Asepsi per il taglio cesareo nei cani: guida completa

Il taglio cesareo nei cani viene eseguito sotto pressione temporale che non si applica alla chirurgia elettiva. La sopravvivenza dei cuccioli dipende direttamente dalla minimizzazione dell'intervallo tra induzione e parto. Ogni minuto di esposizione all'anestesia riduce la vitalità neonatale.

Questa limitazione temporale non elimina i requisiti di asepsi. Modifica il modo in cui essi sono sequenziati e distribuiti tra il team.

Cosa copre: Il protocollo di asepsi specifico per il taglio cesareo nei cani, inclusa la sequenza di scrub sporco/preparazione sterile finale, il protocollo di pre-scrub del chirurgo prima dell’induzione, la distribuzione dei ruoli nel team e come la pressione temporale modifica senza eliminare i requisiti standard di asepsi.Basi di evidenza: Linee guida di anestesia per taglio cesareo della University of Illinois Veterinary Medicine; guida passo-passo per il taglio cesareo canino di Clinician's Brief; raccomandazioni di Clinician's Brief su anestesia e approccio chirurgico.Principio fondamentale: Il protocollo standard di asepsi per la chirurgia dei tessuti molli addominali si applica al taglio cesareo in tutte le sue componenti. Ciò che cambia è la sequenza e la distribuzione nel team di tali componenti per minimizzare il tempo dall’anestesia al parto senza compromettere il campo sterile all’incisione.

Punti chiave

• Il tempo di anestesia deve essere minimizzato; la preparazione del team prima dell’induzione è essenziale.
• La preparazione cutanea in due fasi è standard: scrub sporco nell’area di preparazione, preparazione sterile finale in sala operatoria dopo induzione.
• Il chirurgo deve essere lavato e vestito prima dell’induzione del paziente affinché l’incisione inizi immediatamente.
• Il tavolo degli strumenti e i teli devono essere allestiti prima che il paziente entri in sala operatoria.
• Deve essere costituito un team dedicato alla rianimazione neonatale prima dell’inizio della chirurgia.
• Si applica l’asepsi addominale standard: strumenti sterili, camice, guanti, teli.
• Le fluorochinoloni sono controindicate per la profilassi antimicrobica; usare cefalosporine.

Perché l’asepsi nel taglio cesareo differisce dalla chirurgia addominale elettiva

La limitazione temporale

Nella chirurgia elettiva dei tessuti molli, il paziente viene anestetizzato, posizionato e poi preparato. La fase di preparazione dura il tempo necessario.

Nel taglio cesareo canino, l’esposizione neonatale agli agenti anestetici inizia all’induzione. Gli oppioidi, gli agonisti alfa-2 e gli agenti inalatori usati per l’anestesia attraversano la placenta e causano:

• Bradicardia e apnea neonatale
• Riduzione dei punteggi APGAR
• Diminuzione della vitalità neonatale con l’aumentare della durata dell’esposizione

Le linee guida della University of Illinois Veterinary Medicine affermano: "Il tempo in cui la madre è sotto anestesia deve essere minimizzato... Con pratica e coordinazione, un team esperto può spesso estrarre tutti i cuccioli entro 5-10 minuti dall’induzione."

Ciò significa che la sequenza standard di preparazione sequenziale, anestesia poi preparazione poi copertura poi chirurgia, deve essere ristrutturata.

Cosa non cambia

• Gli strumenti sterili sono obbligatori
• Camice e guanti sterili sono obbligatori
• La copertura sterile è obbligatoria
• L’antisepsi cutanea è obbligatoria
• La chiusura della ferita in asepsi è obbligatoria

Ciò che cambia è quando e da chi ogni fase viene eseguita, non se viene eseguita.

Protocollo anestesiologico e implicazioni per l’asepsi

Nessuna premedicazione con oppioidi o sedativi standard

Gli agenti di premedicazione standard (oppioidi, agonisti alfa-2) attraversano la placenta e deprimono la respirazione e la gittata cardiaca neonatale. Il protocollo per il taglio cesareo canino tipicamente prevede:

• Nessuna premedicazione (o premedicazione minima con agenti a basso trasferimento placentare)
• Posizionamento del catetere IV senza premedicazione
• Induzione con propofol o alfaxalone
• Mantenimento con isoflurano in ossigeno

Implicazione per l’asepsi: Il posizionamento del catetere IV senza premedicazione richiede una breve contenzione chimica o fisica. La preparazione asettica del sito del catetere (rasatura, scrub con clorexidina 0,5-2%) deve essere eseguita in modo efficiente senza compromettere la tecnica.

Induzione in sala operatoria

Le linee guida della University of Illinois specificano: "L’induzione deve essere eseguita in sala operatoria (OR)." Questa è una modifica deliberata rispetto al flusso di lavoro standard in cui i pazienti vengono spesso indotti in un’area di preparazione.

Indurre in sala operatoria significa:

• La preparazione cutanea sterile finale avviene in OR sul paziente già indotto
• Il chirurgo deve essere lavato e vestito prima dell’induzione
• Il tavolo degli strumenti deve essere allestito e i teli pre-tagliati prima dell’arrivo del paziente

Per l’asepsi standard dei tessuti molli da cui deriva il protocollo del taglio cesareo, inclusi il quadro completo di asepsi addominale dei tessuti molli e la classificazione della ferita che si applicano come base per il taglio cesareo, quella guida copre lo standard di asepsi dei tessuti molli canini.

Il quadro di asepsi chirurgica a cinque domini che governa tutta la chirurgia degli animali di piccola taglia si applica al taglio cesareo in pieno; la pressione temporale modifica la sequenza ma non lo standard. Per gli standard di asepsi chirurgica alla base del protocollo del taglio cesareo, inclusi come la sterilizzazione degli strumenti, l’antisepsi cutanea, la tecnica sterile, l’ambiente della sala operatoria e la preparazione del team si applicano tutti al taglio cesareo, quella guida copre lo standard completo di asepsi chirurgica.

Protocollo di preparazione cutanea in due fasi

Fase 1: Scrub sporco (area di preparazione)

La preparazione cutanea iniziale viene eseguita nell’area di preparazione mentre la madre viene pre-ossigenata e viene posizionato il catetere IV:

1. Rasare la linea mediana ventrale dal mezzo dello sterno al pube (e spazio lombo-sacrale se è prevista anestesia spinale)
2. Eseguire uno "scrub sporco": applicazione iniziale di antisettico per rimuovere contaminazioni grossolane, detriti di pelo e batteri superficiali
3. Questa non è la preparazione sterile finale; è la fase di riduzione della contaminazione prima che il paziente venga trasferito in OR

Lo scrub sporco assicura che quando la preparazione sterile finale viene eseguita in OR, la superficie cutanea sia già pulita da detriti grossolani, permettendo all’antisettico di agire più efficacemente nel tempo limitato disponibile.

Fase 2: Preparazione sterile finale (OR)

Dopo l’induzione in OR, mentre il chirurgo è già lavato e vestito:

• Un membro del team non sterile applica la preparazione antisettica finale usando la tecnica centrifuga standard
• Clinician's Brief raccomanda "una soluzione chirurgica rapida da applicare a pennello" per ridurre i tempi di preparazione senza compromettere il contatto antisettico
• La preparazione deve comunque rispettare i tempi di contatto richiesti; la scelta di un agente combinato ad azione rapida (clorexidina-alcol) supporta questo nel tempo ridotto
• I teli vengono applicati immediatamente dopo il completamento della preparazione

La guida al taglio cesareo di Clinician's Brief specifica: "Il chirurgo dovrebbe essere lavato e vestito prima dell’induzione affinché la procedura possa iniziare immediatamente dopo la preparazione sterile finale dell’addome."

Distribuzione dei ruoli nel team

Un’asepsi efficace nel taglio cesareo sotto pressione temporale richiede l’assegnazione esplicita di ogni ruolo prima che il paziente entri nell’area di preparazione:

Nessun membro del team dovrebbe essere assegnato a più ruoli che non possono essere eseguiti simultaneamente. La causa più comune di ritardo temporale nel taglio cesareo canino è l’assegnazione di ruoli indefiniti o sovrapposti che producono tempi di attesa tra le fasi di preparazione.

Asepsi intraoperatoria

Si applica l’asepsi addominale standard

Una volta stabilito il campo sterile, la procedura è governata dall’asepsi chirurgica addominale standard:

• Solo strumenti sterili sul campo sterile
• Il personale non sterile non deve toccare superfici sterili
• Ogni evento di contaminazione attiva la risposta standard di interruzione

Estroflessione uterina e consegna neonatale

L’utero viene estroflesso prima dell’incisione e i cuccioli vengono estratti attraverso le incisioni uterina e addominale. Man mano che ogni neonato viene estratto:

• Il responsabile neonatale riceve il cucciolo in un asciugamano pulito o sterile
• Il team neonatale lavora in un’area designata fuori dal campo sterile
• Il liquido amniotico e i detriti tissutali uterini non devono contaminare il campo sterile durante il parto

Cambio guanti dopo la chiusura uterina:

Dopo la chiusura uterina e prima della chiusura addominale, un cambio guanti (e cambio strumenti dove possibile) riduce la contaminazione della chiusura addominale da contenuti uterini. Alcuni protocolli chirurgici includono anche il lavaggio addominale con soluzione salina sterile calda prima della chiusura.

Profilassi antimicrobica

Una dose preoperatoria unica di cefalosporina (cefazolina IV, 22 mg/kg, entro 60 minuti dall’incisione) è appropriata per il taglio cesareo canino.

Clinician's Brief osserva: "Le fluorochinoloni non devono mai essere usate a causa dei loro effetti negativi sullo sviluppo e la crescita neonatale."

Il timing degli antibiotici deve tenere conto della preparazione compressa: la cefazolina deve essere somministrata contemporaneamente o immediatamente prima dell’induzione, affinché le concentrazioni terapeutiche nei tessuti siano presenti all’incisione.

Per la tecnica asettica che governa la fase intraoperatoria, inclusi le regole di mantenimento del campo sterile, la gestione degli strumenti e il protocollo di risposta alle interruzioni che si applicano durante la procedura di taglio cesareo, quella guida copre il quadro della tecnica intraoperatoria.

Asepsi post-operatoria

Dopo il parto dei cuccioli:

• Si applica la tecnica standard di chiusura addominale
• Collare elisabettiano o tuta di recupero per prevenire che la madre lecchi l’incisione durante il recupero
• I neonati non devono avere accesso all’incisione della madre durante l’allattamento (la madre può leccare l’incisione mentre allatta se il collare viene rimosso)

Il monitoraggio della ferita dopo il taglio cesareo segue i protocolli standard per i tessuti molli. La guarigione dell’incisione deve essere confermata a un controllo di 10-14 giorni.

Per la preparazione di antisepsi cutanea applicata prima del taglio cesareo, inclusa la tecnica di scrub centrifugo, la selezione degli agenti e i requisiti di tempo di contatto che informano sia lo scrub sporco che la preparazione sterile finale del protocollo del taglio cesareo, quella guida copre i dettagli dell’antisepsi cutanea.

Domande frequenti

Il taglio cesareo può essere eseguito in anestesia locale/regionale anziché generale?

L’anestesia epidurale o spinale può essere usata per il taglio cesareo elettivo nei cani ed evita completamente il trasferimento placentare degli agenti anestetici generali. Tuttavia, richiede la cooperazione del paziente, è tecnicamente più impegnativa e non è fattibile in una presentazione d’emergenza in cui la madre è in difficoltà. L’anestesia generale con le modifiche di protocollo descritte qui rimane l’approccio più comunemente usato nella pratica veterinaria.

La preparazione chirurgica deve includere lo spazio lombo-sacrale?

Solo se è prevista anestesia epidurale o spinale. Se si usa anestesia generale senza blocco regionale, la preparazione è limitata all’addome sulla linea mediana ventrale. Se è previsto un epidurale o spinale lombo-sacrale, anche quel sito richiede rasatura e preparazione antisettica prima del posizionamento.

Come deve essere preparata l’area di rianimazione neonatale ai fini dell’asepsi?

L’area di rianimazione neonatale deve essere pulita, calda (superficie riscaldata o asciugamani caldi) e dotata di strumenti puliti per il clampaggio e il taglio del cordone se necessario. Non è un campo sterile, ma deve essere pulita: le superfici devono essere disinfettate prima dell’uso e il personale che riceve i neonati deve usare guanti puliti e asciugamani puliti per ricevere ogni cucciolo.

L’asepsi nel taglio cesareo è l’asepsi addominale standard eseguita sotto pressione temporale. Le componenti non cambiano; cambiano la sequenza e la distribuzione nel team. Preparare correttamente prima dell’induzione, far lavare e vestire il chirurgo prima che il paziente arrivi in sala operatoria e assegnare in anticipo il ruolo di ogni membro del team sono ciò che permette di stabilire il campo sterile in secondi anziché minuti, dando ai cuccioli il miglior inizio possibile.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• University of Illinois Veterinary Medicine. Anesthesia for Caesarean Section in Dogs.vetmed.illinois.edu
• Clinician's Brief. Cesarean Section in Dogs: Step-by-Step Veterinary Guide.cliniciansbrief.com
• Clinician's Brief. How to Perform Cesarean Sections in Dogs.cliniciansbrief.com