Asepsi per Chirurgia di Sterilizzazione: Guida Completa

La chirurgia di sterilizzazione e castrazione è la categoria chirurgica con il maggior volume nella pratica veterinaria dei piccoli animali. Nella maggior parte delle strutture, queste procedure vengono eseguite più volte al giorno. La combinazione di alto volume, procedure relativamente brevi e la percezione di routine può nel tempo erodere gli standard asettici.

I tassi di infezione del sito chirurgico (SSI) dopo sterilizzazione e castrazione elettiva in pazienti sani variano dall'1 al 5% quando l'asepsi è correttamente applicata. Tassi superiori in una struttura indicano tipicamente lacune sistematiche nell'asepsi piuttosto che rischi a livello del singolo paziente.

Ciò che questo copre: Il protocollo completo di asepsi perioperatoria per ovarioisterectomia e castrazione in cani e gatti, inclusa la preparazione pre-operatoria, la tecnica intraoperatoria, le considerazioni sul MRSP e l'allineamento con la stewardship antimicrobica.Ambito: Si applica alla sterilizzazione/castrazione elettiva in pazienti sani, inclusi contesti clinici ad alto volume. Sono indicati protocolli modificati per pazienti ad alto rischio (infezione concomitante, malattie retrovirali, immunosoppressione).Rilevanza clinica: Le procedure ad alto volume sono i contesti a maggior rischio di normalizzazione dell'asepsi: il progressivo e non percepito rilassamento degli standard che si verifica quando le procedure sembrano di routine. Liste di controllo e audit periodici contrastano questo rischio.

Punti chiave

• Classe di ferita pulita (elettiva, paziente sano): tasso di SSI previsto dall'1 al 5% con corretta asepsi.
• Il MRSP rappresenta un rischio anche nei pazienti sottoposti a sterilizzazione/castrazione; il tasso di portatori nei cani è circa il 4,4%.
• La normalizzazione dell'asepsi è un rischio reale in contesti ad alto volume; le liste di controllo la contrastano.
• La profilassi antimicrobica non è indicata di routine per sterilizzazioni/castrazioni pulite in pazienti sani.
• La rasatura immediatamente pre-operatoria è obbligatoria; la rasatura la sera prima aumenta il rischio di SSI.
• Il leccamento post-operatorio è la causa più comune di SSI nei pazienti sottoposti a sterilizzazione/castrazione.

Classificazione della ferita e rischio di SSI

La sterilizzazione e castrazione elettiva in pazienti sani è una procedura di Classe I (pulita):

• Assenza di infiammazione
• Nessun tratto corporeo penetrato in condizioni non controllate
• Elettiva, non urgente
• Chiusura primaria prevista

Tasso previsto di SSI per procedure di Classe I: dall'1 al 5% nei pazienti veterinari.

I tassi di SSI superiori a questo nelle sterilizzazioni/castrazioni in una struttura riflettono tipicamente:

• Normalizzazione dell'asepsi (riduzione graduale della conformità nelle procedure ad alto volume)
• Accesso al leccamento post-operatorio
• Fattori di rischio a livello del paziente (malattie cutanee concomitanti, colonizzazione da MRSP, immunosoppressione)

Preparazione del paziente

Rasatura

Tempistica: Immediatamente prima dell'intervento. Non rasare la sera prima. La ricolonizzazione del sito rasato inizia entro poche ore; la rasatura la sera prima consente un tempo sufficiente per un significativo ristabilimento batterico.

Area:

Cani - ovarioisterectomia (linea mediana):

• Rasare dal mezzo dello sterno al pube
• Estensione laterale: bilaterale, fino alla metà del fianco
• Includere il margine ventrale della vulva nell'area di preparazione

Cani - castrazione:

• Rasare scroto e prepuzio; estendere anteriormente fino all'area inguinale
• Rasare sotto il sito previsto per l'incisione scrotale

Gatti - ovarioisterectomia (approccio laterale):

• Rasare il fianco rilevante dall'ultima costola all'arto posteriore; margini dorsali e ventrali generosi
• Nota: l'approccio laterale è comune nei gatti; si usa anche la linea mediana

Gatti - ovarioisterectomia (linea mediana):

• Rasare dal mezzo dello sterno al pube; estensione laterale ai fianchi

Gatti - castrazione:

• Rasare lo scroto; estendere nella regione perineale

Antisepsi cutanea

Sequenza standard di scrub centrifugo a tre passaggi.

Agente: Combinazione CHG-alcol preferita per la maggior parte dei siti di sterilizzazione/castrazione. PVI per siti perioculari o adiacenti al condotto uditivo.

Considerazioni feline: Combinazione CHG-alcol al 2% appropriata. Confermare che il CHG non entri in contatto con i condotti uditivi. Collare elisabettiano post-operatorio per prevenire leccamento e toelettatura dell'area trattata con CHG.

Applicazione: Direzione centrifuga per tutta la procedura (dal centro dell'incisione alla periferia; mai invertire). Minimo tre passaggi con garza fresca per ogni passaggio. Tempo di contatto rispettato (minimo 2 minuti per CHG-alcol). Evaporazione completa prima della medicazione sterile.

Preparazione del team chirurgico

Si applica l'asepsi standard delle mani chirurgiche:

• Scrub chirurgico completo (minimo 3 minuti per il primo caso della giornata) o applicazione validata di ABHR
• Camice e guanti sterili
• Cuffia e mascherina chirurgica

Contesti ad alto volume: Ogni caso richiede una preparazione chirurgica fresca. Usare lo stesso camice per più casi consecutivi di sterilizzazione/castrazione senza resterilizzazione o sostituzione non soddisfa lo standard di tecnica sterile ed è un errore comune di normalizzazione dell'asepsi.

Asepsi intraoperatoria

Mantenimento del campo sterile

Si applicano i principi standard del campo sterile:

• I teli sterili isolano il sito chirurgico
• Strumenti sterili usati per tutta la procedura
• Qualsiasi strumento caduto o a contatto con superfici non sterili viene rimosso e sostituito
• Personale non sterile non deve entrare in contatto con il campo sterile

Medicazione per sterilizzazione/castrazione:

Per sterilizzazione addominale (cani e gatti): medicazione a quattro angoli o telo singolo con finestra. Per castrazione scrotale nei gatti: medicazione con asciugamano intorno alla regione scrotale escludendo il resto del perineo.

Strumenti

I kit per sterilizzazione/castrazione devono essere confermati sterili (controllo indicatore chimico, integrità del pacchetto verificata, scadenza confermata) prima di ogni uso.

Contesti ad alto volume: Kit individuali per paziente. La condivisione di strumenti tra pazienti durante una sessione multi-caso, anche con risciacquo tra pazienti, non soddisfa lo standard di sterilizzazione.

Manipolazione dei tessuti

Si applica una manipolazione atraumatica e delicata dei tessuti indipendentemente dalla semplicità percepita della procedura. Traumi eccessivi ai tessuti aumentano la risposta infiammatoria locale e la presenza di tessuto devitalizzato, elevando il rischio di SSI.

Per il quadro tecnico intraoperatorio che governa il mantenimento del campo sterile, la manipolazione degli strumenti e la gestione delle interruzioni durante le procedure di sterilizzazione/castrazione:

Per la tecnica asettica di base per la procedura, inclusi le regole del campo sterile intraoperatorio e gli standard di manipolazione degli strumenti applicabili durante sterilizzazione/castrazione come per tutte le procedure chirurgiche, quella guida copre il quadro tecnico.

Sterilizzazione e castrazione sono procedure di tessuti molli e condividono la stessa classificazione della ferita e il quadro di stratificazione del rischio delle altre chirurgie di tessuti molli canine e feline. Per l'asepsi dei tessuti molli applicata a sterilizzazione/castrazione, inclusa la tabella di classificazione delle ferite, i fattori di rischio del paziente, il quadro decisionale per la profilassi e i protocolli di accesso gastrointestinale applicabili a tutte le procedure di tessuti molli canine, quella guida copre il contesto completo dell'asepsi dei tessuti molli.

MRSP e sterilizzazione/castrazione

La colonizzazione da MRSP è rilevante per il rischio di SSI in sterilizzazione/castrazione come per tutte le procedure chirurgiche canine. Il tasso di portatori di circa il 4,4% nei cani significa che circa 1 paziente su 22 sottoposto a sterilizzazione/castrazione può essere positivo per MRSP sulla pelle.

L'antisepsi cutanea standard con CHG-alcol riduce significativamente il carico superficiale di MRSP prima dell'incisione. Lo studio BMC Veterinary Research (2018) non ha rilevato MRSP nei campioni post-antisepsi da cani preparati con protocolli CHG o PVI, suggerendo che la tecnica corretta di antisepsi affronta efficacemente il MRSP superficiale prima della chirurgia.

Per cani MRSP-positivi identificati pre-operatoriamente, sono appropriate una antisepsi cutanea potenziata, la considerazione del lavaggio intraoperatorio e un attento monitoraggio post-operatorio.

Per prevenire il MRSP post-sterilizzazione/castrazione tramite asepsi, inclusa l'epidemiologia MRSP rilevante per i pazienti sterilizzati/castrati e la strategia di prevenzione basata sull'asepsi, quella guida copre la prevenzione del MRSP.

Profilassi antimicrobica per sterilizzazione/castrazione

Raccomandazione standard

La profilassi antimicrobica non è indicata di routine per sterilizzazione/castrazione elettiva in cani e gatti sani classificati come ferite di Classe I (pulite). La tecnica asettica standard applicata correttamente mantiene i tassi di SSI entro l'intervallo previsto dall'1 al 5% senza profilassi.

Questa posizione è coerente con:

• Le attuali linee guida di stewardship antimicrobica veterinaria
• Le linee guida umane per la prevenzione delle infezioni chirurgiche in procedure pulite
• Le evidenze che la profilassi non fornisce una riduzione significativa delle SSI in procedure pulite in pazienti sani

Quando la profilassi è indicata

La profilassi è appropriata per:

• Infezione concomitante in altro sito (malattia dentale, infezione cutanea, infezione urinaria)
• Piómetra o altra infezione preesistente del tratto riproduttivo (riclassifica la ferita da Classe I)
• Immunosoppressione (malattie retrovirali nei gatti, iperadrenocorticismo nei cani)
• Durata della procedura prevista significativamente superiore a 90 minuti

Quando indicata: cefazolina EV entro 60 minuti dall'incisione; interrotta entro 24 ore post-operatorie.

Per l'antisepsi cutanea prima di sterilizzazione/castrazione nei cani, inclusa la tecnica dettagliata di scrub centrifugo e la selezione dell'agente per la preparazione cutanea canina, quella guida copre il protocollo di preparazione cutanea canina.

L'antisepsi cutanea per sterilizzazione/castrazione felina segue la stessa tecnica centrifuga ma richiede attenzione ai vincoli di sicurezza della diluizione del CHG e al rischio di leccamento post-operatorio del residuo antisettico da superfici cutanee accessibili. La combinazione CHG-alcol al 2% è appropriata per i gatti a questa concentrazione; concentrazioni più elevate non devono essere applicate vicino ai condotti uditivi o alle superfici di contatto della ferita.

Per l'antisepsi cutanea prima di sterilizzazione/castrazione nei gatti, inclusi i vincoli specifici per i felini e i requisiti di diluizione per la preparazione felina, quella guida copre il protocollo di preparazione cutanea felina.

Asepsi post-operatoria: prevenzione del leccamento

Il leccamento post-operatorio è la causa prevenibile più comune di SSI in sterilizzazione/castrazione.

Requisiti per il collare elisabettiano:

• Deve essere adattato e applicato prima che il paziente si risvegli dall'anestesia
• Deve estendersi di 5 cm oltre la punta del naso (collari più corti permettono alla maggior parte dei gatti e a molti cani di raggiungere la ferita)
• Deve essere indossato in ogni momento fino a quando il veterinario conferma una guarigione adeguata al controllo

Tuta di recupero:

Una tuta di recupero ben adattata può sostituire o integrare il collare elisabettiano per incisioni su tronco e addome. La tuta deve essere confermata come efficace nel prevenire l'accesso all'incisione.

Educazione del proprietario:

La compliance del proprietario nell'uso del collare elisabettiano è spesso insufficiente. Una comunicazione diretta che anche una singola sessione di leccamento può introdurre batteri sufficienti a iniziare un SSI, e che il rischio è massimo nelle prime 48-72 ore, migliora la compliance.

Considerazioni sull'asepsi in cliniche ad alto volume

Le cliniche di sterilizzazione/castrazione ad alto volume (rifugi, programmi voucher, cliniche MASH) eseguono procedure a un ritmo che crea rischi specifici per l'asepsi:

Pressione temporale e normalizzazione dell'asepsi:

Quando la stessa procedura viene eseguita 10-20 volte al giorno, passaggi percepiti come non immediatamente consequenziali possono essere informalmente abbreviati. Esempi comuni di normalizzazione:

• Riduzione della durata dello scrub per i casi successivi
• Riutilizzo dei camici tra i casi
• Saltare il protocollo di tempistica della rasatura (rasatura prima della sessione, non immediatamente prima di ogni caso)

Queste scorciatoie possono sembrare minori singolarmente. Cumulativamente, producono tassi di SSI superiori all'intervallo previsto.

Strutture che contrastano la normalizzazione:

• Protocollo scritto per ogni passaggio della procedura
• Lista di controllo designata per l'inizio del caso
• Osservazione periodica della competenza anche per team esperti ad alto volume

Domande frequenti

Tutti i gatti e cani devono essere testati per MRSP prima di sterilizzazione/castrazione?

Lo screening pre-operatorio universale per MRSP nelle sterilizzazioni/castrazioni di routine in pazienti sani non è attualmente pratica standard. Lo screening è più utile per pazienti con fattori di rischio noti (precedente positività MRSP, malattia cutanea cronica, antibiotici recenti). La tecnica corretta di antisepsi cutanea affronta efficacemente il MRSP superficiale nella maggior parte dei casi indipendentemente dallo stato di portatore.

La rasatura la sera prima è accettabile in contesti ad alto volume per risparmiare tempo?

No. La rasatura la sera prima è associata a tassi di SSI più elevati rispetto alla rasatura immediatamente pre-operatoria in tutte le categorie chirurgiche e non è accettabile indipendentemente dalle pressioni di flusso di lavoro. L'intervallo tra rasatura e incisione deve essere il più breve possibile. La programmazione del flusso di lavoro deve essere adattata per consentire la rasatura immediatamente pre-operatoria, non il contrario.

Gli strumenti per sterilizzazione/castrazione possono essere puliti e riutilizzati tra pazienti nella stessa sessione senza resterilizzazione?

No. Il riutilizzo degli strumenti tra pazienti senza resterilizzazione non soddisfa lo standard di tecnica sterile. Ogni paziente richiede strumenti sterili freschi. In contesti ad alto volume, devono essere preparati in anticipo un numero sufficiente di kit per coprire tutti i casi di una sessione.

Sterilizzazione e castrazione sono le chirurgie più frequentemente eseguite nella pratica veterinaria. Questa frequenza, nonostante essa, è l'argomento più forte per mantenere un'asepsi rigorosa. Le procedure che sembrano di routine sono quelle in cui gli standard si erodono. L'SSI nel paziente numero 15 della giornata è tanto consequenziale quanto l'SSI nel paziente numero uno.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Skin asepsis protocols in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• ATDove. Surgical Site Infection.atdove.org
• ASPCA Pro. Sterile Surgical Techniques.aspcapro.org
• The Veterinary Nurse. Surgical site infections: preparation, technique and perioperative prevention.theveterinarynurse.com
• Veterian Key. Principles of Surgical Asepsis.veteriankey.com