Principios de cierre de heridas en cirugía veterinaria

Cada decisión de cierre, qué material, qué patrón, qué momento, puede rastrearse hasta un pequeño conjunto de principios que se aplican universalmente a través de tipos de tejido, especies y procedimientos.

Comprender estos principios es lo que diferencia el cierre de heridas de una lista de protocolos. Un cirujano que entiende por qué existe un principio puede adaptarlo correctamente cuando el caso no encaja exactamente en el libro de texto.

Respuesta rápida: Los principios fundamentales del cierre de heridas en cirugía veterinaria son: (1) aposición de tejidos sin inversión o eversión donde no se desea, (2) evitación de tensión en los bordes de la herida, (3) eliminación del espacio muerto, (4) técnica aséptica durante todo el proceso, (5) mínimo material de sutura consistente con los requisitos de resistencia de la herida, y (6) tiempo de cierre acorde al nivel de contaminación de la herida. Estos principios se aplican en cada capa y en cada tipo de tejido.

Puntos clave

• Aposición de tejidos significa que los bordes de la herida se ponen en contacto, no se comprimen, invierten ni evierten (excepto donde la eversión esté específicamente indicada).
• Evitación de tensión se logra mediante cierre en capas, despegamiento, suturas caminantes y patrones que alivian la tensión, no tirando más fuerte de los bordes de la piel.
• Eliminación del espacio muerto previene la formación de seromas, que crean condiciones para el crecimiento bacteriano.
• Técnica aséptica durante toda la fase de cierre es tan importante como durante el procedimiento mismo.
• Mínimo material de sutura es el principio guía del tamaño: cada sutura es un cuerpo extraño y un posible foco para bacterias.
• Tiempo de cierre determina si se usa cierre primario inmediato, primario diferido o secundario.

Principio 1: Aposición de tejidos

Aposición significa que los bordes de la herida se ponen en contacto tocándose, alineados y en el mismo plano. No es compresión, no es eversión (girar los bordes hacia afuera), ni inversión (girar los bordes hacia adentro), a menos que esos resultados específicos estén indicados.

Veterian Key (Primary Wound Closure, Fahie): "En heridas cerradas primariamente con aposición ideal de tejidos subcutáneos, dermis y epidermis, la cicatrización puede ocurrir simplemente por reepitelización a una tasa aproximada de 1 mm/día. Una herida con aposición perfecta puede por lo tanto tener un sello epitelial dentro de 24 horas."

Qué interrumpe la aposición:

• Suturas atadas demasiado apretadas: los bordes de la herida se comprimen, no se aproximan, se compromete el suministro sanguíneo
• Suturas demasiado separadas: quedan espacios entre las suturas donde los bordes no se tocan
• Bordes de la herida a diferentes profundidades: un borde está más profundo que el otro, creando un escalón que no puede cerrarse por cicatrización superficial

Dónde se desea específicamente la eversión:

• Patrones de cierre de piel que producen ligera eversión (colchón vertical) ayudan a prevenir la tendencia de los cierres cutáneos a invertirse, lo que hundiría la superficie de la herida por debajo de la piel circundante y retrasaría la cicatrización

Veterinary Surgery Online: "La disposición que crea la menor cantidad de tensión y a menudo las orejas de perro más pequeñas es la que se debe elegir."

Para cómo se aplica la aposición en cada capa, vea aposición en el contexto del cierre en capas.

Principio 2: Evitación de tensión

La tensión en los bordes de la herida reduce el flujo sanguíneo. Una sutura que crea isquemia en la interfaz tejido-sutura crea condiciones para infección y necrosis, lo opuesto a la cicatrización.

Today's Veterinary Practice (Wound Care Principles): "Las heridas que se consideran saludables y pueden cerrarse sin tensión indican cierre primario."

Estrategias para reducción de tensión:

• Cierre en capas: cerrar primero las capas profundas elimina tensión del cierre superficial de la piel
• Despegamiento: liberar la piel de sus adherencias subcutáneas para proporcionar mayor alcance
• Suturas caminantes: avanzar la piel subcutáneamente antes de colocar las suturas de cierre cutáneo
• Patrones que alivian la tensión: colchón horizontal, colchón vertical, NFFN
• Incisiones liberadoras: cortes paralelos en piel adyacente para permitir cierre sin tensión
• Orientación de la incisión: Veterinary Surgery Online: "Procure cerrar las heridas a lo largo de las líneas de tensión de la piel cuando sea posible."

Para cómo se maneja la tensión cuando no puede eliminarse, vea técnicas para aliviar la tensión en el cierre de heridas.

Principio 3: Eliminación del espacio muerto

Cualquier espacio que quede entre planos tisulares después del cierre se llena con suero. El suero es rico en proteínas y cálido, un excelente medio para el crecimiento bacteriano. Los seromas que se infectan son mucho más graves que la herida en la que se formaron.

DVM360 (Wound Management Basic Principles): "El cierre primario debe eliminar el espacio muerto y proporcionar buena aposición anatómica del tejido."

Estrategias para eliminar el espacio muerto:

• Cierre subcutáneo para aproximar las capas de grasa
• Suturas caminantes para fijar la piel a la fascia
• Colocación de drenaje cuando solo suturar no puede eliminar el espacio

Para cómo el espacio muerto se relaciona con las decisiones de colocación de drenajes quirúrgicos, vea eliminación del espacio muerto y uso de drenajes.

Principio 4: Técnica aséptica

El sitio quirúrgico está en máxima vulnerabilidad durante el cierre. Todos los instrumentos, material de sutura, guantes y campos que contacten la herida durante el cierre deben ser estériles.

DVM360: "Se requieren guantes estériles para manipular la herida. La medicación para el dolor debe administrarse adecuadamente al animal."

Riesgos de asepsia en la fase de cierre:

• Contaminación de guantes durante el procedimiento (volver a colocarlos antes del cierre si se sospecha contaminación)
• Contaminación del paquete de material de sutura (inspeccionar el empaque antes de abrir)
• Contaminación de instrumentos por contacto con superficies no estériles

Transmisión de infección durante el cierre:

• Materiales de sutura trenzados transportan bacterias a lo largo de sus hebras; se prefiere monofilamento en casos contaminados
• Cada sutura es un cuerpo extraño que reduce el recuento bacteriano local necesario para establecer infección

Para cómo el tipo de material de sutura afecta el riesgo de infección en el cierre, vea riesgo de infección por material de sutura en el cierre.

Principio 5: Mínimo material de sutura

Cada sutura que queda en el cuerpo es un cuerpo extraño. Provoca una respuesta inflamatoria local. Si es trenzada, proporciona refugio para bacterias. Si es no absorbible, permanece como un foco permanente a menos que se retire.

DVM360 (Basic Principles of Wound Management): "La cantidad de sutura debe mantenerse al mínimo porque puede actuar como foco para bacterias. Se recomiendan suturas absorbibles monofilamento de tamaño pequeño."

Aplicación práctica:

• Usar el tamaño de sutura más pequeño que proporcione resistencia tensil adecuada para el tejido
• Usar monofilamento en lugar de trenzado en capas internas siempre que sea posible
• Usar absorbible en lugar de no absorbible en todas las capas enterradas
• Evitar usar una sutura más grande "por seguridad"; el material extraño adicional supera el beneficio

Para cómo la selección del tamaño de sutura implementa este principio, vea selección de tamaño de sutura para minimizar material extraño.

Principio 6: Tiempo de cierre acorde a la condición de la herida

No todas las heridas deben cerrarse inmediatamente. El nivel de contaminación, la antigüedad de la herida, la viabilidad tisular y la condición del paciente determinan si es apropiado el cierre primario inmediato, primario diferido o secundario.

Veterinary Surgery Online: "Si una herida está contaminada o sucia, no se debe realizar cierre primario. Es mejor realizar vendajes diarios hasta que el desbridamiento esté completo, luego reevaluar y cerrar si está indicado."

Para el proceso completo de decisión de cierre primario diferido y secundario, vea decisiones de tiempo de cierre en manejo de heridas.

Cómo interactúan los principios

Estos principios no operan de forma aislada. Cada uno depende de que se cumplan los otros:

• Aposición sin tensión: no se puede lograr buena aposición si la tensión separa los bordes; el manejo de la tensión precede al paso final de aposición
• Eliminación del espacio muerto mientras se minimiza la sutura: más suturas cierran más espacio muerto pero añaden más material extraño; el número correcto es el mínimo que logra la eliminación
• La asepsia protege a todos los demás: la contaminación durante el cierre puede socavar la aposición perfecta, el manejo ideal del espacio muerto y la selección correcta de sutura simultáneamente

Comprender las interacciones es lo que permite a un cirujano tomar decisiones correctas de cierre en casos que no encajan en un protocolo estándar.

Para la lista de verificación del protocolo de cierre quirúrgico que aplica estos principios en secuencia, vea lista de verificación de cierre implementando estos principios.

Preguntas frecuentes

El veterinario dijo que la herida de mi perro debe "cerrarse sin tensión." ¿Qué significa eso realmente?

Significa que los bordes de la herida pueden aproximarse sin tirar de la piel circundante con fuerza mecánica significativa. Una herida que se cierra "bajo tensión" muestra estiramiento visible de la piel, bordes pálidos o blanqueados y suturas claramente bajo carga. Una herida que se cierra sin tensión tiene los bordes que se juntan con fuerza mínima; la piel se une naturalmente en lugar de ser tirada.

Si el espacio muerto es tan peligroso, ¿por qué el veterinario no siempre pone un drenaje?

Los drenajes tienen sus propios riesgos: crean una vía de entrada para bacterias y requieren manejo y una visita para su retiro. La decisión de usar un drenaje se toma cuando el espacio muerto no puede manejarse adecuadamente solo con suturas, o cuando la producción esperada de líquido es demasiado grande para que las suturas la controlen. Para la mayoría de los procedimientos rutinarios, un cierre subcutáneo adecuado es suficiente para eliminar el espacio muerto sin drenaje.

¿Se pueden anular estos principios en una emergencia?

Algunos pueden adaptarse en condiciones de emergencia: el tiempo de cierre puede abreviarse, las elecciones de material de sutura pueden basarse en lo disponible, la técnica aséptica puede ser difícil de mantener perfectamente. Se aplica el principio de control de daños: hacer lo necesario para manejar la amenaza inmediata, luego revisar los otros principios en la cirugía definitiva. Los principios no se abandonan; se repriorizan.

Estos seis principios no son una lista de verificación, son un marco. Aposición, evitación de tensión, eliminación del espacio muerto, asepsia, mínimo material de sutura y tiempo apropiado son las razones detrás de cada técnica y elección de material específica en el cierre quirúrgico de heridas. Entender las razones permite tomar decisiones correctas incluso cuando la situación es desconocida.

Recursos

• Veterian Key. Primary Wound Closure (Fahie). veteriankey.com
• DVM360. Basic Principles of Wound Management.dvm360.com
• Veterinary Surgery Online. Wound Closure Continued.vetsurgeryonline.com
• Today's Veterinary Practice. Principles of Wound Care and Bandaging Techniques.todaysveterinarypractice.com