Asepsi durante la chirurgia ortopedica nei cani

La chirurgia ortopedica nei cani presenta tassi di infezione del sito chirurgico (SSI) più elevati rispetto alla maggior parte delle altre categorie chirurgiche. La combinazione di anatomia complessa, tempi di procedura prolungati, trauma tissutale dovuto al lavoro osseo e l’uso frequente di impianti crea un ambiente chirurgico in cui l’asepsi deve essere applicata con particolare rigore.

Ciò che viene trattato: Il protocollo di asepsi per la chirurgia ortopedica nei cani, inclusa la preparazione pre-operatoria, gli standard intraoperatori e la gestione post-operatoria della ferita. Vengono affrontate sia le procedure ortopediche con impianto sia quelle senza impianto, con particolare attenzione alle differenze nei requisiti.Basi di evidenza: coorti retrospettive di SSI TPLO; dati sull’incidenza delle infezioni del sito chirurgico in ortopedia veterinaria; indagine sulla contaminazione batterica intraoperatoria (Vet Surg, Andrade et al., 2016); colonizzazione da MRSP come fattore di rischio per SSI.Contesto dei tassi di SSI: i tassi di SSI nella chirurgia ortopedica veterinaria variano approssimativamente dal 3% al 18%, con i tassi più elevati nelle procedure che coinvolgono impianti e articolazioni (TPLO: 0,8-14,3%; artrodesi: fino al 25%). Questi tassi sono sostanzialmente più alti rispetto alle procedure di tessuto molle pulito (1-5%).

Punti chiave

• I tassi di SSI ortopedici sono più alti rispetto a quelli delle SSI dei tessuti molli in tutti i tipi di procedura.
• La colonizzazione da MRSP è un fattore di rischio significativo documentato per le SSI ortopediche.
• Il tempo prolungato della procedura aumenta il rischio di SSI; minimizzare tramite tecnica efficiente.
• Il lavoro osseo (sega, trapano) genera contaminazione aerosolizzata vicino al campo sterile.
• Le procedure con impianto richiedono un’asepsi potenziata; le procedure senza impianto rispettano lo standard.
• Il lavaggio intraoperatorio è standard per tutte le procedure ortopediche prima della chiusura.

Perché la chirurgia ortopedica comporta un rischio elevato di SSI

Diversi fattori specifici della procedura aumentano il rischio di SSI nella chirurgia ortopedica canina oltre il livello di base delle procedure di tessuto molle pulito:

1. Tempo prolungato della procedura

Procedure più lunghe aumentano il rischio di SSI a causa dell’esposizione cumulativa alla contaminazione, della fatica del personale che può portare a errori tecnici e della durata prolungata dell’anestesia che può compromettere la funzione immunitaria. Il rischio di SSI aumenta con ogni ora aggiuntiva di tempo chirurgico.

2. Trauma osseo e dei tessuti molli

Seghe oscillanti, trapani e osteotomi causano un significativo trauma locale ai tessuti. Il tessuto devitalizzato è più suscettibile alla colonizzazione batterica. Il danno termico derivante dal taglio osseo può ulteriormente ridurre la vitalità locale dei tessuti e la difesa dell’ospite.

3. Dissezione periostale e dei tessuti molli

La dissezione estesa dei tessuti crea spazi morti. L’accumulo di sangue e fluidi tissutali negli spazi morti fornisce un terreno di coltura per i batteri. Minimizzare gli spazi morti attraverso una manipolazione e chiusura accurata dei tessuti fa parte della tecnica asettica in chirurgia ortopedica.

4. Presenza di impianti

Quando si utilizzano impianti metallici, la dose infettiva minima necessaria per stabilire un’infezione diminuisce drasticamente. Gli impianti forniscono una superficie abiotica per la formazione di biofilm che bypassa la difesa immunitaria dell’ospite. Per questo motivo le procedure con impianto richiedono uno standard di asepsi più elevato rispetto a quelle senza impianto.

5. Colonizzazione da MRSP

S. pseudintermedius, comprese le ceppi MRSP, è commensale sulla pelle canina ed è la causa più comune di SSI ortopediche. La colonizzazione da MRSP del paziente è un fattore di rischio indipendente documentato per SSI (OR 9,0 in uno studio di coorte ortopedica).

Asepsi pre-operatoria: requisiti specifici per ortopedia

Preparazione del paziente

Toelettatura:

Rasare immediatamente prima dell’intervento. I margini di rasatura devono essere ampi: per le procedure agli arti, rasare dalla parete corporea fino all’estremità distale dell’arto. Per le procedure al ginocchio (TPLO, riparazione del legamento crociato), ciò significa tipicamente l’intero arto dalla regione inguinale fino alla zampa.

Uno studio di Andrade et al. (Vet Surg, 2016) ha indagato la contaminazione batterica intraoperatoria nei cani sottoposti a chirurgia ortopedica elettiva, confermando che la contaminazione è comune e multifattoriale. Margini di rasatura ampi riducono la zona di potenziale contaminazione superficiale adiacente all’incisione.

Antisepsi cutanea:

Minimo tre passaggi centrifughi con scrub a base di CHG-alcol o combinazione PVI-alcol. Per le procedure agli arti, lo scrub si estende all’intera area rasata.

Sospensione dell’arto:

Dopo l’antisepsi cutanea, l’arto viene sospeso per la preparazione sterile che consente la medicazione circumferenziale. L’apparecchio di sospensione non deve contaminare il sito preparato. Il piede è tipicamente coperto con una benda coesiva sterile o un asciugamano prima della sospensione per ridurre la contaminazione dalle superfici della zampa.

Considerazione pre-operatoria MRSP:

Per pazienti ad alto rischio (precedente coltura positiva per MRSP, trattamento antimicrobico recente, malattia cutanea cronica, precedente SSI nello stesso sito), lo screening pre-operatorio per MRSP consente aggiustamenti nella programmazione, decolonizzazione dove esistono protocolli e potenziamento dell’asepsi intraoperatoria.

Preparazione del team chirurgico

Si applica l’antisepsi standard delle mani chirurgiche. È raccomandato il doppio guanto per tutte le procedure ortopediche con impianto.

Set di strumenti ortopedici:

Verificare che tutti gli strumenti siano sterili prima dell’inizio del caso. I set di strumenti ortopedici sono spesso complessi con molti componenti; ciascuno deve avere conferma dell’indicatore chimico e verifica dell’integrità del pacchetto prima di essere aperto sul campo sterile.

Asepsi intraoperatoria: requisiti specifici per ortopedia

Gestione del campo sterile

Medicazione per procedure agli arti:

La medicazione circumferenziale dell’arto è standard per la maggior parte delle procedure ortopediche agli arti. Ciò richiede:

• Sospensione dell’arto in un anello sterile o calza sterile appesa a un supporto per flebo
• Medicazione circumferenziale iniziale con materiale impermeabile
• Calza sterile o benda coesiva sull’estremità distale dell’arto
• Medicazione finale per isolare il sito chirurgico all’interno del campo sterile

Una volta posizionate, le medicazioni non devono essere riposizionate. Qualsiasi area medicata contaminata durante il posizionamento del paziente deve essere coperta con una nuova medicazione sterile.

Gestione degli strumenti motorizzati:

Seghe oscillanti e trapani generano detriti ossei e tissutali che contaminano il campo sterile circostante. Strategie di gestione:

• Utilizzare irrigazione durante il taglio osseo per ridurre la generazione di calore e la dispersione di detriti
• Utilizzare medicazioni sterili posizionate per catturare il materiale contaminato dove possibile
• I membri del team chirurgico non direttamente impegnati nella manipolazione dello strumento motorizzato devono allontanarsi durante il taglio per ridurre l’esposizione alla contaminazione

Inserimento dell’impianto:

Il momento dell’inserimento dell’impianto nell’osso è il momento a più alto rischio di contaminazione nella chirurgia ortopedica. L’impianto passa dal campo sterile al canale osseo e qualsiasi contaminazione della superficie dell’impianto in questo momento non può essere corretta successivamente.

Standard di manipolazione dell’impianto:

• Maneggiato solo con strumenti sterili, mai con mani guantate nude a meno che non si usi tecnica sterile
• Non appoggiato su alcuna superficie al di sotto del livello del campo sterile
• Non toccato da personale o strumenti non sterili in nessun momento

Traffico in sala operatoria:

Applicare un rigoroso controllo del traffico per tutta la durata. Le procedure ortopediche sono spesso lunghe (da 1 a oltre 3 ore). La tentazione di consentire l’ingresso di personale aggiuntivo durante procedure prolungate deve essere evitata. Ogni ingresso aumenta cumulativamente la contaminazione aerea durante tutta la durata della procedura.

Per la tecnica asettica applicata durante le procedure ortopediche, inclusi i regolamenti sul campo sterile, la manipolazione degli strumenti e gli standard comportamentali del personale che governano la fase intraoperatoria di tutte le procedure chirurgiche, quella guida copre il quadro tecnico intraoperatorio.

Lavaggio intraoperatorio

Il lavaggio della ferita prima della chiusura è standard per tutte le procedure ortopediche, sia con impianto sia senza impianto.

Lavaggio con soluzione fisiologica:

Irrigazione pulsatile abbondante o a pressione con siringa rimuove:

• Frammenti ossei liberi (sequestri)
• Coaguli di sangue e detriti che altrimenti rimarrebbero negli spazi morti
• Batteri liberi che si sono accumulati durante la chirurgia

Volume: tipicamente da 500 mL a 1 L per una procedura su una singola articolazione; di più per procedure più estese.

Lavaggio antisettico:

Per procedure a rischio più elevato (posizionamento di impianto, paziente MRSP-positivo, procedura prolungata), il lavaggio antisettico prima della chiusura affronta la contaminazione batterica residua che la sola soluzione fisiologica non può eliminare. Opzioni di lavaggio antisettico non antibiotico mirate agli organismi formanti biofilm sono state utilizzate in ortopedia veterinaria per ridurre batteri, biofilm e organismi resistenti prima della sutura.

Questo è un passaggio di controllo della contaminazione non antibiotico in linea con i principi di stewardship antimicrobica.

Per i requisiti di asepsi quando sono coinvolti impianti, inclusi il protocollo di asepsi potenziata e la giustificazione clinica di ogni potenziamento nel contesto del rischio di infezione associata agli impianti, quella guida copre l’asepsi specifica per impianti.

Note di asepsi specifiche per procedura

TPLO (osteotomia di livellamento del piatto tibiale)

Il TPLO è la procedura con il maggior volume e il più alto tasso di SSI nella chirurgia ortopedica veterinaria dei piccoli animali. Considerazioni chiave sull’asepsi:

• Preparazione dell’intero arto dalla regione inguinale alla zampa
• Il tempo prolungato della procedura richiede una rigorosa gestione del traffico in sala operatoria
• Il lavoro osseo con sega oscillante genera significativa contaminazione locale
• Il rischio MRSP è il principale fattore di SSI resistenti al trattamento nei pazienti TPLO
• La presenza di impianto (placca e viti) aumenta la gravità di qualsiasi evento di contaminazione

Per i protocolli di asepsi specifici per TPLO, inclusa l’applicazione specifica della asepsi ortopedica potenziata al TPLO, quella guida copre in dettaglio l’asepsi TPLO.

Stabilizzazione delle fratture

I pazienti traumatizzati che si presentano per la riparazione di fratture spesso hanno contaminazione della ferita dovuta al trauma. La classificazione della ferita deve essere valutata prima dell’intervento:

• Frattura chiusa: generalmente Classe I (pulita); si applica l’asepsi standard
• Frattura aperta: Classe III (contaminata) o superiore; si applicano protocolli potenziati; indicata terapia antimicrobica (non profilassi)

Artroscopia

Le procedure artroscopiche presentano tassi di SSI inferiori rispetto alle procedure ortopediche aperte. Tuttavia, il mezzo di distensione fluido deve essere sterile, gli strumenti devono essere sterili (la disinfezione ad alto livello non è sufficiente per strumenti che entrano nello spazio articolare) e l’antisepsi cutanea si applica a tutti i siti portali.

Sostituzione articolare

Dove eseguita, la sostituzione totale dell’anca e del gomito rappresenta la procedura ortopedica con impianto a più alta conseguenza. Sono indicati protocollo completo di asepsi per impianti, screening MRSP e lavaggio antisettico.

Per gli standard di asepsi applicati ai casi ortopedici, inclusi il quadro di asepsi chirurgica a cinque domini e come si applica all’intera gamma di procedure chirurgiche, quella guida copre lo standard più ampio di asepsi chirurgica.

Gestione post-operatoria della ferita

Il monitoraggio della ferita è più intensivo dopo la chirurgia ortopedica rispetto alle procedure di routine sui tessuti molli, riflettendo il più alto tasso di SSI e la maggiore difficoltà di trattamento quando si verifica un’infezione.

Programma di monitoraggio:

• Controllo della ferita a 48-72 ore post-operatorie
• Rimozione di suture o punti metallici a 14 giorni
• Radiografie di controllo a intervalli definiti per la valutazione della guarigione ossea

Cosa monitorare:

• Incisione: arrossamento, gonfiore, secrezione, deiscenza
• Segni sistemici: febbre, letargia, riduzione dell’appetito
• Uso dell’arto: peggioramento improvviso del carico può indicare SSI profonda

SSI precoce (entro 30 giorni): tipicamente riflette contaminazione intraoperatoria.SSI tardiva (da 30 giorni a 12 mesi): può riflettere maturazione del biofilm, contaminazione da leccamento o disseminazione ematogena.

Qualsiasi sospetto di SSI in un paziente ortopedico richiede una valutazione veterinaria tempestiva, coltura batterica e test di sensibilità prima della selezione antibiotica.

Per interruzioni dell’asepsi durante le procedure ortopediche, incluse le categorie specifiche di interruzione più comuni e significative in ambito ortopedico, quella guida copre il quadro di identificazione e risposta alle interruzioni.

Domande frequenti

Tutte le procedure ortopediche canine richiedono impianti?

No. Molte procedure ortopediche sono eseguite senza impianti permanenti: riparazione extracapsulare del legamento crociato, escissione della testa e collo femorale, artrotomia per esplorazione articolare o rimozione di frammenti. Le procedure senza impianto comportano un rischio di SSI inferiore e non richiedono tutti i potenziamenti specifici per impianti. Richiedono comunque il protocollo completo di asepsi ortopedica standard descritto sopra.

Come influisce la durata della procedura sul rischio di SSI?

Procedure più lunghe accumulano più eventi di contaminazione, aumentano le necessità di traffico in sala operatoria e possono coinvolgere la fatica del personale che influisce sulla conformità tecnica. Il rischio di SSI aumenta in modo misurabile con ogni ora aggiuntiva di tempo chirurgico. Una tecnica chirurgica efficiente che minimizza la manipolazione inutile dei tessuti e la durata della procedura è essa stessa una variabile di qualità correlata all’asepsi.

È necessaria la profilassi antimicrobica post-operatoria per le procedure ortopediche?

Le evidenze attuali e le linee guida di stewardship sia in medicina umana sia veterinaria raccomandano di limitare la profilassi al periodo perioperatorio (entro 60 minuti dall’incisione; interrotta entro 24 ore). Corsi antimicrobici post-operatori prolungati non riducono i tassi di SSI e contribuiscono allo sviluppo di resistenze. L’obiettivo è ottimizzare l’asepsi intraoperatoria e il timing della profilassi, non estendere la copertura antibiotica post-operatoria.

La chirurgia ortopedica nei cani richiede un’asepsi che tenga conto di procedure più lunghe, maggior trauma tissutale, rischi specifici degli impianti e del biofilm, e della prevalenza di MRSP come patogeno dominante delle SSI. Nessuno di questi fattori è affrontato solo dagli antibiotici. Tutti sono affrontati da un’asepsi rigorosa applicata in ogni fase del periodo perioperatorio.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Surgical site infection after 769 Tibial Plateau Leveling Osteotomies.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Improving Infection Rates After TPLO.dvm360.com
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com
• Wiley Online Library. Surgeon and Patient Preparation to Minimize Surgical Site Complications in CCL Surgery.onlinelibrary.wiley.com
• Springer Nature. Antimicrobial prophylaxis is sufficient for acceptable SSI rate in clean orthopaedic and neurosurgeries in dogs.link.springer.com