisione.

Risposta rapida: La chiusura fasciale utilizza suture monofilamento riassorbibili (PDS o Vicryl, taglia da 0 a 3-0 a seconda della dimensione del paziente) posizionate con un pattern semplice continuo o interrotto che incorpora morsi di tessuto adeguati (4-10 mm). Il principio chiave è che le suture devono coinvolgere la fascia stessa, non solo il muscolo o il tessuto adiposo adiacente. La fascia è lo strato di tenuta che possiede la resistenza alla trazione che manca al ventre muscolare e al tessuto adiposo.

Punti chiave

• La fascia è lo strato principale di tenuta alla trazione nella maggior parte delle chiusure di ferite addominali e ortopediche.
• Le suture devono coinvolgere la fascia stessa, non il ventre muscolare o il tessuto adiposo circostante.
• PDS è il materiale preferito per la chiusura fasciale grazie al suo profilo di mantenimento della resistenza a lungo termine.
• Il pattern semplice continuo è lo standard per la maggior parte delle chiusure fasciali negli animali di piccola taglia.
• Il pattern interrotto è utilizzato quando la contaminazione o la scarsa qualità del tessuto aumentano il rischio di fallimento del pattern continuo.
• L’ernia incisionale è la complicazione più grave di una chiusura fasciale inadeguata.

Cos’è la fascia e perché è importante

La fascia è un tessuto connettivo denso e fibroso composto principalmente da collagene. A differenza del muscolo, del grasso o del tessuto connettivo lasso, la fascia resiste alla trazione. Quando le suture vengono posizionate in essa, tengono.

In chirurgia veterinaria, le strutture fasciali più comunemente incontrate che richiedono chiusura sono:

Comprendere quale struttura fasciale viene chiusa aiuta a spiegare perché la scelta della sutura e la dimensione del morso sono specifiche per la procedura.

La regola fondamentale: le suture devono coinvolgere la fascia

Veterian Key (Surgery of the Abdominal Cavity) è esplicito: "Poiché lo strato di tenuta delle incisioni addominali consiste nella fascia piuttosto che nel muscolo, la deiscenza è comune se la fascia del retto non è incorporata nelle suture."

Questo è l’errore tecnico più comune nella chiusura fasciale: posizionare le suture nel ventre muscolare adiacente alla fascia invece che attraverso la fascia stessa. La conseguenza è prevedibile: le suture strappano il tessuto non di tenuta e la ferita si apre.

Indicazioni tecniche:

• Incorporare 4-10 mm di fascia in ogni morso
• Assicurarsi che l’ago passi effettivamente attraverso il tessuto fibroso bianco, non il muscolo adiacente
• Nella linea alba, la European Hernia Society raccomanda un intervallo tra morsi e punti di 5 mm come ottimale per piccoli animali (supportato da ricerche su cadaveri felini pubblicate)

Per come la chiusura fasciale si inserisce nella chiusura degli strati muscolari, vedere strati muscolari chiusi insieme alla fascia.

Materiali di sutura per la chiusura fasciale

Perché PDS è preferito:

La guarigione fasciale è lenta. La linea alba recupera una resistenza alla trazione significativa in 4-6 settimane. Il PDS mantiene la resistenza per tutto questo periodo prima di perdere capacità di trazione. L’assorbimento più rapido del Vicryl può lasciare la chiusura non supportata prima che la guarigione sia completa nei pazienti più grandi.

Per come la scelta del materiale di sutura influisce sugli esiti della chiusura fasciale, vedere scelta della sutura per la chiusura fasciale.

Pattern di sutura per la chiusura fasciale

Semplice continuo (standard)

Il pattern preferito per la maggior parte delle chiusure fasciali negli animali di piccola taglia. Dati pubblicati sulla chiusura della linea alba canina (Rosin e Crowe, 530 coeliotomie) hanno rilevato un tasso di complicazioni di solo 0,19% con la tecnica semplice continua.

Proprietà:

• Distribuisce la tensione in modo uniforme lungo tutta la lunghezza della chiusura
• Più veloce rispetto al pattern interrotto
• Si basa su due nodi finali sicuri per l’integrità

Semplice interrotto

Utilizzato quando il rischio di fallimento del pattern continuo è elevato:

• Ferite contaminate o infette
• Scarsa qualità del tessuto dovuta a uso cronico di steroidi, malnutrizione o malattia
• Casi in cui la compliance all’attività post-operatoria è incerta (alcuni chirurghi usano sutura 2-0 con pattern interrotto in questi casi, secondo le linee guida WCVM)

Pattern a materasso (alleviamento della tensione)

Le suture a materasso orizzontali o verticali distribuiscono la tensione su un’area tissutale più ampia e sono utilizzate quando la dimensione standard del morso non è sufficiente per ottenere un’apposizione senza tensione.

Per una discussione completa sulle applicazioni di alleviamento della tensione, vedere alleviamento della tensione durante la chiusura fasciale.

Chiusura fasciale in contesti specifici

Chirurgia addominale

La linea alba è l’unica struttura fasciale che richiede chiusura per una celiotomia ventrale mediana standard. I ventri muscolari del retto addominale non vengono chiusi, viene incorporata solo la guaina fibrosa (la fascia).

Dimensione del morso: 4-10 mm di fascia per morso. Morsi posizionati ogni 4-8 mm. La sutura deve essere tesa ma non strangolante.

Chirurgia ortopedica

La chiusura della capsula articolare è l’equivalente funzionale della chiusura fasciale nelle procedure ortopediche. La capsula articolare è un tessuto fibroso denso che deve essere chiuso saldamente per ripristinare la stabilità articolare e prevenire perdite di liquido.

Si utilizzano PDS o Vicryl in pattern interrotti o continui. La sutura deve coinvolgere il tessuto capsulare, non il tessuto molle circostante.

Ferite ad alta tensione

Quando i margini fasciali sono difficili da apporre senza eccessiva tensione, può essere utilizzato un pattern lontano-vicino-vicino-lontano (alleviamento della tensione) o suture pre-posizionate per avvicinare i margini prima della chiusura finale.

Per come le chiusure ad alta tensione sono gestite a livello fasciale, vedere tecniche di chiusura ad alta tensione per la fascia.

Complicazioni di una chiusura fasciale inadeguata

Ernia incisionale: la conseguenza più grave. Il contenuto addominale spinge attraverso il gap fasciale. Visibile come una tumefazione morbida e riducibile lungo la linea di incisione. Richiede riparazione chirurgica.

Deiscenza della ferita: il fallimento fasciale in profondità causa la separazione della ferita, potenzialmente aprendo la cavità addominale alla contaminazione.

Instabilità articolare: una chiusura inadeguata della capsula articolare permette movimenti articolari anomali, versamento e guarigione compromessa dopo procedure ortopediche.

Seroma a livello fasciale: quando i margini fasciali non si appongono, si accumula liquido nello spazio potenziale tra di essi, anche se la chiusura sottocutanea superiore è stata eseguita.

Per come la chiusura fasciale si integra nella tecnica stratificata completa, vedere strato fasciale nella chiusura stratificata.

Domande frequenti

Il mio cane può sviluppare un’ernia anche se la chiusura della pelle sembra a posto?

Sì. La pelle guarisce indipendentemente dallo strato fasciale. Un cane può avere un’incisione cutanea guarita con un’ernia fasciale che si forma al di sotto. Una nuova tumefazione morbida in un sito di incisione settimane dopo la rimozione delle suture cutanee dovrebbe essere valutata dal veterinario, poiché potrebbe rappresentare un’ernia incisionale precoce.

Cosa significa "incorporare la fascia" in termini pratici per un chirurgo?

Il chirurgo può distinguere il tessuto fasciale fibroso bianco dal ventre muscolare rossastro o dal grasso giallo adiacente. L’ago deve passare visibilmente attraverso il tessuto bianco su entrambi i lati dell’incisione. Quando ciò avviene, la sutura ha la forza di tenuta necessaria. Quando non avviene, la sutura fallirà sotto tensione.

La chiusura fasciale è più importante nei cani grandi che in quelli piccoli?

È ugualmente importante in tutti i pazienti, ma le conseguenze del fallimento sono proporzionalmente più significative nei cani di taglia grande. Il peso corporeo di un cane grande applica maggiore tensione alla riparazione fasciale. Le razze grandi sono anche più attive durante il recupero, stressando ulteriormente la chiusura. Per questo la dimensione della sutura aumenta con la taglia del paziente.

La chiusura fasciale è dove si costruisce realmente l’integrità della ferita. La pelle può guarire da sola con il tempo, ma lo strato fasciale no. Quando la fascia è correttamente coinvolta con il materiale giusto e un morso di tessuto adeguato, la ferita ha una base strutturale che tiene per tutto il periodo di guarigione. Quando non lo è, la base manca e le conseguenze si manifestano settimane dopo.

Risorse

• Veterian Key. Surgery of the Abdominal Cavity.veteriankey.com
• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• Veterinary Evidence. Choice of Suture Pattern for Linea Alba Closure.veterinaryevidence.org
• Veterian Key. Suturing Techniques and Common Surgical Procedures.veteriankey.com