Asepsi chirurgica dentale nei cani: migliori pratiche

La chirurgia dentale nei cani è classificata come una procedura pulita-contaminata. La cavità orale ospita naturalmente una flora microbica densa e diversificata. Ogni strumento che entra in bocca entra in contatto con questa flora. Ogni strumento dentale motorizzato la aerosolizza.

Lo standard di asepsi per la chirurgia dentale tiene conto di questa contaminazione orale di base, del rischio di aerosol degli strumenti motorizzati e dei requisiti specifici di sterilizzazione per le turbine dentali.

Ciò che copre: I principi di asepsi e il protocollo pratico per la chirurgia dentale nei cani, inclusa la classificazione della ferita, l'antisepsi orale pre-procedurale, la sterilizzazione degli strumenti per turbine dentali e scaler, la gestione della contaminazione da aerosol e i requisiti di protezione a barriera.Ambito: Si applica a tutte le procedure chirurgiche dentali nei cani eseguite in anestesia generale, inclusa la detartrasi, le estrazioni dentali, la rimozione di masse orali, la riparazione di fratture mandibolari e altre interventi chirurgici intraorali.Distinzione clinica chiave: La chirurgia dentale è pulita-contaminata (Classe II), non pulita (Classe I). Questa distinzione modifica l’aspettativa di asepsi da sterilità a controllo della contaminazione e cambia l’indicazione per la profilassi antimicrobica da nessuna (pulita) a indicata (pulita-contaminata).

Punti chiave

• La chirurgia dentale è Classe II (pulita-contaminata); la flora orale è la fonte di contaminazione.
• Il risciacquo orale antisettico pre-procedurale riduce il carico batterico prima dell’inizio della strumentazione.
• Gli strumenti motorizzati (scaler, turbine ad aria) generano aerosol che contaminano il campo e il personale.
• Le turbine dentali devono essere sterilizzate tra un paziente e l’altro, non solo disinfettate superficialmente.
• La protezione a barriera (mascherina, protezione oculare, visiera) è essenziale per tutte le procedure dentali.
• L’aspirazione ad alto volume durante le procedure motorizzate riduce significativamente la dispersione di aerosol.
• La profilassi antimicrobica è indicata per la maggior parte delle procedure chirurgiche dentali.

Classificazione della ferita per le procedure dentali canine

La cavità orale non è sterile. Contiene una comunità microbica complessa e consolidata. Qualsiasi strumento che entra nella cavità orale entra immediatamente in contatto con questa flora.

Per questo motivo la chirurgia dentale è classificata come pulita-contaminata (Classe II) e non pulita (Classe I):

• Il tratto (cavità orale) viene aperto in condizioni controllate
• Non si prevede una contaminazione insolita oltre la normale flora orale
• La chirurgia viene eseguita senza fuoriuscita incontrollata di materiale altamente contaminato

Implicazione pratica:

Una classificazione di Classe II significa:

• La profilassi antimicrobica è indicata (a differenza delle procedure elettive pulite di Classe I)
• La sterilità completa della ferita non è raggiungibile data la flora orale di base
• L’obiettivo è ridurre il carico di contaminazione, non eliminarlo
• La guarigione post-operatoria procede nel contesto dell’ambiente orale

Antisepsi orale pre-procedurale

Prima dell’inizio della strumentazione motorizzata, la riduzione del carico batterico orale limita la contaminazione introdotta ad ogni passaggio dello strumento e riduce il contenuto batterico degli aerosol generati durante la procedura.

Risciacquo orale antisettico

Un risciacquo orale pre-procedurale con soluzione diluita di clorexidina o povidone-iodio riduce il numero di batteri superficiali orali prima della strumentazione:

Opzioni di agente:

• Risciacquo orale con gluconato di clorexidina allo 0,05-0,12%
• Risciacquo orale con povidone-iodio diluito (0,5-1%)

Tecnica:

Nel cane anestetizzato, il risciacquo orale può essere applicato usando una siringa o garze imbevute per lavare/pulire le superfici orali accessibili: denti, margini gengivali, palato e lingua. Deve essere utilizzata l’aspirazione per rimuovere il risciacquo e prevenire l’aspirazione.

Questo passaggio riduce la flora superficiale. Non sterilizza la cavità orale. Abbassa il carico batterico iniziale che la strumentazione introdurrà nell’ambiente procedurale.

Per l’antisepsi cutanea su mandibola o mascella quando è richiesta un’incisione cutanea, inclusa la tecnica di scrub centrifugo e la selezione dell’agente applicabili alla preparazione della pelle facciale per la chirurgia dentale con approccio intraorale o cutaneo, quella guida copre il protocollo di antisepsi cutanea.

Contaminazione da aerosol: la sfida dominante di asepsi nella chirurgia dentale

Gli strumenti dentali motorizzati (scaler ad ultrasuoni, scaler sonici, turbine ad aria) generano aerosol durante l’uso. Questo aerosol contiene:

• Spray d’acqua usato per raffreddare lo strumento
• Saliva
• Sangue
• Batteri orali provenienti da tutti gli elementi sopra

Ricerche in odontoiatria umana (PMC8935467, studio aerosol) confermano che le turbine ad aria generano una contaminazione da aerosol diffusa. Gli scaler ad ultrasuoni producono similmente un’ampia dispersione di aerosol.

Nei contesti di odontoiatria veterinaria, questo aerosol:

• Contamina il telo sterile e il campo strumenti intorno al paziente
• Si deposita sulle superfici orizzontali nella sala procedurale
• Viene inalato dal personale senza adeguata protezione a barriera

Gestione della contaminazione da aerosol

Aspirazione ad alto volume (HVS):

L’uso continuo dell’aspirazione ad alto volume durante le procedure dentali motorizzate riduce significativamente la dispersione di aerosol. Posizionare la punta dell’HVS vicino all’area di lavoro e mantenere l’aspirazione durante tutta la procedura cattura la maggior parte dell’aerosol alla fonte.

Dati pubblicati (PMC7863034) hanno confermato che l’aspirazione ad alta velocità riduce sostanzialmente il numero di particelle aerosol intorno al paziente durante le procedure dentali motorizzate.

Gestione della sala procedurale:

• Minimizzare il personale presente durante l’uso di strumenti motorizzati
• Consentire all’aerosol di depositarsi prima di entrare nella sala procedurale dopo una procedura
• Pulire le superfici orizzontali (inclusi tavolo strumenti, maniglie delle luci e attrezzature adiacenti) con disinfettante dopo ogni procedura dentale

Sterilizzazione degli strumenti per procedure dentali

Strumenti dentali standard

Gli strumenti dentali (scaler, curette, elevatori, pinze, pinze da estrazione) sono strumenti critici: entrano in contatto con tessuto, sangue e osso. Richiedono sterilizzazione tra un paziente e l’altro, non solo disinfezione ad alto livello (HLD).

Metodo di sterilizzazione: autoclave a vapore (lo standard per strumenti dentali resistenti al calore).

Fasi di processo:

1. Risciacquare immediatamente dopo l’uso per prevenire l’essiccazione di sangue e detriti
2. Pulizia con detergente enzimatico (manuale o ad ultrasuoni)
3. Risciacquo accurato
4. Ispezione: tutte le superfici devono essere visivamente pulite
5. Confezionare in busta peel con indicatore interno
6. Autoclave con ciclo validato
7. Conservare in armadio chiuso fino all’uso

Turbine dentali: il requisito di sterilizzazione più frequentemente trascurato

Le turbine dentali (ad aria e elettriche) richiedono sterilizzazione tra un paziente e l’altro. Questo è un requisito imprescindibile spesso non rispettato nella pratica odontoiatrica perché le turbine sono percepite come “non entrando nel corpo”.

Perché le turbine devono essere sterilizzate:

BasicMedicalKey riassume la posizione ADA: “Le superfici interne di questi dispositivi possono contaminarsi con materiale del paziente... L’ADA raccomanda che tutte le turbine, contrangoli, punte soniche e ad ultrasuoni, e gli angoli di profilassi riutilizzabili siano sterilizzati a caldo con autoclave tra un uso e l’altro.”

In odontoiatria veterinaria: vale lo stesso principio. La turbina entra in contatto con la superficie del dente, il margine gengivale e l’ambiente orale durante l’uso. Genera aerosol da queste superfici. Tra un paziente e l’altro, i canali interni possono trattenere materiale contaminato che l’autoclave elimina.

Processo di sterilizzazione della turbina:

1. Flussare la turbina (farla funzionare brevemente per pulire i canali interni secondo le istruzioni del produttore)
2. Pulire le superfici esterne con soluzione detergente approvata dal produttore
3. Lubrificare i meccanismi interni secondo le istruzioni del produttore
4. Confezionare in imballaggio o sacchetto per sterilizzazione approvato dal produttore
5. Autoclave secondo i parametri specificati dal produttore (verificare che la turbina sia compatibile con l’autoclave: la maggior parte delle turbine veterinarie moderne lo è)
6. Lasciare raffreddare prima dell’uso

La disinfezione superficiale (pulizia delle superfici esterne con disinfettante) tra un paziente e l’altro non è un sostituto adeguato della sterilizzazione.

Per il protocollo di sterilizzazione degli strumenti applicabile agli strumenti dentali, inclusa l’intera catena di ritrattamento dalla pulizia post-uso fino al confezionamento, sterilizzazione e conservazione, quella guida copre lo standard completo di sterilizzazione degli strumenti.

Protezione a barriera per le procedure dentali

Le procedure dentali richiedono una protezione a barriera superiore rispetto alla maggior parte delle altre procedure chirurgiche, specificamente a causa della generazione di aerosol.

Richiesto per tutte le procedure dentali:

• Mascherina chirurgica: Minimo; preferibile equivalente N95 per uso prolungato di strumenti motorizzati
• Protezione oculare o visiera: Aerosol e schizzi di fluidi raggiungono il viso durante le procedure dentali; gli occhiali da vista standard non offrono protezione adeguata
• Guanti: Richiesti durante tutta la procedura; cambiare almeno tra un paziente e l’altro
• Cuffia o cappuccio: Riduce l’esposizione a contaminazione di capelli e cuoio capelluto
• Camice o grembiule: Protegge gli indumenti dall’aerosol; un camice dedicato per procedure dentali è ragionevole per procedure ad alto aerosol

Tecnica asettica durante la chirurgia dentale canina

Per estrazioni e chirurgia orale (accesso allo spazio parodontale, osso alveolare o tessuto molle), la tecnica asettica si applica alla fase chirurgica della procedura:

• Strumenti sterili per la fase chirurgica (non per la fase di detartrasi, dove la flora orale di base rende la sterilità irraggiungibile, ma per incisioni, sollevamento di lembi e chiusura della ferita)
• Irrigazione sterile per il lavoro osseo dove eseguito
• Suture posizionate con tecnica sterile

Per il quadro completo della tecnica asettica, inclusi i principi di gestione degli strumenti e del campo sterile applicabili quando la chirurgia dentale passa dalla fase di detartrasi/profilassi a una fase chirurgica che richiede incisione tissutale, quella guida copre il quadro della tecnica chirurgica.

L’asepsi chirurgica dentale è una applicazione dello standard più ampio di asepsi chirurgica. Per gli standard di asepsi chirurgica alla base delle procedure dentali, inclusi il quadro di asepsi chirurgica a cinque domini e come la sterilizzazione degli strumenti, l’antisepsi cutanea, la tecnica sterile e il controllo ambientale si applicano ciascuno al contesto chirurgico dentale, quella guida copre lo standard completo di asepsi chirurgica.

Profilassi antimicrobica per la chirurgia dentale canina

Come procedura di Classe II (pulita-contaminata), la chirurgia dentale nei cani è un’indicazione standard per la profilassi antimicrobica.

Tempistica: Entro 60 minuti dalla prima incisione (per estrazioni chirurgiche); o entro 60 minuti dall’inizio della procedura (per detartrasi con lavoro sottogengivale in pazienti con condizioni cardiovascolari o immunosoppressive).

Selezione dell’agente: Amoxicillina-clavulanato o clindamicina forniscono una copertura appropriata per la flora orale inclusi anaerobi e organismi gram-positivi più rilevanti per le infezioni chirurgiche del sito orale.

Durata: Dose pre-operatoria singola o interruzione entro 24 ore post-operatorie secondo le attuali linee guida di stewardship. Corsi antibiotici post-operatori prolungati non sono indicati per estrazioni dentali non complicate.

Per gli standard di asepsi chirurgica dentale nei gatti, inclusa l’applicazione dei principi di asepsi dentale canina nel contesto felino con vincoli di diluizione CHG e considerazioni specifiche per la malattia parodontale felina, quella guida copre il protocollo di asepsi dentale specifico per gatti.

Domande frequenti

La sala per procedure dentali è la stessa della sala operatoria per scopi di asepsi?

No. Le procedure dentali dovrebbero essere eseguite in una sala o area dentale designata, non nella sala operatoria principale. La contaminazione da aerosol generata dalle procedure dentali contamina le superfici orizzontali, la macchina per anestesia e le attrezzature adiacenti. Usare la stessa stanza per procedure dentali e casi chirurgici puliti crea un rischio di contaminazione ambientale per i pazienti chirurgici successivi.

Il palloncino del tubo endotracheale deve essere gonfiato durante le procedure dentali?

Sì. Il palloncino gonfiato previene l’aspirazione di spray d’acqua, sangue e aerosol batterico dalla cavità orale nella trachea e nelle vie aeree inferiori durante le procedure dentali. Il palloncino deve essere gonfiato prima dell’inizio di qualsiasi strumentazione orale e rimanere gonfiato fino a quando la cavità orale è libera e il paziente è pronto per l’estubazione.

Le radiografie dentali richiedono precauzioni speciali di asepsi?

Sì. I sensori e i dispositivi di posizionamento per radiografie dentali entrano in contatto con la mucosa orale. I sensori devono essere protetti con guaine a barriera (monouso) tra un paziente e l’altro. I dispositivi di posizionamento devono essere disinfettati o sterilizzati secondo la compatibilità del materiale. La testa e i comandi dell’unità radiografica devono essere coperti con barriere o disinfettati tra un paziente e l’altro.

La chirurgia dentale nei cani è un esercizio di gestione della contaminazione, non di eliminazione della contaminazione. La flora orale non può essere rimossa; può solo essere ridotta. L’aerosol non può essere completamente evitato; può essere catturato, contenuto e diluito con adeguata aspirazione e ventilazione. La turbina e gli strumenti che entrano in contatto con quella flora possono e devono essere sterilizzati tra un paziente e l’altro. Riuscire a gestire correttamente questi tre elementi, antisepsi orale pre-procedurale, gestione dell’aerosol da strumenti motorizzati e sterilizzazione completa degli strumenti inclusi le turbine, è ciò che distingue un’asepsi dentale adeguata da una inadeguata.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• BasicMedical Key. Sterilization, Disinfection, and Asepsis in Dentistry.basicmedicalkey.com
• NIH/PMC. Local Exhaust Ventilation to Control Dental Aerosols and Droplets.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Mitigating Saliva Aerosol Contamination in a Dental School Clinic.ncbi.nlm.nih.gov
• ScienceDirect Topics. Asepsis.sciencedirect.com
• Today's Veterinary Practice. Practical Guide to Veterinary Dental Asepsis.todaysveterinarypractice.com