Chiusura intorno ai drenaggi chirurgici in cani e gatti

I drenaggi chirurgici non sono un segno che qualcosa sia andato storto. Sono una decisione clinica deliberata, un modo per gestire il fluido che il corpo inevitabilmente produrrà in risposta allo spazio morto, alla contaminazione o al danno tissutale, prima che quel fluido diventi un sieroma, un ascesso o un’infezione.

Le decisioni di chiusura prese intorno al sito di posizionamento del drenaggio sono importanti quanto il drenaggio stesso. Dove il drenaggio esce, come viene fissato e come la ferita primaria viene chiusa rispetto al drenaggio influenzano tutti se il drenaggio funziona come previsto.

Risposta rapida: I drenaggi chirurgici escono attraverso un’incisione separata di almeno 1 cm dalla chiusura primaria della ferita, mai attraverso l’incisione primaria stessa, poiché ciò aumenta il rischio di deiscenza della ferita. I drenaggi passivi Penrose sono fissati con 1 o 2 punti semplici interrotti non riassorbibili nel sito di uscita. I drenaggi attivi a suzione chiusa (Jackson-Pratt) sono fissati con un punto a sacchetto all’uscita e un punto a trappola cinese per prevenire la migrazione. La ferita primaria viene chiusa normalmente a strati sopra e intorno al drenaggio.

Punti chiave

• I drenaggi escono attraverso un’incisione separata, non attraverso la ferita primaria, questo protegge la chiusura primaria dalla deiscenza.
• I drenaggi passivi Penrose sono fissati all’uscita con 1 o 2 punti semplici interrotti non riassorbibili.
• I drenaggi attivi Jackson-Pratt utilizzano un punto a sacchetto per la sigillatura all’uscita e un punto a trappola cinese per una fissazione sicura.
• Il sito di uscita non viene suturato alla rimozione, guarisce per seconda intenzione.
• I drenaggi rimangono tipicamente da 2 a 7 giorni a seconda del volume e del colore dell’output.
• Mai fenestrare un drenaggio Penrose, ciò riduce la superficie per il drenaggio capillare e aumenta il rischio di lacerazioni alla rimozione.

Quando vengono posizionati i drenaggi

I drenaggi vengono posizionati quando il chirurgo non può eliminare lo spazio morto solo con la sutura, o quando si prevede una contaminazione significativa o una produzione di fluido post-chiusura.

Indicazioni comuni:

• Spazio morto ampio dopo escissione di massa (rimozione di tumore, dissezione estesa di tessuti molli)
• Ferite contaminate dove il rischio di infezione da sieroma è elevato
• Drenaggio di sieroma o ascesso dopo formazione di raccolte fluide
• Drenaggio addominale dopo peritonite, peritonite biliare o uroaddome

Per come l’eliminazione dello spazio morto tramite sutura riduce la necessità di drenaggi, vedere gestione dello spazio morto e quando sono necessari i drenaggi. Per come il corretto posizionamento del drenaggio previene la formazione di sieroma, vedere prevenzione del sieroma con posizionamento del drenaggio.

Drenaggi passivi vs. attivi

Drenaggi passivi (Penrose)

Un tubo piatto in lattice che si basa sulla gravità e sull’azione capillare per attirare il fluido dalla ferita all’uscita esterna. Il fluido filtra lungo la superficie esterna del tubo.

Proprietà:

• Funziona per gravità e azione capillare, deve uscire nella parte più dipendente (più bassa) della tasca della ferita
• Richiede un’uscita aperta (non sigillata) per funzionare
• Semplice, economico, facilmente posizionabile
• Maggiore rischio di contaminazione batterica retrograda rispetto ai drenaggi attivi, mantenere l’uscita coperta con una medicazione sterile

DVM360: "I drenaggi passivi devono uscire nella parte più dipendente della tasca della ferita o dell’ascesso e devono essere coperti in ogni momento."

Drenaggi attivi (Jackson-Pratt, a suzione chiusa)

Un tubo perforato collegato a un serbatoio di raccolta sigillato che mantiene una leggera pressione negativa, aspirando attivamente il fluido dalla ferita.

Proprietà:

• Funziona indipendentemente dalla gravità, può essere posizionato in luoghi dove il drenaggio passivo fallirebbe
• Sistema chiuso, minore rischio di contaminazione batterica
• Più costoso; richiede un serbatoio funzionante
• Meglio per drenaggi ad alto volume o ferite in aree di elevato movimento (ascella, inguine)

Clinician's Brief: "I drenaggi attivi sono fissati con un punto a sacchetto per creare una sigillatura e un punto a trappola cinese per mantenerli in posizione."

Tecnica di posizionamento del drenaggio: dove va l’uscita

Il sito di uscita del drenaggio non è attraverso l’incisione primaria. Deve essere separato.

Clinician's Brief (Posizionamento drenaggio ferita): "Far uscire il drenaggio attraverso un’incisione separata ad almeno 1 cm dalla linea di sutura primaria. Far uscire i drenaggi attraverso la linea di incisione primaria aumenta il rischio di deiscenza della ferita."

DVM360 (Drenaggi chirurgici nella gestione delle ferite di piccoli animali): "Non dovrebbe uscire lungo le linee o all’interno del piano di chiusura della ferita, poiché ciò potrebbe fornire un punto di ingresso per i batteri o causare deiscenza e drenaggio aggiuntivo lungo la linea di sutura."

Tecnica dell’incisione a colpo di bisturi:

1. Con la ferita primaria completamente chiusa, il chirurgo usa pinze emostatiche per tunnellare sottocute dalla cavità della ferita al punto di uscita pianificato
2. Viene praticata un’incisione a colpo di bisturi sopra la punta delle pinze nel sito di uscita
3. Il drenaggio viene tirato attraverso l’incisione a colpo di bisturi fino alla superficie esterna
4. Il drenaggio viene fissato con punti all’uscita

L’incisione a colpo di bisturi è dimensionata per corrispondere al diametro del drenaggio, abbastanza stretta da non permettere al drenaggio di scivolare liberamente ma non così stretta da ostacolare il drenaggio.

Come vengono fissati i drenaggi: tecnica di sutura all’uscita

Drenaggio Penrose

DVM360: "1 o 2 punti semplici interrotti non riassorbibili sono posizionati attraverso il drenaggio e nella pelle al foro di uscita."

Il punto passa attraverso il materiale del drenaggio stesso e attraverso la pelle, mantenendo il drenaggio alla profondità corretta. Il punto dovrebbe essere posizionato attraverso l’ultimo 1 mm del drenaggio da un lato, fissandolo senza ostacolare il flusso di drenaggio o rendere difficile la rimozione.

Importante: fissare l’estremità prossimale (profonda, interna) del drenaggio Penrose all’interno della ferita va fatto con cautela. DVM360 avverte: "Fissare l’aspetto prossimale del drenaggio Penrose può essere considerato solo con cautela, poiché ciò può creare una tensione naturale che può causare la rottura del drenaggio in profondità nella ferita."

Non fenestrare il drenaggio Penrose. Vettimes: "Il drenaggio non dovrebbe essere fenestrato poiché ciò ridurrebbe la superficie per il flusso capillare e aumenterebbe il rischio di lacerazioni al momento della rimozione."

Drenaggio Jackson-Pratt (a suzione chiusa)

Fissaggio a due punti:

1. Punto a sacchetto all’uscita: un punto circolare intorno al drenaggio nel sito di uscita, stretto per creare una sigillatura intorno al drenaggio e prevenire perdite
2. Punto a trappola cinese: un motivo avvolgente lungo la porzione esterna del tubo del drenaggio, che fornisce una fissazione robusta che resiste alla trazione del serbatoio di raccolta

Clinician's Brief osserva che il punto a trappola cinese dovrebbe essere facilmente distinguibile dai punti della ferita primaria, così da non essere accidentalmente tagliato al momento della rimozione dei punti.

Chiusura primaria della ferita intorno al drenaggio

La ferita primaria viene chiusa normalmente a strati: chiusura sottocutanea, poi la pelle sopra e intorno al drenaggio, che esce al suo sito di uscita separato.

Principio chiave: il drenaggio non passa attraverso nessuno degli strati della chiusura primaria. La ferita si chiude completamente intorno al drenaggio, che poi tunnelizza sottocute fino alla sua uscita separata.

Per come il posizionamento del drenaggio si relaziona alla sequenza di chiusura a strati, vedere posizionamento del drenaggio nel contesto della chiusura a strati.

Monitoraggio dell’output del drenaggio a casa

VCA Animal Hospitals: "Il fluido dovrebbe drenare dall’estremità del drenaggio Penrose, ma la quantità di fluido dovrebbe diminuire ogni giorno. Non dovrebbe esserci sangue fresco eccessivo, sanguinamento attivo o secrezioni sempre più sgradevoli, dense o maleodoranti."

Progressione normale dell’output del drenaggio:

• Giorni 1-2: sierosanguinante (fluido acquoso tinto di sangue), volume moderato
• Giorni 2-4: volume in diminuzione, chiarificazione verso sieroso (giallo pallido o trasparente)
• Giorni 4-7: volume minimo, drenaggio completamente sieroso pronto per la rimozione

Segni che richiedono contatto veterinario nello stesso giorno:

• Volume in aumento anziché in diminuzione dopo il giorno 2
• Output che diventa purulento (denso, verde o giallo) o maleodorante
• Sanguinamento attivo fresco dal drenaggio
• Drenaggio tirato verso l’interno (scomparso sotto la pelle) o tirato verso l’esterno (parzialmente estruso)

Per il protocollo di monitoraggio post-operatorio che include la valutazione del drenaggio, vedere monitoraggio post-operatorio con drenaggio in sede.

Rimozione del drenaggio

Tempistica: VCA: "I drenaggi dovrebbero essere rimossi il prima possibile, di solito entro 2-4 giorni. Per ferite più grandi e estese, i drenaggi potrebbero dover rimanere più a lungo."

La maggior parte dei drenaggi dei tessuti molli viene rimossa tra 2 e 7 giorni. I drenaggi addominali dopo peritonite possono rimanere più a lungo a seconda del carattere del drenaggio.

Tecnica di rimozione:

• Penrose: tagliare il/i punto/i di uscita, tirare fuori il drenaggio con una trazione rapida e fluida
• Jackson-Pratt: tagliare il punto a trappola cinese, scollegare il serbatoio, far scorrere fuori il drenaggio

Vettimes: "I drenaggi Penrose vengono rimossi tagliando il singolo punto semplice esterno interrotto, quindi tirando rapidamente il drenaggio per liberare il tubo dal punto di ancoraggio interno."

Dopo la rimozione: il foro di uscita non viene suturato. Guarisce per seconda intenzione tipicamente entro 3-5 giorni. Mantenere l’area pulita con soluzione salina fino alla chiusura.

Verificare la rimozione completa: contare la lunghezza del drenaggio rimosso rispetto alla lunghezza inserita. Un frammento di drenaggio trattenuto è una complicazione grave che richiede recupero chirurgico.

Domande frequenti

Il mio cane ha un drenaggio che esce da un foro separato accanto all’incisione. È normale?

Sì, questo è il posizionamento previsto. Il drenaggio esce attraverso un’incisione a colpo di bisturi separata dalla chiusura primaria della ferita. Far uscire il drenaggio lontano dall’incisione principale protegge la ferita primaria da deiscenza e contaminazione. Sia l’incisione principale che il sito di uscita del drenaggio devono essere monitorati.

Il mio gatto può rimuovere il drenaggio a casa?

I gatti spesso tentano di rimuovere i drenaggi. Deve essere indossato un collare elisabettiano in ogni momento fino alla rimozione del drenaggio da parte del veterinario. Anche con il collare, alcuni gatti sono abbastanza agili da raggiungere le ferite; controllare l’integrità del drenaggio due volte al giorno. Se il drenaggio è stato dislocato, contattare il veterinario lo stesso giorno.

Perché il veterinario non sutura semplicemente chiuso il foro del drenaggio dopo la rimozione?

Il tratto di uscita viene lasciato guarire per seconda intenzione perché suturarlo chiuso intrappola qualsiasi fluido residuo o batteri che potrebbero essere presenti nel tratto. La guarigione aperta permette a questo di drenare ed epitelizzare naturalmente. Il sito guarito risultante è tipicamente una piccola cicatrice piatta.

I drenaggi chirurgici funzionano solo quando la chiusura intorno a loro mantiene ciò che il drenaggio sta cercando di realizzare: il fluido esce attraverso il drenaggio, non attraverso una chiusura della ferita compromessa. Il sito di uscita separato, i punti di fissazione corretti e la copertura corretta proteggono simultaneamente sia la funzione del drenaggio che l’integrità della ferita primaria.

Risorse

• Clinician's Brief. Wound Drain Placement: Step-by-Step Veterinary Guide.cliniciansbrief.com
• DVM360. Surgical Drains Are Useful in Small Animal Wound Management.dvm360.com
• Today's Veterinary Practice. Surgical Drains: Placement, Management, and Removal.todaysveterinarypractice.com
• VCA Animal Hospitals. Penrose Drain Discharge Instructions for Dogs.vcahospitals.com