Asepsi nella chirurgia degli impianti ortopedici: guida completa

La chirurgia con impianti ortopedici opera secondo uno standard di asepsi più elevato rispetto a qualsiasi altra categoria di procedura chirurgica veterinaria. Il motivo è semplice: una ferita dei tessuti molli contaminata può essere debridata e trattata. Un impianto contaminato di solito no.

Una volta che i batteri stabiliscono un biofilm sulla superficie di un impianto metallico, gli antibiotici sistemici non possono penetrarvi in modo affidabile. La rimozione dell’impianto è spesso l’unica opzione per risolvere un’infezione associata all’impianto già stabilita.

Ciò che questo copre: I requisiti specifici di asepsi per le procedure con impianti ortopedici in cani e gatti, perché gli impianti aumentano il rischio di SSI, il ruolo del biofilm, considerazioni su MRSP e i componenti di un protocollo di asepsi potenziato per la chirurgia con impianti.Basi di evidenza: Studio retrospettivo TPLO SSI (769 procedure; PMC10133455); studio di miglioramento del protocollo TPLO DVM360; dati MRSP e infezioni da impianto da Veterinary Practice News; revisione dei tassi di SSI TPLO (PMC11946642).Fatto clinico chiave: I batteri comunemente coinvolti nelle SSI veterinarie, in particolare le specie di Staphylococcus inclusi MRSP, formano biofilm sulle superfici degli impianti che impediscono la risposta immunitaria dell’ospite e la penetrazione degli antibiotici. Ciò rende la prevenzione tramite asepsi più importante del trattamento dopo l’insorgenza dell’infezione.

Punti chiave

• La superficie dell’impianto fornisce ai batteri un substrato per il biofilm, bypassando l’immunità dell’ospite.
• I cani colonizzati da MRSP hanno un rischio significativamente elevato di SSI per le procedure con impianti.
• Sono stati riportati tassi di SSI TPLO dal 7 al 28%; un’asepsi più rigorosa riduce sostanzialmente questo rischio.
• L’infezione associata all’impianto di solito richiede la rimozione dell’impianto per la risoluzione.
• Si raccomanda il doppio guanto per tutte le procedure con impianti.
• La restrizione del traffico in sala operatoria è più critica per le procedure con impianti rispetto alla chirurgia dei tessuti molli di routine.
• Il lavaggio intraoperatorio prima della chiusura affronta la contaminazione accumulata durante la procedura.

Perché gli impianti modificano lo standard di asepsi

Il meccanismo dell’infezione associata all’impianto

Tutte le procedure chirurgiche comportano un rischio di SSI. Le procedure con impianti comportano un rischio aggiuntivo perché l’impianto stesso crea un ambiente favorevole alla colonizzazione batterica.

Come funziona:

1. Durante la chirurgia, i batteri vengono introdotti nella ferita attraverso qualsiasi lapsus di asepsi
2. I batteri aderiscono alla superficie dell’impianto (piastre metalliche, viti, perni) entro minuti o ore
3. Iniziano a produrre una matrice extracellulare polisaccaridica: biofilm
4. All’interno del biofilm, i batteri sono fisicamente protetti dai neutrofili e macrofagi dell’ospite
5. Le molecole antibiotiche non possono penetrare il biofilm a concentrazioni clinicamente raggiungibili
6. L’infezione persiste indefinitamente a meno che l’impianto non venga rimosso

La dose infettiva minima (numero di batteri necessari per stabilire l’infezione) è drasticamente inferiore in presenza di un impianto rispetto ai soli tessuti molli. Per questo motivo, eventi di contaminazione che potrebbero essere gestibili nella chirurgia dei tessuti molli possono produrre esiti catastrofici nelle procedure con impianti.

Tassi di SSI riportati per le procedure con impianti veterinari

La procedura con impianto a maggior volume nella chirurgia veterinaria dei piccoli animali è l’osteotomia di livellamento del piatto tibiale (TPLO) per la riparazione del legamento crociato craniale.

Tassi di SSI pubblicati per TPLO:

• Tasso complessivo di SSI dallo 0,8 al 14,3% nella maggior parte degli studi di coorte (PMC11946642)
• Alcuni rapporti documentano tassi dal 19 al 28% includendo tutte le complicazioni (DVM360)
• L’epidemia finlandese di MRSP ha ulteriormente elevato i tassi istituzionali di SSI in quel periodo

Uno studio retrospettivo su 769 procedure TPLO (PMC10133455) ha confermato che l’isolamento di batteri MDR era correlato allo sviluppo di infezioni maggiori che richiedevano trattamenti chirurgici aggiuntivi.

Un rapporto DVM360 ha documentato che un ospedale di riferimento specialistico ha ridotto i tassi di infezione associata all’impianto TPLO implementando un protocollo di asepsi più rigoroso, dimostrando direttamente che l’asepsi cambia gli esiti.

Il protocollo di asepsi potenziato per la chirurgia con impianti

L’asepsi chirurgica standard si applica a tutte le procedure. La chirurgia con impianti richiede ogni componente di quello standard più specifici potenziamenti.

Potenziamenti della preparazione pre-operatoria

Preparazione del sito chirurgico:

• Solo rasatura immediata pre-operatoria (no rasatura la sera prima)
• Margini di rasatura generosi oltre l’incisione prevista
• Sequenza di scrub antisettico di almeno tre passaggi
• Combinazione CHG-alcol o PVI-alcol per attività immediata e residua ottimale
• Tempo di contatto completo osservato; sito completamente asciutto prima della medicazione sterile

Valutazione del rischio MRSP pre-operatoria:

Per pazienti ad alto rischio (precedente colonizzazione da MRSP, trattamento antimicrobico recente, precedente SSI, malattia cutanea cronica), dovrebbero essere considerati protocolli di screening e decolonizzazione pre-operatori. Lo stato di portatore MRSP è un fattore di rischio significativo documentato per SSI nelle procedure ortopediche.

Tempistica della profilassi antimicrobica:

Cefazolina somministrata entro 60 minuti dall’incisione. Ridose ogni 90-120 minuti per procedure che superano tale intervallo. Interruzione entro 24 ore post-operatorie secondo le attuali linee guida di stewardship.

Nota: la profilassi standard non copre MRSP. L’asepsi è la prevenzione primaria per MRSP.

Per la prevenzione MRSP tramite adeguata asepsi, inclusi i motivi per cui la profilassi antibiotica standard non previene affidabilmente le SSI da MRSP e come si presenta la prevenzione basata sull’asepsi, quella guida copre in dettaglio la prevenzione specifica MRSP.

La chirurgia ortopedica nei cani senza impianti richiede comunque un’asepsi rigorosa, ma i potenziamenti specifici richiesti dalla presenza di un impianto si basano su quella fondazione. Per l’asepsi nella chirurgia ortopedica senza impianti, inclusi il protocollo completo di asepsi perioperatoria per le procedure ortopediche canine sia con che senza impianti, quella guida copre il contesto più ampio dell’asepsi ortopedica.

Potenziamenti intraoperatori

Doppio guanto:

Fortemente raccomandato per tutte le procedure con impianti. Il guanto interno fornisce una seconda barriera se quello esterno viene perforato durante la lavorazione dell’osso, la manipolazione di fili o l’uso della sega. La perforazione del guanto esterno durante le procedure ortopediche è comune e spesso non rilevata senza il doppio guanto.

Restrizione del traffico in sala operatoria:

Le procedure con impianti dovrebbero avere la politica di traffico in sala operatoria più restrittiva di qualsiasi tipo di procedura. Ogni persona in sala contribuisce al carico di contaminazione aerotrasportata. Ogni apertura della porta interrompe la pressione positiva. Per procedure con impianti che durano diverse ore, il rischio cumulativo di contaminazione è significativo.

Standard specifici per il traffico:

• Presenza solo del personale essenziale
• La porta della sala operatoria rimane chiusa per tutta la procedura
• Tutte le forniture necessarie confermate in sala prima della prima incisione
• Nessun rientro del personale durante la procedura a meno che non sia clinicamente essenziale

Manipolazione degli impianti:

• Gli impianti rimangono nel loro confezionamento sterile fino all’uso immediato
• Gli impianti sono trasferiti al campo sterile usando tecnica sterile
• Nessun impianto entra in contatto con superfici non sterili dopo la rimozione dal confezionamento
• Se un impianto viene contaminato involontariamente, viene sostituito; gli impianti contaminati non vengono mai “puliti” e reinseriti nel campo

Lavaggio intraoperatorio:

Il lavaggio della ferita chirurgica prima della chiusura è standard per le procedure con impianti. Un abbondante lavaggio con soluzione salina sterile rimuove detriti sciolti, coaguli di sangue e batteri liberi accumulatisi durante la procedura.

Per le procedure con impianti in particolare, il lavaggio antisettico prima della chiusura è stato utilizzato per ridurre la contaminazione batterica residua inclusi gli organismi formatori di biofilm. Opzioni di lavaggio antisettico non antibiotico, come Simini Protect Lavage, riducono batteri, biofilm e organismi resistenti nella ferita prima della sutura. Questo è un passaggio di controllo della contaminazione intraoperatoria che non si basa sugli antibiotici sistemici e si allinea ai principi di stewardship.

Considerazioni post-operatorie

Collare elisabettiano o tuta di recupero: Essenziale. Leccare l’incisione introduce batteri orali inclusi Staphylococcus direttamente su una ferita con impianto sottostante.

Restrizione dell’attività: Prolungata (tipicamente 8-12 settimane per procedure di guarigione ossea). Lo stress da attività fisica può interrompere la guarigione e contribuire al fallimento dell’impianto.

Protocollo di monitoraggio della ferita: Valutazione più frequente rispetto alla chirurgia dei tessuti molli di routine. La rilevazione precoce di SSI è critica perché le opzioni di trattamento si riducono rapidamente una volta che il biofilm si stabilisce.

Per i protocolli di asepsi specifici per TPLO, inclusa l’applicazione dell’asepsi potenziata per impianti alla procedura ortopedica veterinaria più comune, quella guida copre in dettaglio l’asepsi TPLO.

Asepsi ambientale per le procedure con impianti

Lo standard ambientale della sala operatoria per le procedure con impianti dovrebbe soddisfare o superare lo standard per le procedure chirurgiche generali.

Considerazioni ambientali specifiche:

• Suite chirurgica ortopedica dedicata dove disponibile
• Superfici della sala operatoria pulite e disinfettate con protocollo di pulizia terminale prima delle procedure con impianti
• Filtrazione HEPA confermata funzionante
• Differenziale di pressione positiva verificato
• Numero minimo di personale in sala operatoria applicato per tutta la durata

Per il controllo ambientale critico per la chirurgia con impianti, inclusi il flusso d’aria in sala operatoria, gli standard di pressione positiva e la gestione del traffico specifica per le procedure con impianti, quella guida copre i requisiti ambientali.

Sterilizzazione degli strumenti per le procedure con impianti

Tutti gli strumenti usati nelle procedure con impianti devono essere sterili. Questo include:

• Strumenti chirurgici (kit standard)
• Strumenti motorizzati (sega oscillante, trapano): richiedono la sterilizzazione del manipolo o coperture sterili monouso
• Strumenti per l’inserimento dell’impianto (pinze di presa, cacciaviti, guide)
• Gli stessi impianti

Sterilità degli impianti:

Gli impianti forniti commercialmente arrivano sterili dal produttore con garanzia documentata di sterilità. Non dovrebbero essere ristirilizzati a meno che non sia specificamente indicato dal produttore. La ristirilizzazione può alterare le caratteristiche superficiali dell’impianto (integrità del rivestimento, proprietà metallurgiche) in modi non sempre evidenti.

Gli impianti pre-sterilizzati dovrebbero essere:

• Ispezionati per integrità del confezionamento prima dell’uso
• Confermati entro la data di scadenza
• Aperti sul campo sterile usando tecnica sterile immediatamente prima dell’uso

Per gli standard di sterilizzazione degli strumenti per impianti, inclusi il protocollo completo di ritrattamento degli strumenti applicabile agli strumenti ortopedici, quella guida copre gli standard di sterilizzazione.

Domande frequenti

Qual è il batterio più comune che causa SSI TPLO?

Staphylococcus pseudintermedius, incluse le ceppi meticillino-resistenti (MRSP), è il patogeno più comunemente isolato dalle SSI TPLO. Gli isolati MDR sono sempre più prevalenti. La profilassi standard con cefalosporine non copre MRSP. L’asepsi che previene l’ingresso di MRSP nella ferita è la strategia primaria di prevenzione.

Il lavaggio con soluzione salina è sufficiente per le procedure con impianti?

Un abbondante lavaggio con soluzione salina rimuove detriti sciolti e batteri ed è il riferimento standard per il lavaggio della ferita. Per procedure ad alto rischio o pazienti con rischio elevato di MRSP, il lavaggio antisettico prima della chiusura fornisce una riduzione batterica aggiuntiva inclusa quella contro organismi formatori di biofilm. Le evidenze per il lavaggio antisettico nella chirurgia con impianti veterinari stanno aumentando, soprattutto data la limitazione della profilassi antibiotica contro MRSP.

Quanto tempo dopo TPLO può svilupparsi una SSI?

La SSI dopo TPLO può svilupparsi settimane o mesi dopo la procedura, non solo nel periodo post-operatorio immediato. Le SSI precoci (entro 30 giorni) riflettono tipicamente la contaminazione intraoperatoria. Le SSI tardive (da 30 giorni a 12 mesi) possono riflettere la maturazione ritardata del biofilm, il leccamento dell’incisione o la disseminazione ematogena. Un monitoraggio post-operatorio prolungato è appropriato per tutti i pazienti TPLO.

Tutti i pazienti TPLO dovrebbero essere sottoposti a screening per MRSP?

Lo screening pre-operatorio per MRSP per tutti i candidati TPLO è sempre più supportato dalla letteratura, soprattutto dato l’elevato tasso di SSI per questa procedura e la difficoltà di trattamento quando è coinvolto MRSP. Le strutture con alto volume di TPLO dovrebbero considerare un protocollo formale di screening pre-operatorio in consultazione con uno specialista in malattie infettive veterinarie o un dermatologo.

La chirurgia con impianti ortopedici è la procedura in cui le lacune di asepsi hanno le conseguenze più gravi. La contaminazione che un sistema immunitario sano gestisce nella chirurgia dei tessuti molli non può essere gestita una volta che il biofilm si forma su un impianto metallico. La prevenzione tramite un’asepsi rigorosa in ogni fase perioperatoria non è uno standard di cura più elevato. È lo standard minimo per la chirurgia con impianti.

Risorse

Le seguenti fonti sono state utilizzate come riferimento e background per questo articolo:

• NIH/PMC. Surgical site infection after 769 Tibial Plateau Leveling Osteotomies.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Improving Infection Rates After TPLO.dvm360.com
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com
• NIH/PMC. Comparison of SSI Rates in TPLO Using Perioperative vs. Peri- and Postoperative Antimicrobial Prophylaxis.ncbi.nlm.nih.gov