Asepsi durante la chirurgia TPLO: guida completa

La TPLO è una delle procedure chirurgiche più comuni nella pratica veterinaria dei piccoli animali. È anche una delle procedure con i tassi di infezione del sito chirurgico (SSI) più elevati riportati.

I tassi di SSI pubblicati per la TPLO variano dallo 0,8% al 14,3% in studi di coorte controllati, con alcuni rapporti che citano tassi di complicazioni fino al 28% includendo tutte le problematiche post-operatorie. La procedura è classificata come chirurgia pulita, il che significa che i tassi di SSI dovrebbero teoricamente essere nella fascia bassa dell'intervallo dall'1 al 5%. Il fatto che spesso li superino riflette la vulnerabilità specifica che questa procedura crea.

Cosa copre questo articolo: Il protocollo di asepsi specifico per TPLO, i fattori di rischio per SSI unici per questa procedura, la gestione della contaminazione intraoperatoria, il ruolo di MRSP e le evidenze che protocolli di asepsi più rigorosi riducono i tassi di infezione da TPLO.Basi di evidenza: coorte retrospettiva 769-TPLO (PMC10133455); studio di miglioramento del protocollo TPLO DVM360 (Stine et al., 703 cani); studio antimicrobico perioperatorio vs. esteso (PMC11946642); studio di coltura batterica intraoperatoria (PMC11069177).Principale risultato clinico: Stine et al. (Vet Surg, 2018) hanno dimostrato che l’implementazione di modifiche al protocollo per ridurre le infezioni associate agli impianti in TPLO ha prodotto un tasso significativamente più basso di infezioni da impianto nel periodo con protocollo modificato. Le modifiche erano prevalentemente correlate all’asepsi, non agli antibiotici.

Punti chiave

• I tassi di SSI per TPLO (0,8-14,3%) superano quelli attesi per una chirurgia pulita.
• La colonizzazione da MRSP è un fattore di rischio indipendente per SSI in TPLO.
• La sega oscillante genera detriti ossei che contaminano il campo chirurgico.
• Protocolli di asepsi più rigorosi riducono direttamente i tassi di infezione da impianto in TPLO.
• La preparazione completa dell’arto, dall’inguine al piede, è obbligatoria per le procedure TPLO.
• Doppia guantatura, traffico in sala operatoria rigoroso e lavaggio intraoperatorio sono standard per TPLO.
• Gli antibiotici post-operatori estesi non riducono i tassi di SSI; è sufficiente la profilassi perioperatoria.

Perché la TPLO presenta tassi elevati di SSI

La TPLO è una procedura chirurgica pulita in un cane sano. Secondo la classificazione delle ferite, i tassi di SSI dovrebbero essere dall’1 al 5%. I tassi documentati dal 7 al 14% (e più alti in alcune serie) riflettono fattori specifici della procedura:

1. Presenza di impianto

La TPLO utilizza una placca tibiale bloccante e viti. Come in tutte le procedure con impianti, la presenza di materiale estraneo riduce drasticamente la dose infettiva minima necessaria per stabilire un’infezione e fornisce un substrato per la formazione di biofilm.

2. Contaminazione da sega oscillante

L’osteotomia circolare richiede una sega oscillante ad alta velocità. Questo genera:

• Contenuti ossei e midollari aerosolizzati che si depositano sul campo sterile
• Danno termico localizzato a osso e tessuti molli che riduce la vitalità tissutale locale
• Sangue e detriti tissutali che si accumulano nella ferita e nel campo chirurgico

L’irrigazione con soluzione salina durante l’uso della sega riduce il danno termico e la generazione di detriti. Tuttavia, la quantità di contaminazione intraoperatoria in TPLO supera quella della maggior parte delle altre procedure pulite.

3. Durata prolungata della procedura

La TPLO dura tipicamente 90 minuti o più, includendo artrotomia, valutazione meniscale, osteotomia e fissazione con placca. Procedure più lunghe accumulano maggiori opportunità di contaminazione e richiedono un controllo più rigoroso del traffico in sala operatoria e della gestione del campo sterile.

4. Tasso di colonizzazione da MRSP nei pazienti con ginocchio

Lo stato di portatore pre-operatorio di MRSP è stato identificato come un fattore di rischio indipendente significativo per SSI in TPLO in molteplici studi di coorte. Il tasso di portatori MRSP nei cani sottoposti a chirurgia del ginocchio può essere superiore rispetto alla popolazione canina generale a causa di esposizioni antibiotiche precedenti e malattie cutanee che spesso coesistono con la patologia del legamento crociato.

5. Copertura di tessuto molle scarsa sulla tibia prossimale

La tibia prossimale mediale ha una copertura di tessuto molle sottile. Questo crea una chiusura della ferita impegnativa con limitata profondità tissutale tra l’impianto e la superficie cutanea, riducendo la distanza che i batteri devono percorrere per raggiungere l’impianto.

Protocollo di asepsi specifico per TPLO

Preparazione pre-operatoria

Valutazione del paziente:

Lo screening pre-operatorio per MRSP è sempre più supportato per i candidati alla TPLO, in particolare per quelli con:

• Storia pregressa di infezioni cutanee, otiti o dermatiti
• Trattamento antimicrobico nei tre-sei mesi precedenti
• Precedenti infezioni del sito chirurgico in qualsiasi sede
• Conosciuta colonizzazione pregressa da MRSP

Toelettatura:

Rasare l’intero arto operato dalla regione inguinale fino al tarso distale. La rasatura completa dell’arto consente una copertura circumferenziale totale e l’accesso per la preparazione cutanea su tutte le superfici che saranno manipolate durante la preparazione dell’arto sospeso.

Antisepsi cutanea (metodo arto sospeso):

DVM360 documenta il protocollo TPLO modificato in un centro di riferimento della Carolina del Nord che ha ridotto i tassi di infezione da impianto, includendo: "asepsi dell’arto sospeso con soluzione alternata di clorexidina gluconato e alcool, seguita da alternanza di clorexidina e soluzione salina sterile."

Approccio standard:

1. Arto sospeso in un calzino sterile o anello
2. Sequenza di scrub centrifugo a tre passaggi minimo: scrub con CHG, alcool, soluzione CHG
3. Copertura completa di tutto l’arto rasato
4. Consentire completa evaporazione prima della copertura sterile

Profilassi antimicrobica:

Cefazolina 22 mg/kg EV somministrata 30-60 minuti prima dell’incisione. Ripetuta ogni 90-120 minuti intraoperatoriamente per procedure che superano tale intervallo.

Le evidenze pubblicate (PMC11946642) confermano che la somministrazione antimicrobica perioperatoria da sola (senza estensione post-operatoria) mantiene tassi accettabili di SSI in TPLO. I cicli antibiotici post-operatori estesi non riducono ulteriormente i tassi di SSI e contribuiscono alla resistenza antimicrobica.

La profilassi standard non copre MRSP. L’asepsi è la principale strategia di prevenzione per MRSP.

Tecnica intraoperatoria

Copertura sterile:

Copertura circumferenziale dell’arto usando calzini sterili e teli impermeabili. L’intero arto nel campo sterile deve essere coperto in modo che solo il sito chirurgico sia esposto.

Doppia guantatura:

Obbligatoria per tutte le procedure TPLO. Il lavoro sull’osso, la manipolazione dei fili e delle placche creano molteplici opportunità di perforazione dei guanti. Il guanto interno fornisce una seconda barriera che generalmente rimane intatta anche se il guanto esterno si perfora.

Restrizione del traffico in sala operatoria:

Le procedure TPLO devono avere il protocollo di traffico in sala operatoria più rigoroso di tutte le procedure nella pratica. La conferma pre-operatoria delle forniture elimina la causa più comune di aperture della porta durante l’intervento. Nessun personale non essenziale deve entrare durante la procedura.

Irrigazione della sega:

Durante l’osteotomia circolare, irrigazione continua o pulsata con soluzione salina sterile:

• Riduce il danno termico al sito di osteotomia
• Riduce la contaminazione da detriti ossei aerosolizzati nel campo sterile
• Rimuove sangue e detriti tissutali dalla superficie di taglio

Manipolazione dell’impianto:

• Placca e viti rimangono nel packaging sterile fino immediatamente prima dell’uso
• Trasferiti nel campo sterile con tecnica sterile
• Mai a contatto con superfici non sterili in nessun momento
• Se qualsiasi componente dell’impianto è contaminato, viene sostituito con un nuovo componente sterile

Lavaggio intraoperatorio prima della chiusura:

Lavaggio abbondante con soluzione salina (minimo 500 mL) dopo l’applicazione della placca e prima della chiusura rimuove:

• Detriti ossei dall’osteotomia
• Coaguli di sangue dal campo operatorio
• Batteri liberi accumulati durante la chirurgia

Per la TPLO in particolare, dove MRSP e organismi formanti biofilm sono la principale preoccupazione per le SSI, il lavaggio antisettico prima della chiusura è stato utilizzato per affrontare la contaminazione residua che la sola soluzione salina non elimina. Opzioni di lavaggio antisettico non antibiotico mirate agli organismi resistenti e al biofilm sono state impiegate in questo contesto.

Per l’asepsi specifica per impianti durante la TPLO, inclusa la razionalità completa per l’asepsi potenziata nelle procedure con impianti e gli standard specifici di manipolazione degli impianti, quella guida copre il contesto dell’asepsi degli impianti.

Gli standard di tecnica intraoperatoria che regolano il campo sterile, l’esecuzione della doppia guantatura e la manipolazione degli strumenti durante la TPLO sono trattati nel quadro più ampio della tecnica asettica. Per la tecnica asettica di base applicata in TPLO, inclusi i regolamenti sul campo sterile, il protocollo di passaggio degli strumenti e il quadro di risposta alle violazioni della tecnica applicabili a tutte le procedure chirurgiche, quella guida copre lo standard di tecnica intraoperatoria.

Evidenze che una asepsi più rigorosa riduce le SSI in TPLO

Il rapporto DVM360 dello studio di Stine et al. (Vet Surg, 2018) in un centro di riferimento della Carolina del Nord ha confrontato 703 cani e 811 procedure TPLO in due periodi di protocollo:

• Periodo con protocollo standard (2006-2008): tasso basale di infezione da impianto (IAI)
• Periodo con protocollo modificato (2011-2014): implementazione di un protocollo di asepsi più rigoroso

Le modifiche al protocollo includevano una tecnica di preparazione cutanea migliorata, una gestione più rigorosa del traffico in sala operatoria e la standardizzazione del protocollo. Il tasso di IAI nel periodo con protocollo modificato era significativamente inferiore rispetto al periodo standard.

Questa è una prova diretta che i cambiamenti nel protocollo di asepsi, non quelli negli antibiotici, guidano il miglioramento dei tassi di SSI in TPLO.

Per la prevenzione di MRSP tramite asepsi in TPLO, inclusi i motivi per cui MRSP è il patogeno dominante nelle SSI da TPLO e come la prevenzione basata sull’asepsi affronta specificamente questo aspetto, quella guida copre la dimensione MRSP.

Monitoraggio post-operatorio per pazienti TPLO

Programma di monitoraggio:

• Controllo della ferita a 48-72 ore
• Rimozione punti/clip a 14 giorni
• Controllo radiografico a 6-8 settimane per valutare la guarigione dell’osteotomia
• Valutazione del carico completo a 10-12 settimane

Cosa monitorare:

• Incisione: arrossamento, gonfiore, secrezione, calore
• Segni sistemici: febbre, letargia, riduzione dell’appetito
• Uso dell’arto: il non carico improvviso è il segno più comune di infezione profonda da impianto

Finestra temporale per SSI:

Le SSI da TPLO possono svilupparsi immediatamente nel post-operatorio (contaminazione intraoperatoria) o settimane/mesi dopo (maturazione ritardata del biofilm o disseminazione ematogena). Qualsiasi episodio di non carico nelle settimane successive a una TPLO risolta dovrebbe indurre a una valutazione veterinaria per una possibile SSI tardiva.

Per l’asepsi più ampia nella chirurgia ortopedica dei cani, inclusi il protocollo completo di asepsi perioperatoria per tutte le procedure ortopediche canine e come i requisiti specifici per TPLO si inseriscano nello standard ortopedico più ampio, quella guida copre il contesto ortopedico completo.

Domande frequenti

Perché il tasso di SSI in TPLO è più alto del previsto per una procedura pulita?

Diversi fattori specifici della TPLO aumentano il rischio di SSI oltre il baseline della classe di ferita pulita: presenza di impianto che riduce la dose infettiva minima; contaminazione da sega oscillante; durata prolungata della procedura; prevalenza di colonizzazione da MRSP nei pazienti con ginocchio; e la sottile copertura di tessuto molle sopra la placca tibiale prossimale. Questi fattori rendono la TPLO una delle procedure pulite con il rischio più alto di SSI nella chirurgia veterinaria.

Lo screening per MRSP modifica il piano chirurgico per la TPLO?

I cani positivi a MRSP possono beneficiare di protocolli mirati di decolonizzazione prima della TPLO elettiva, di una asepsi intraoperatoria potenziata e di un monitoraggio post-operatorio. Per i casi urgenti o non elettivi in cani MRSP-positivi, un’asepsi intraoperatoria intensificata, incluso il lavaggio antisettico, è particolarmente importante. Consultare le linee guida veterinarie dermatologiche aggiornate per i protocolli di decolonizzazione.

È necessaria la profilassi antibiotica post-operatoria dopo la TPLO?

Le evidenze attuali non supportano la profilassi antibiotica post-operatoria estesa per la TPLO in cani senza fattori di rischio specifici. PMC11946642 non ha rilevato differenze nei tassi di SSI tra gruppi con solo profilassi perioperatoria e gruppi con profilassi perioperatoria più post-operatoria. La profilassi perioperatoria correttamente temporizzata, combinata con un’asepsi rigorosa, rappresenta lo standard basato sulle evidenze.

Per gli standard di asepsi chirurgica che forniscono il quadro completo di asepsi perioperatoria entro cui operano i requisiti specifici per TPLO, quella guida copre l’intero standard di asepsi chirurgica a cinque domini.

I tassi di SSI in TPLO sono più alti di quanto dovrebbero essere per una procedura pulita, e le evidenze pubblicate confermano che protocolli di asepsi più rigorosi li riducono. L’intervento che guida il miglioramento non è la scelta dell’antibiotico. È la combinazione di corretta preparazione cutanea, controllo rigoroso del traffico in sala operatoria, copertura completa dell’arto, disciplina nella manipolazione degli impianti e lavaggio intraoperatorio che costituisce l’asepsi potenziata per TPLO.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Infezione del sito chirurgico dopo 769 osteotomie di livellamento del piatto tibiale.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Miglioramento dei tassi di infezione dopo TPLO.dvm360.com
• NIH/PMC. Confronto dei tassi di SSI in TPLO usando profilassi antimicrobica perioperatoria vs. estesa.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Rilevanza clinica della coltura batterica intraoperatoria positiva in TPLO nei cani.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Vecchi e nuovi pensieri sul controllo delle infezioni.veterinarypracticenews.com