Asepsi nella chirurgia dei tessuti molli nei cani

La chirurgia dei tessuti molli nei cani comprende una vasta gamma di procedure, dalla sterilizzazione elettiva alla resezione gastrointestinale d’urgenza. Lo standard di asepsi varia sostanzialmente lungo questo spettro, e applicare lo standard sbagliato in entrambe le direzioni, troppo rigido dove non necessario o troppo lassista dove essenziale, produce rispettivamente inefficienza o infezione.

Ciò che copre: Il protocollo di asepsi perioperatoria per la chirurgia dei tessuti molli nei cani, inclusa la classificazione delle ferite, i fattori di rischio specifici per SSI legati alla procedura, la preparazione del paziente, gli standard intraoperatori e le considerazioni specifiche per le chirurgie gastrointestinale, urinaria e respiratoria.Basi di evidenza: Studio sull’incidenza di SSI nei cani sottoposti a chirurgia dei tessuti molli PMC6802975; revisione dei fattori di rischio SSI ATDove; preparazione e prevenzione SSI The Veterinary Nurse; quadro di classificazione delle ferite.Contesto del tasso di SSI: Procedure di tessuti molli pulite (elettive, senza ingresso nel tratto): 2-5% nella letteratura veterinaria. Pulito-contaminate (ingresso controllato nel tratto): 5-10%. Contaminate e sporche: 4-18% a seconda del grado e della fonte di contaminazione.

Punti chiave

• La classe della ferita determina lo standard di asepsi e il rischio basale di SSI per ogni procedura.
• La durata della procedura superiore a 60 minuti è un fattore di rischio indipendente documentato per SSI nei cani.
• L’ingresso nel tratto (GI, urinario, respiratorio) eleva la classe della ferita e richiede modifiche al protocollo.
• I fattori di rischio del paziente (endocrinopatie, obesità, punteggio ASA) aumentano il rischio di SSI della procedura.
• Antisepsi cutanea, sterilizzazione degli strumenti e tecnica sterile si applicano a tutti i casi di tessuti molli.
• La profilassi antibiotica è indicata per procedure pulito-contaminate e superiori; non di routine per le pulite.
• Il lavaggio prima della chiusura è standard per procedure contaminate e sporche.

Classificazione delle ferite per la chirurgia dei tessuti molli canina

Il sistema di classificazione delle ferite chirurgiche CDC fornisce il quadro per abbinare lo standard di asepsi al tipo di procedura:

Per tutte le classi si applica il protocollo completo di asepsi chirurgica standard. Le classi II e superiori richiedono considerazioni aggiuntive per il lavaggio, potenzialmente profilassi antimicrobica e decisioni sulla gestione della ferita.

Fattori di rischio del paziente per SSI nei tessuti molli nei cani

La classe della procedura non è l’unico determinante del rischio di SSI. La letteratura veterinaria pubblicata documenta i seguenti fattori di rischio a livello del paziente:

Endocrinopatie:

L’iperadrenocorticismo (malattia di Cushing) è il fattore di rischio paziente più fortemente documentato per SSI nei cani. I cani con malattia di Cushing presentano tassi di SSI sostanzialmente più elevati rispetto ai cani senza endocrinopatia sottoposti alla stessa procedura. Ipotiroidismo e diabete mellito aumentano anch’essi il rischio.

Obesità:

I cani obesi hanno strati di tessuto sottocutaneo più spessi, ridotto apporto sanguigno sottocutaneo e potenzialmente ridotta competenza immunitaria. Questi fattori aumentano il rischio di SSI e complicano la chiusura della ferita.

Punteggio ASA:

Una classificazione ASA più alta (indicante una malattia sistemica più grave) è un predittore indipendente di SSI nella letteratura veterinaria, coerente con i dati chirurgici umani.

Durata della procedura:

La durata dell’intervento superiore a 60 minuti è un fattore di rischio indipendente documentato per SSI nei cani (PMC6802975). La relazione si mantiene controllando per tipo di procedura e fattori del paziente. Una tecnica efficiente che minimizza il tempo operatorio è essa stessa una misura di prevenzione delle infezioni.

Infezione attiva in un altro sito:

La presenza di infezione concomitante (infezione delle vie urinarie, infezione cutanea, malattia dentale) aumenta il rischio di SSI tramite rischio di batteriemia e potenziale distrazione del sistema immunitario.

Preparazione pre-operatoria per la chirurgia dei tessuti molli canina

Preparazione del paziente

Rasatura:

I margini della rasatura devono estendersi almeno 5-10 cm oltre l’incisione prevista. Per le procedure addominali, rasare dal mezzo dello sterno al pube con estensione laterale per includere entrambi i fianchi.

Rasare immediatamente prima della chirurgia. Non usare rasoi.

Antisepsi cutanea:

Sequenza standard di tre passaggi centrifughi. Combinazione CHG-alcol preferita per la maggior parte delle sedi corporee per l’attività residua. PVI preferito per procedure oftalmiche, auricolari e alcune orali.

Per la chirurgia addominale nelle femmine: includere la regione vulvare nell’area di preparazione e applicare un telo sterile o copertura per minimizzare la contaminazione dalla flora vulvare normale.

Digiuno pre-operatorio:

Il digiuno pre-anestesia standard (minimo 8-12 ore per cibo solido) riduce il volume del contenuto GI e il rischio di aspirazione, ma riduce anche il carico di contaminazione se il tratto GI viene aperto o perforato.

Profilassi antibiotica

Procedure pulite (Classe I):

La profilassi antimicrobica non è indicata di routine per la chirurgia elettiva dei tessuti molli pulita in cani sani. La tecnica asettica standard applicata correttamente produce tassi di SSI entro il range atteso del 2-5% senza profilassi.

Procedure pulito-contaminate (Classe II):

La profilassi è indicata. La selezione si basa sui patogeni probabili per il tratto specifico interessato:

• Chirurgia GI: copertura per batteri gram-negativi e anaerobi (es. ampicillina-sulbactam o cefoxitina)
• Vie urinarie: copertura per uropatogeni gram-negativi (es. enrofloxacina o ampicillina)
• Vie respiratorie: copertura per patogeni respiratori tipici

Contaminate e sporche (Classi III e IV):

Terapia antimicrobica terapeutica, non profilassi. Coltura e antibiogramma quando possibile.

Asepsi intraoperatoria per la chirurgia dei tessuti molli canina

Gestione del campo sterile

Si applicano i principi standard del campo sterile: strumenti sterili, camice e guanti sterili, corretto posizionamento dei teli, tecnica sterile per tutta la durata.

Procedure addominali:

• Copertura impermeabile per isolare l’incisione addominale dai fianchi e dal torace
• Spugne laparotomiche umidificate con soluzione fisiologica usate per isolare gli organi adiacenti durante il lavoro GI
• Qualsiasi strumento o spugna che entri in contatto con la luce intestinale deve essere considerato contaminato e rimosso dal campo sterile

Esposizione dei tessuti molli:

Durante la dissezione profonda dei tessuti, i retrattori devono essere bagnati per ridurre il trauma tissutale. Minimizzare la manipolazione dei tessuti. La tecnica atraumatica riduce il tessuto devitalizzato nel sito della ferita, diminuendo il substrato disponibile per la colonizzazione batterica.

Ingresso nel tratto GI

Quando il tratto GI viene aperto in condizioni controllate (enterotomia, resezione intestinale e anastomosi):

• Isolare il segmento operato con pinze intestinali o nastro ombelicale per minimizzare la fuoriuscita di contenuto luminale
• Cambio di doppio guanto dopo la chiusura GI e prima della chiusura addominale
• Lavaggio abbondante prima della chiusura addominale
• Cambio degli strumenti: gli strumenti che hanno toccato la luce GI sono rimossi dal campo sterile

Per la tecnica asettica di base, inclusi il mantenimento del campo sterile e gli standard di gestione degli strumenti applicabili durante tutta la fase intraoperatoria per tutti i tipi di procedura, quella guida copre il quadro della tecnica intraoperatoria.

Il protocollo di antisepsi cutanea canina è una base critica per tutti i casi di tessuti molli. Per la preparazione all’antisepsi cutanea nei cani, inclusa la tecnica completa di scrub centrifugo, la selezione degli agenti, i tempi di contatto richiesti e gli errori comuni di preparazione specifici per i pazienti canini, quella guida copre il protocollo di preparazione passo dopo passo.

Lavaggio prima della chiusura

Il lavaggio della ferita prima della chiusura è standard per tutte le procedure di Classe II e superiori e dovrebbe essere considerato per procedure di Classe I prolungate.

Scopo: Rimuovere detriti, coaguli di sangue e batteri accumulatisi durante la procedura.

Volume: Minimo 300-500 mL per procedure addominali; volumi maggiori per casi grossolanamente contaminati.

Agente: La soluzione fisiologica sterile è lo standard di base. Per casi contaminati o sporchi può essere usato un lavaggio antisettico prima della chiusura.

Gestione dello spazio morto

Eliminare lo spazio morto alla chiusura riduce l’accumulo di sangue e fluidi che favoriscono la crescita batterica. Tecniche:

• Obliterazione dello spazio morto sottocutaneo con suture a camminamento dove anatomicamente appropriato
• Drenaggi a suzione chiusa per grandi spazi morti che non possono essere eliminati
• Mobilizzazione dell’omento per riempire lo spazio morto nelle procedure addominali quando indicato

Considerazioni di asepsi specifiche per il tratto

Chirurgia della piometra

La piometra si presenta come procedura di Classe IV (sporca) con infezione uterina preesistente. Considerazioni aggiuntive:

• Coltura dell’essudato uterino intraoperatoria per coltura e antibiogramma
• Minimizzare la fuoriuscita durante ovarioisterectomia
• Lavaggio abbondante se si verifica fuoriuscita
• Antibiotici terapeutici, non profilassi
• Considerare precauzioni di controllo dell’infezione attiva per il paziente post-operatorio

Cistotomia

Procedura di Classe II (pulito-contaminata). Coltura delle urine prima della chirurgia quando possibile per guidare la selezione antimicrobica. Cambio di doppio guanto dopo la chiusura della vescica. Lavaggio prima della chiusura addominale.

Per la asepsi durante la chirurgia dei tessuti molli nei gatti a scopo di confronto, incluse le considerazioni specifiche feline che differiscono dal protocollo di asepsi dei tessuti molli canino, quella guida copre l’approccio specifico per il gatto.

Domande frequenti

La classe della ferita cambia se si verifica un evento imprevisto durante la chirurgia?

Sì. Una perforazione GI imprevista durante una procedura elettiva riclassifica la ferita da Classe I a Classe III. Ciò modifica il requisito di lavaggio intraoperatorio, l’intensità del monitoraggio post-operatorio e possibilmente il piano antimicrobico. Il chirurgo deve riconoscere la riclassificazione e adeguare il protocollo di conseguenza.

Il metodo di chiusura della pelle è rilevante per il rischio di SSI nella chirurgia dei tessuti molli?

Sì. La tecnica di chiusura sottocutanea influisce sullo spazio morto e sulla tensione della ferita. Una tensione eccessiva alla chiusura cutanea compromette l’apporto sanguigno al margine della ferita, riducendo la competenza immunitaria locale. Alcune evidenze suggeriscono che minimizzare il materiale di sutura sottocutaneo riduce la reazione della ferita e il rischio di SSI, anche se i dati specifici nella chirurgia dei tessuti molli veterinaria sono limitati.

Come dovrebbero essere gestiti i casi di ferite contaminate in termini di programmazione della sala operatoria?

I casi contaminati e sporco-infetti dovrebbero essere programmati per ultimi nella giornata chirurgica, ove possibile, per consentire una pulizia terminale completa della sala operatoria dopo la procedura. Se ciò non è possibile, una pulizia terminale approfondita (non solo tra un caso e l’altro) dovrebbe seguire una procedura contaminata o sporca prima del prossimo caso sterile.

Per gli standard di asepsi chirurgica per tutte le chirurgie canine, incluso il quadro di asepsi chirurgica a cinque domini che sottende le applicazioni specifiche per procedura trattate in questa guida, quella guida copre lo standard completo.

Applicare lo standard di asepsi corretto alla classe di procedura corretta richiede non solo la conoscenza del protocollo ma anche la sua esecuzione costante senza gli errori che più comunemente compromettono l’asepsi chirurgica dei tessuti molli nella pratica.

Per gli errori comuni nell’asepsi dei tessuti molli, incluse le categorie di errore asettico più comuni documentate nella pratica chirurgica di piccoli animali e come prevenirli, quella guida copre la tassonomia degli errori applicabile in tutta la chirurgia dei tessuti molli.

La chirurgia dei tessuti molli nei cani copre un ampio spettro di rischio di contaminazione, e il protocollo di asepsi deve essere abbinato a tale spettro. Gli stessi principi fondamentali si applicano a ogni caso: strumenti sterili, tecnica corretta, preparazione cutanea appropriata e strategia antimicrobica adeguata. Ciò che cambia è l’intensità, la durata e il requisito di lavaggio basati sulla classe della ferita e sul rischio del paziente. Abbinare il protocollo alla procedura è importante quanto applicarlo correttamente.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Incidenza di SSI nei cani sottoposti a chirurgia dei tessuti molli: fattori di rischio e impatto economico.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• ATDove. Infezione del sito chirurgico.atdove.org
• The Veterinary Nurse. Infezioni del sito chirurgico: preparazione, tecnica e prevenzione perioperatoria.theveterinarynurse.com
• WSAVA 2014. Mantenimento di un ambiente operatorio sterile.vin.com