Protocolo de cierre para la excisión tumoral en perros

La cirugía de excisión tumoral no es un solo procedimiento, son tantos procedimientos como tumores y ubicaciones existan. Un lipoma pequeño y benigno en el flanco se cierra en minutos. Un tumor de mastocitos con márgenes de 2 a 3 cm en la extremidad distal puede requerir un colgajo, un injerto o una reconstrucción en etapas.

El protocolo de cierre que sigue a la excisión está completamente determinado por el margen requerido, la ubicación de la masa y cuánto tejido cutáneo queda después de retirar la muestra.

Respuesta rápida: El cierre tras la excisión tumoral en perros sigue una técnica en capas: tejido profundo (si se incluyó fascia o músculo en la excisión), tejido subcutáneo y piel. Las masas benignas con excisión marginal se cierran principalmente con técnicas estándar. Las masas malignas que requieren márgenes amplios a menudo dejan defectos que requieren manejo de tensión (despegamiento, suturas caminantes) o reconstrucción (colgajos, injertos). PMC5771180 (12 perros, excisión de tumor mamario) confirma: el despegamiento, las suturas caminantes y las suturas verticales en colchón para aliviar tensión son los principales complementos para el cierre de grandes defectos cutáneos ventrales.

Puntos clave

• El ancho del margen determina la complejidad del cierre la excisión marginal se cierra fácilmente; los márgenes amplios a menudo requieren reconstrucción.
• Margen profundo en bloque (incluyendo fascia debajo del tumor) crea un defecto más profundo que requiere cierre fascial y posiblemente muscular.
• El despegamiento libera piel para un cierre primario sin tensión sin reclutar tejido distante.
• Las suturas caminantes y las suturas verticales en colchón son las técnicas principales para grandes defectos cutáneos tras la excisión tumoral.
• Colgajos e injertos se usan cuando el cierre primario produciría tensión que induce isquemia.
• Colocación de drenaje está indicada cuando no se puede eliminar un espacio muerto significativo solo con suturas.

Cómo los requisitos de margen moldean el cierre

Los márgenes quirúrgicos definen cuánto tejido normal se elimina alrededor del tumor para reducir el riesgo de recurrencia local. El margen requerido depende del tipo y comportamiento del tumor:

Today's Veterinary Practice: "La excisión amplia de masas cutáneas o subcutáneas frecuentemente deja grandes defectos cutáneos que pueden ser difíciles de cerrar. Cuando no se puede obtener cierre primario debido a tensión cutánea excesiva, considere reconstrucción inmediata o en etapas con colgajo o injerto."

Cierre de capa profunda

Cuando la excisión incluye la fascia debajo del tumor (el "margen profundo"), el defecto fascial debe cerrarse antes del cierre subcutáneo.

Patrón: continuo simple o interrumpido absorbibleMaterial: PDS 0 a 2-0, dependiendo del tamaño del defecto fascial y del tamaño del pacientePrincipio clave: el cierre fascial debe incluir tejido fascial, no solo el vientre muscular. El músculo no sostiene sutura bajo carga.

Si el margen profundo incluyó una sección transversal completa del vientre muscular, se evalúa la factibilidad del cierre primario. Defectos musculares muy grandes pueden requerir malla o injerto fascial si no es posible un cierre primario sin tensión.

Cierre subcutáneo y manejo del espacio muerto

La excisión tumoral frecuentemente crea un espacio muerto significativo, una cavidad tridimensional donde la masa ocupaba tejido. Este espacio se llena de suero si no se cierra, produciendo un seroma que puede infectarse o retrasar la cicatrización.

Opciones para manejo del espacio muerto:

• Suturas subcutáneas: continuo simple Monocryl o Vicryl 2-0 a 3-0, colocadas para obliterar la cavidad
• Suturas caminantes: fijando la dermis a la fascia subyacente para eliminar el espacio sobre el cierre fascial
• Colocación de drenaje: cuando la cavidad no puede ser completamente obliterada con suturas, los drenajes Penrose permiten la salida de líquido serosanguinolento

Veterian Key (Opciones de reconstrucción cutánea): "El uso de varios patrones de sutura subcutánea elimina el espacio muerto, resiste fuerzas tensiles que intentan abrir la incisión y ayuda a mantener la aposición de la herida para un mejor cierre."

Para cómo se aplica el cierre diferido cuando los márgenes del tumor intersectan tejido contaminado, vea cierre diferido para heridas contaminadas por excisión tumoral.

Cierre cutáneo para defectos cerrables primariamente

Cuando queda suficiente piel tras la excisión para cierre primario, los bordes cutáneos se aproximan usando evaluación y técnica estándar de tensión.

Chequeo de tensión pre-cierre: antes de colocar cualquier sutura cutánea, evalúe si los bordes pueden aproximarse sin palidez. Si pueden juntarse con ligera presión digital y la piel en cada borde permanece rosada, el cierre primario es factible.

Técnicas:

• Interrumpida simple o en cruz (nylon o Prolene 3-0 a 4-0) para heridas con tensión estándar
• Colchón horizontal para heridas con tensión moderada
• Colchón vertical y/o suturas caminantes cuando la tensión es significativa

PMC5771180 (12 perros, excisión de tumor mamario con márgenes amplios): "Se siguieron despegamiento, suturas caminantes y técnicas para aliviar tensión para cerrar el gran defecto cutáneo sin mucha tensión. Se colocaron suturas verticales en colchón para aliviar tensión en el sitio de sutura."

Para la guía completa de técnicas de manejo de tensión, vea cierre de alta tensión tras excisión tumoral.

Cuando el cierre primario no es posible

Algunos defectos de excisión son demasiado grandes o están mal ubicados (p. ej., extremidad distal, cara) para cierre primario estándar. Opciones:

Enfoque de cierre cutáneo cosmético: para sitios tumorales donde la cicatrización es una preocupación, vea cierre cosmético tras excisión tumoral.

Colgajos de avance cutáneo

La piel adyacente se incide, despega y avanza para cubrir el defecto. Los colgajos mantienen su suministro sanguíneo a través de un pedículo intacto. Fallan si el pedículo se tuerce o el colgajo se coloca bajo tensión excesiva.

Reconstrucción en etapas

Para defectos grandes o complejos, la herida se maneja abierta (con cambios diarios de vendaje) durante 3 a 5 días mientras el paciente se estabiliza y se evalúa el defecto. Se planifica cierre secundario o reconstrucción con colgajo tras este período.

Cicatrización por segunda intención

Para defectos pequeños en ubicaciones no críticas (tronco, dorso), la cicatrización por segunda intención (contracción y epitelización sin cierre quirúrgico) produce resultados aceptables. No se requiere cirugía de cierre; la herida se maneja con curaciones diarias.

Evaluación post-excisión de márgenes y reexcisión

Si la histopatología indica "márgenes incompletos" (células tumorales en el margen quirúrgico), puede estar indicada la reexcisión. El cierre de la primera cirugía aún está cicatrizando cuando se toma esta decisión, típicamente entre 7 y 14 días.

Consideraciones para el momento de la reexcisión:

• El cierre primario debe tener fuerza adecuada antes de la reexcisión
• La cicatriz previa se incluye en la nueva muestra de excisión
• Se planifica la reconstrucción para la segunda excisión antes del procedimiento

Para la lista de verificación del protocolo de cierre aplicable a la excisión tumoral, vea lista de verificación de cierre para procedimientos de excisión tumoral.

Monitoreo postoperatorio

Días 1 a 5: período de mayor riesgo para falla aguda del cierre y formación de seroma.

• Revise la herida dos veces al día
• Salida del drenaje (si se colocó): monitoree volumen y color; la disminución del volumen y aclaramiento del color indican que el riesgo de seroma está resolviéndose
• La inflamación debe alcanzar su pico alrededor del día 2 a 3, luego disminuir gradualmente
• Cualquier aumento súbito de inflamación después del período postoperatorio inicial sugiere seroma o hematoma

Días 5 a 14: fase de consolidación de la herida.

• Continuar con revisiones dos veces al día
• Retiro de suturas entre 10 y 14 días para suturas externas
• Si se colocó drenaje, se retira una vez que la salida es mínima (típicamente 3 a 7 días postoperatorios)

Para el cierre tras excisión tumoral en gatos, vea protocolo de cierre tras excisión tumoral en gatos.

Preguntas frecuentes

El veterinario dijo que los márgenes del tumor de mi perro eran amplios y el cierre fue complejo. ¿Significa eso más complicaciones?

No necesariamente. La excisión con margen amplio es la cirugía adecuada para tumores malignos y ofrece la mejor posibilidad de remoción completa. Un cierre complejo realizado correctamente (con manejo adecuado de la tensión) cicatriza tan confiablemente como un cierre simple. La complejidad está en el quirófano; el tiempo de recuperación es similar.

Mi perro tiene un drenaje Penrose saliendo de la herida. ¿Cuándo se lo retirarán?

Los drenajes se retiran típicamente cuando la salida ha disminuido a una cantidad pequeña (menos de 1 a 2 mL por día) y el color se ha vuelto claro y seroso en lugar de sanguinolento. Esto suele ocurrir entre 3 y 7 días después de la cirugía, dependiendo de cuánto espacio muerto había. Su veterinario evaluará la salida del drenaje en cada revisión.

¿Pueden los tumores volver a crecer después de la cirugía?

La recurrencia local depende de si se lograron márgenes completos. Si la histopatología confirma márgenes limpios (sin células tumorales en los bordes), la recurrencia local es poco probable. Márgenes incompletos aumentan sustancialmente el riesgo de recurrencia local. La diseminación sistémica (metástasis) depende del tipo, grado y estadificación del tumor; su oncólogo o cirujano puede discutir el riesgo específico para el tumor de su perro.

El cierre tras excisión tumoral es el paso final en un procedimiento cuyo resultado está determinado en gran medida por lo que ocurrió antes: el margen logrado, el tejido preservado y el espacio muerto creado. Tomar esas decisiones correctamente antes de comenzar el cierre es lo que hace que el cierre en sí sea sencillo.

Recursos

• PMC5771180. Estudios sobre la reconstrucción de grandes defectos cutáneos tras excisión de tumor mamario en perros.ncbi.nlm.nih.gov
• Today's Veterinary Practice. Fundamentos de oncología quirúrgica en animales pequeños.todaysveterinarypractice.com
• Veterian Key. Resumen de opciones de reconstrucción cutánea.veteriankey.com
• Veterinary Key Points (Dr. Stephen Birchard). Excisión quirúrgica completa de tumor de mastocitos en perros y gatos.drstephenbirchard.blogspot.com