Protocolo de Antisepsia Cutánea para Perros

La antisepsia cutánea es el paso que conecta la asepsia médica y quirúrgica. Es la última oportunidad para reducir la contaminación antes de la incisión y el paso que con mayor frecuencia se realiza incorrectamente en la preparación del sitio quirúrgico.

Un estudio de 2018 en perros (BMC Veterinary Research, PMC5852956) encontró que tanto los protocolos con clorhexidina-alcohol como con povidona-yodo no produjeron crecimiento bacteriano en el 70 a 74% de las muestras post-antisepsia. En el 9% restante de los casos, no se logró una reducción bacteriana significativa, lo que indica posible resistencia o técnica incompleta.

Lo que cubre esto: El protocolo completo de antisepsia cutánea para perros sometidos a procedimientos quirúrgicos, incluyendo estándares de rasurado, selección del agente, técnica de fregado, número de aplicaciones, tiempo de contacto y transición al entelado.Alcance: Aplica a todos los perros sometidos a cirugía que implique incisión cutánea. Algunos elementos (selección del agente, dilución) también aplican para la preparación de heridas y preparación del sitio para catéter IV.Base de evidencia: Estudio comparativo en 46 perros de BMC Veterinary Research (2018); estudio comparativo de clorhexidina + cetrimida vs. povidona-yodo en 15 perros, PMC6149254; protocolo de mejores prácticas para preparación quirúrgica de la piel de vetnurse.au.Punto clínico clave: El alcohol es el componente de las preparaciones antisépticas combinadas (CHG-alcohol, PVI-alcohol) que proporciona la mayor parte del efecto bactericida inmediato. La clorhexidina proporciona la actividad residual. Entender esta separación aclara por qué la selección y combinación del agente son importantes.

Puntos clave

• El momento del rasurado importa: El rasurado preoperatorio inmediato (minutos antes de la cirugía) supera consistentemente al rasurado la noche anterior debido a la recolonización del sitio preparado durante el intervalo.
• Máquinas de cortar, no cuchillas: Las cuchillas de afeitar crean microabrasiones que aumentan la colonización bacteriana en el margen de la herida. Las máquinas de cortar son el estándar actual.
• La dirección centrífuga no es opcional: Fregar hacia el centro de la incisión después de trabajar alejándose de él recontamina el sitio preparado. La dirección debe mantenerse durante todo el proceso.
• El tiempo de contacto se omite frecuentemente: El antiséptico debe permanecer en contacto con la piel durante la duración requerida para lograr su efecto bactericida indicado. El secado inmediato anula la acción antimicrobiana.
• El alcohol en combinación añade eficacia inmediata: La clorhexidina o povidona-yodo pura sin alcohol tiene un inicio más lento que la combinación que contiene alcohol. Las combinaciones a base de alcohol son cada vez más preferidas.
• La clorhexidina no debe contactar oídos, ojos ni cavidades peritoneales/pleurales abiertas en concentraciones quirúrgicas: Estas son las principales limitaciones de seguridad para la selección del agente antiséptico en la antisepsia cutánea canina.

Paso 1: Momento y preparación del paciente

Intervalo entre rasurado e incisión

El rasurado preoperatorio inmediato es el estándar actual. La razón:

• La piel afeitada o rasurada comienza a recolonizarse en horas
• El rasurado la noche anterior permite suficiente tiempo para la recolonización que parcialmente anula el paso de antisepsia
• Las microabrasiones por el rasurado (especialmente con cuchillas) aumentan rápidamente en las horas posteriores a la remoción del pelo
• En el quirófano o inmediatamente antes del traslado del paciente al quirófano es lo óptimo

Remoción del pelo: máquinas de cortar, no cuchillas

Las cuchillas están contraindicadas para la remoción prequirúrgica del pelo en perros.

Un estudio de 2019 (AJVR, Messiaen et al.) evaluó el recuento de unidades formadoras de colonias en la piel de perros tras el rasurado con dos tamaños de cuchillas para máquinas de cortar. La selección de la cuchilla afecta la cercanía del corte y el grado de microtrauma cutáneo. Independientemente del tamaño de la cuchilla, las máquinas produjeron considerablemente menos microtrauma que las cuchillas.

Protocolo de rasurado:

• Usar cuchillas limpias y de tamaño apropiado
• Rasurar primero en dirección del crecimiento del pelo, luego en contra si se necesita un corte más cercano
• Rasurar un margen generoso alrededor de la incisión anticipada: mínimo 5 a 10 cm más allá de la extensión más larga prevista de la incisión
• Vaciar o remover el pelo cortado del paciente antes de trasladarlo al área de preparación
• No humedecer el sitio antes del rasurado (aumenta el trauma cutáneo e introduce humedad que complica la aplicación del antiséptico)

Paso 2: Limpieza gruesa (lavado pre-preparación)

Si la piel está visiblemente sucia (barro, heces, sangre), se realiza un paso de limpieza gruesa antes de la aplicación del antiséptico:

• Enjuagar el área con agua tibia
• Aplicar un jabón suave o solución de fregado quirúrgico; limpieza suave para remover la contaminación visible
• Enjuagar completamente con agua estéril o solución salina
• Secar con gasa estéril antes de proceder a la aplicación del antiséptico

No usar la solución de fregado antiséptico para la limpieza gruesa. Reservarla para la fase antiséptica después de remover la contaminación gruesa.

Paso 3: Selección del agente antiséptico

Gluconato de clorhexidina (CHG)

Por qué generalmente se prefiere para la antisepsia cutánea canina:

• Amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, levaduras y hongos
• Excelente actividad residual (persistente): se une a proteínas cutáneas y continúa matando después de la aplicación
• Mejor tolerado en piel canina que la povidona-yodo en estudios que muestran mayor incidencia de dermatitis de contacto con PVI

Concentraciones para preparación quirúrgica:

Contraindicaciones:

• Canales auditivos y membrana timpánica: ototóxico
• Cavidades pleurales o peritoneales abiertas en concentraciones quirúrgicas: tóxico para tejidos
• Contacto con ojos y córnea: irrigar inmediatamente si ocurre contacto accidental

Povidona-yodo (PVI)

• Amplio espectro incluyendo bacterias, hongos, virus y esporas en concentraciones activas
• Menor actividad residual que CHG (inactivado por sangre y material orgánico)
• Mayor incidencia de dermatitis de contacto aguda en perros comparado con CHG en algunos estudios
• Sigue siendo el agente preferido para preparación quirúrgica oftálmica (seguro para contacto corneal en solución diluida al 0.5 a 5%)

Combinación con alcohol

Agregar alcohol isopropílico o etílico al 70% a la preparación con CHG o PVI proporciona:

• Acción bactericida inmediata rápida (el alcohol actúa rápido)
• Mejora la eficacia del antiséptico acompañante en la superficie cutánea

Una revisión sistemática y metaanálisis (PMC3434203) señaló que los resultados de las combinaciones clorhexidina-alcohol a menudo se atribuyen solo a CHG, cuando el alcohol contribuye sustancialmente a la eficacia observada. La combinación es clínicamente superior a cualquiera de los agentes usados solos.

Para la antisepsia como parte del marco más amplio de asepsia, incluyendo cómo la antisepsia cutánea quirúrgica se relaciona con la esterilización de instrumentos y la técnica aséptica en la cadena de control de infecciones perioperatorias, esa guía cubre el marco conceptual.

Paso 4: Técnica de aplicación del antiséptico

El fregado centrífugo

Dirección: Comenzar en el centro del sitio de incisión y trabajar hacia afuera en círculos concéntricos. Nunca invertir la dirección (volver hacia el centro después de avanzar hacia afuera recontamina el centro).

Método:

1. Aplicar el fregado antiséptico sobre gasa estéril
2. Comenzar en el centro previsto de la incisión
3. Trabajar en círculos concéntricos hacia afuera hasta el margen del rasurado
4. Desechar la gasa y usar una nueva para cada pasada de aplicación
5. Repetir el número requerido de aplicaciones

Número de aplicaciones

Estándar mínimo: tres pasadas completas de aplicación. Cada pasada usa una gasa nueva y cubre toda el área de preparación desde el centro hacia afuera.

Algunos protocolos especifican alternar fregado (CHG o PVI) y solución (alcohol), siendo el paso final la solución antiséptica en lugar del fregado:

Protocolo alternado:

1. Pasada 1: fregado con CHG o PVI (hacia afuera)
2. Pasada 2: alcohol al 70% (hacia afuera)
3. Pasada 3: fregado con CHG o PVI (hacia afuera)
4. Final: solución CHG-alcohol aplicada y dejada secar

Tiempo de contacto

El antiséptico debe permanecer en contacto con la superficie cutánea durante el tiempo requerido. Error común: secar con toques inmediatamente después de la aplicación.

• Fregado con CHG: mínimo 2 minutos de tiempo total de contacto durante la secuencia de aplicación
• Fregado con PVI: mínimo 5 minutos de tiempo total de contacto (PVI tiene inicio más lento que CHG)
• Solución final de alcohol o CHG-alcohol: permitir evaporación completa antes del entelado (riesgo de incendio con electrocirugía si el alcohol no se ha evaporado completamente)

Nota de vetnurse.au: "Cuando no se está seguro, la regla general es dejar las soluciones al menos 5 minutos y recordar que el yodo necesita más tiempo que la clorhexidina."

Paso 5: Transición al entelado

Una vez completada la preparación antiséptica:

1. Confirmar que el sitio de preparación está completamente seco (alcohol evaporado; sin humedad visible)
2. Trasladar al paciente al quirófano o posición quirúrgica final
3. Un técnico de quirófano con bata y guantes aplica los campos estériles
4. Los campos se colocan desde el sitio de incisión hacia afuera; una vez colocados, no se reposicionan
5. El sitio entelado se convierte en parte del campo estéril

Cualquier contaminación del sitio preparado durante el traslado del paciente requiere reiniciar la secuencia de preparación.

El paso de entelado estéril es el puente entre la antisepsia cutánea y la técnica aséptica intraoperatoria que rige el resto del procedimiento. Para la antisepsia como parte de la técnica aséptica, incluyendo cómo la antisepsia cutánea se integra con el vestido, guantes, establecimiento del campo estéril y técnica intraoperatoria en la secuencia perioperatoria completa, esa guía cubre el marco intraoperatorio completo.

Errores comunes en la preparación

Para la antisepsia cutánea dentro de la asepsia quirúrgica, incluyendo dónde encaja la antisepsia cutánea dentro del marco de asepsia quirúrgica de cinco dominios y cómo se relaciona con los otros pasos perioperatorios, esa guía cubre el contexto completo.

Preguntas frecuentes

¿Es mejor la clorhexidina o la povidona-yodo para perros?

Ambos logran buena reducción bacteriana (74% y 70% sin crecimiento bacteriano post-preparación respectivamente en el estudio canino de BMC 2018). CHG generalmente se prefiere para la mayoría de los sitios quirúrgicos caninos debido a su superior actividad residual y menor incidencia de dermatitis de contacto. PVI se prefiere específicamente para sitios de cirugía oftálmica. Las preparaciones combinadas CHG-alcohol o PVI-alcohol superan a cualquiera de los agentes usados solos.

¿Qué tan amplia debe ser el área de preparación?

Como mínimo, el rasurado y la preparación deben extenderse 5 a 10 cm más allá de la incisión más larga prevista en todas las direcciones. Para procedimientos ortopédicos con potencial de extensión de incisión o manipulación de implantes, es mejor ser generoso. El área de preparación no puede extenderse intraoperatoriamente sin contaminar el campo quirúrgico.

¿Podemos usar povidona-yodo para irrigación de heridas?

La PVI diluida (0.1 a 1%) se ha usado para irrigación de heridas, pero su eficacia se reduce significativamente por sangre y fluidos tisulares. La solución salina estéril es el estándar para irrigación de heridas. Para procedimientos donde el control de contaminación al cierre es prioritario, pueden ser apropiados agentes de lavado antisépticos diseñados específicamente para uso intraoperatorio.

¿Debemos fregar en círculos o líneas?

La evidencia publicada de un estudio felino (PMC11195503) que comparó métodos de fregado circular y lineal no encontró diferencia significativa en la reducción bacteriana entre ambos métodos. La variable crítica es la consistencia en la técnica y asegurar cobertura completa del área de preparación más que el patrón específico de movimiento. La dirección centrífuga (hacia afuera desde la incisión) es el requisito constante independientemente del movimiento circular o lineal.

Para la antisepsia cutánea en gatos para comparación, incluyendo cómo las consideraciones anatómicas específicas felinas y las limitaciones de sensibilidad a agentes difieren del protocolo canino, esa guía cubre el protocolo de antisepsia cutánea felina en detalle.

La antisepsia cutánea es donde la asepsia se encuentra con la antisepsia: el paso donde la flora bacteriana propia del paciente se reduce antes de establecer el campo estéril sobre la preparación. Cada error en este paso, dirección incorrecta, tiempo de contacto insuficiente, rasurado la noche anterior, compromete la condición inicial que toda técnica aséptica subsecuente está diseñada para proteger. El protocolo importa tanto como los agentes.

Recursos

Las siguientes fuentes se usaron como referencia y base para este artículo:

• NIH/PMC. Skin asepsis protocols as a preventive measure of SSI in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Comparative clinical effectiveness of chlorhexidine gluconate and povidone iodine for preventing SSI in dogs.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. The Forgotten Role of Alcohol: Systematic Review and Meta-Analysis of Chlorhexidine in Skin Antisepsis.ncbi.nlm.nih.gov
• VetNurse.com.au. Surgical Skin Preparation: Best Practice Protocol for Veterinary Nurses.vetnurse.com.au
• The Veterinary Nurse. Surgical site infections: preparation, technique and perioperative prevention.theveterinarynurse.com