Prevención de MRSP mediante una adecuada asepsia

Staphylococcus pseudintermedius resistente a meticilina (MRSP) es el patógeno resistente a medicamentos más clínicamente significativo en infecciones del sitio quirúrgico veterinario. No puede tratarse de manera confiable con antibióticos beta-lactámicos, y las opciones de tratamiento cuando ocurre pueden ser muy limitadas.

La estrategia principal de prevención es la asepsia. No los antibióticos. Asepsia.

Lo que cubre esto: Cómo se transmite MRSP en entornos quirúrgicos veterinarios, por qué la asepsia es la estrategia principal de prevención, los componentes específicos de la asepsia más relevantes para el control de MRSP y cómo MRSP se relaciona con la gestión antimicrobiana.Base de evidencia: Estudio de brote de MRSP en hospital veterinario docente finlandés (PMC4198203); datos de tasa de portadores y biofilm de Veterinary Practice News; estudio de protocolo de asepsia cutánea en BMC Veterinary Research (PMC5852956); colonización por MRSP como factor de riesgo de SSI en estudios de cohortes de cirugía ortopédica.Relevancia clínica: La tasa de portadores de MRSP en perros es aproximadamente del 4.4%. Los perros colonizados con MRSP tienen una tasa de infección por SSI 14 veces mayor. MRSP produce biofilm que resiste tanto la penetración de antibióticos como la respuesta inmune del huésped. Una vez establecido en una herida quirúrgica, la infección por MRSP frecuentemente requiere la remoción del implante.

Puntos clave

• La tasa de portadores de MRSP en perros es aproximadamente del 4.4%; los perros colonizados tienen un riesgo 14 veces mayor de SSI.
• MRSP se transmite principalmente por contacto: manos, superficies e instrumentos.
• La asepsia estricta es la estrategia de prevención más efectiva contra MRSP disponible.
• MRSP forma biofilm en implantes, haciendo que las infecciones establecidas sean extremadamente difíciles de tratar.
• La higiene de manos es la barrera principal contra la transmisión de MRSP entre pacientes en entornos clínicos.
• La profilaxis antimicrobiana no previene de manera confiable la SSI por MRSP: la asepsia sí.
• Los brotes de MRSP en hospitales veterinarios están documentados y pueden ser graves.

Qué es MRSP y por qué importa

Staphylococcus pseudintermedius es un organismo comensal de la piel canina, membranas mucosas y sacos anales. En la mayoría de los perros no causa daño. En el contexto quirúrgico, es la causa bacteriana más frecuente de SSI en la práctica de pequeños animales.

MRSP es la variante resistente a meticilina. Posee el gen mecA, que confiere resistencia a todos los antibióticos beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos). Las cepas de MRSP comúnmente adquieren resistencia a clases adicionales de antibióticos, dejando a veces solo un pequeño número de opciones terapéuticas.

Consecuencias clínicas de la SSI por MRSP:

• Infección que no responde a antibióticos de primera línea o comúnmente usados
• Tratamientos prolongados y costosos con agentes potencialmente reservados para cuidados críticos humanos
• En procedimientos ortopédicos: formación de biofilm en superficies de implantes que no es penetrable por antibióticos en concentraciones alcanzables
• Frecuente necesidad de remoción del implante para resolver la infección asociada a MRSP
• Morbimortalidad prolongada del paciente, angustia del propietario y consecuencias reputacionales para la práctica

Veterinary Practice News informa: "El patógeno más común involucrado en infecciones del sitio quirúrgico en pequeños animales hoy es MRSP. La tasa global de portadores es aproximadamente del 4.4%, con una tasa de infección 14 veces mayor en parte debido a su capacidad para desarrollar biofilm."

Cómo se transmite MRSP en entornos veterinarios

La transmisión de MRSP es mediada por contacto. Este es el hecho central que hace que la asepsia sea la estrategia principal de prevención.

Rutas de transmisión:

1. Endógena (flora propia del paciente): La fuente más común. MRSP en la piel del perro o en la colonización nasal o anal se introduce en la herida durante o después de la cirugía. La antisepsia cutánea reduce pero no elimina este riesgo.

2. Manos del personal sanitario: Las manos del personal veterinario colonizadas con MRSP o contaminadas por contacto con pacientes positivos a MRSP pueden transferir MRSP a heridas, instrumentos y superficies. Un estudio de brote de MRSP en Finlandia (PMC4198203) documentó la propagación clonal de MRSP a través de un hospital veterinario docente durante 26 meses.

3. Superficies ambientales: MRSP puede sobrevivir en superficies clínicas (mesas de examen, superficies de jaulas, equipos) el tiempo suficiente para contaminar pacientes posteriores a través de las manos del personal o contacto directo. El mismo estudio finlandés encontró que el brote se extendió por las salas de cirugía y cuidados intensivos.

4. Instrumentos e implantes: Instrumentos no estériles, o cuya esterilidad fue comprometida durante la manipulación, introducen MRSP directamente en la herida.

Lo que esto significa para la prevención:

Cada componente de la asepsia aborda una o más de estas rutas. La antisepsia cutánea aborda la flora endógena. La higiene de manos aborda la ruta del personal sanitario. La desinfección de superficies aborda la persistencia ambiental. La esterilización de instrumentos y la técnica aséptica abordan la inoculación directa en la herida.

El brote de MRSP: qué sucede cuando falla la asepsia

Un hospital veterinario docente finlandés experimentó un gran brote de MRSP que duró 26 meses (noviembre 2010 a enero 2012). El estudio (PMC4198203) documentó:

• Propagación clonal de una cepa de MRSP multirresistente a través del hospital
• Factores de riesgo identificados: lesión cutánea (OR 6.2), tratamiento antimicrobiano previo (OR 3.8), días en UCI (OR 1.3 por día), días en sala de cirugía (OR 1.1 por día)
• El brote requirió: rastreo de contactos, mejora de la higiene de manos, cohortación, cuidados con barreras, desinfección mejorada y una política de búsqueda y aislamiento en el ingreso

El resultado: una política de búsqueda y aislamiento en el ingreso, identificando pacientes positivos a MRSP antes de la cirugía, fue la intervención que finalmente controló el brote.

La lección de prevención: Las intervenciones usadas para controlar el brote: higiene de manos, cuidados con barreras, desinfección mejorada, aislamiento, son los mismos principios de asepsia que habrían previsto el brote. Un brote fuerza estas prácticas. El cumplimiento rutinario de la asepsia las mantiene.

MRSP y biofilm: por qué la prevención es innegociable

MRSP produce biofilm: una comunidad estructurada de bacterias encerrada en una matriz extracelular auto-producida. La formación de biofilm en implantes ortopédicos (placas, tornillos) crea un reservorio de infección que:

• Está protegido físicamente de la penetración de células inmunes del huésped
• Impide que los antibióticos alcancen concentraciones efectivas en las bacterias
• No puede ser eliminado solo con terapia antibiótica sistémica
• Requiere la remoción del implante (y el biofilm adherido a él) para resolver la infección

Para TPLO y otros procedimientos con implantes, la consecuencia de la SSI por MRSP no es solo una infección prolongada de la herida. Frecuentemente es una infección que requiere una segunda cirugía, remoción del implante, convalecencia prolongada y en algunos casos pérdida de función.

La implicación para la asepsia: prevenir que MRSP entre en la herida es infinitamente preferible a tratar MRSP una vez que ha formado biofilm en un implante. El tratamiento es difícil. La prevención mediante asepsia es alcanzable.

Para la asepsia durante la cirugía TPLO, incluyendo los elementos específicos del protocolo de asepsia que son más críticos para procedimientos TPLO donde el riesgo de biofilm por MRSP es mayor, esa guía cubre los requisitos específicos de asepsia para TPLO.

El marco de la técnica aséptica es donde todos estos componentes individuales de prevención de MRSP se unen intraoperatoriamente. Para la técnica aséptica aplicada a procedimientos con riesgo de MRSP, incluyendo las reglas del campo estéril, manejo de instrumentos, técnica de doble guante y estándares de comportamiento en quirófano que constituyen el protocolo intraoperatorio de prevención de MRSP, esa guía cubre el marco de la técnica.

Componentes de asepsia más relevantes para la prevención de MRSP

Antisepsia cutánea

El estudio de BMC Veterinary Research (PMC5852956) confirmó que tanto los protocolos de antisepsia cutánea con clorhexidina-alcohol como con povidona-yodo lograron ausencia de crecimiento bacteriano en el 70 a 74% de las muestras post-preparación. El mismo estudio encontró que solo el 4.3% de los perros tenían especies resistentes a meticilina detectables preoperatoriamente en el sitio quirúrgico.

Esto significa que la antisepsia cutánea es altamente efectiva para eliminar la mayoría del MRSP superficial. El riesgo residual proviene de bacterias foliculares y de la contaminación ambiental e instrumental perioperatoria.

Antisepsia quirúrgica de manos

Las manos del personal sanitario son un vector documentado de transmisión de MRSP. La antisepsia quirúrgica estricta de manos antes de cada procedimiento y la higiene de manos entre todos los contactos con pacientes en la clínica reduce esta ruta.

La guía de control de infecciones de Zoetis establece: "La asepsia estricta durante la cirugía, incluyendo un lavado minucioso de manos y uñas con un agente limpiador y desinfectante seguido de colocación estéril de bata y guantes, es lo más importante para prevenir la transmisión de MRSA/MRSP del cirujano o asistente colonizado a la mascota."

Esterilización de instrumentos

MRSP en instrumentos insuficientemente esterilizados se inocula directamente en la herida quirúrgica. La esterilización validada en autoclave con pruebas semanales de indicadores biológicos elimina esta ruta.

Control del tráfico en quirófano

El personal que entra al quirófano desprende células de piel que llevan bacterias incluyendo cualquier MRSP que porten. Minimizar el tráfico en quirófano durante procedimientos con implantes reduce directamente la carga de contaminación aérea.

Lavado intraoperatorio de la herida

El lavado antiséptico intraoperatorio antes del cierre de la herida aborda la contaminación bacteriana residual acumulada durante la cirugía. Opciones de lavado antiséptico no antibiótico, como Simini Protect Lavage, se han usado en cirugía ortopédica veterinaria específicamente para reducir bacterias, biofilms y organismos resistentes incluyendo MRSP en la herida antes de suturar.

Para rupturas en la asepsia que permiten la contaminación por MRSP, incluyendo las categorías específicas de ruptura que crean ventanas para la entrada de MRSP en la herida quirúrgica, esa guía cubre la identificación y respuesta a rupturas.

MRSP y gestión antimicrobiana

El patrón de resistencia de MRSP lo hace directamente relevante para la gestión antimicrobiana.

Por qué la profilaxis a menudo falla contra MRSP:

La profilaxis antimicrobiana perioperatoria estándar (típicamente cefazolina o cefalexina) está dirigida a estafilococos susceptibles. MRSP es resistente a estos agentes por definición. La profilaxis que cubre organismos susceptibles no proporciona protección significativa contra SSI por MRSP.

Veterinary Practice News señala: "La mayoría de los protocolos propuestos incluyen el uso de varias dosis de cefalexina, con la mayoría de las SSIs involucrando organismos resistentes a ese fármaco."

La implicación para la gestión:

Si la profilaxis estándar no previene la SSI por MRSP, y ampliar la profilaxis a agentes que sí cubren MRSP implica usar antibióticos críticos para la medicina humana (potencialmente violando principios de gestión), entonces la estrategia principal de prevención de MRSP debe ser no antibiótica.

La asepsia es esa estrategia.

Para la asepsia en cirugía de implantes ortopédicos, incluyendo el protocolo completo de asepsia para procedimientos donde el riesgo de biofilm por MRSP es mayor, esa guía cubre los requisitos específicos de asepsia para implantes.

Detección de MRSP y evaluación de riesgo preoperatorio

Para procedimientos de alto riesgo (TPLO, reconstrucción ortopédica compleja, cirugía de revisión), la detección preoperatoria de MRSP en el paciente permite:

• Identificación del estado de portador antes de la cirugía
• Protocolos dirigidos de descolonización cutánea cuando estén indicados
• Toma de decisiones informada sobre programación quirúrgica y precauciones de aislamiento
• Monitoreo postoperatorio mejorado para pacientes con riesgo elevado de SSI

El estudio del brote finlandés implementó la detección en ingreso como medida principal de control del brote. La detección preoperatoria proactiva para casos electivos de alto riesgo aplica este principio de forma preventiva.

Para estándares de asepsia quirúrgica para casos de alto riesgo, incluyendo el marco completo de asepsia de cinco dominios y cómo se aplica a procedimientos con riesgo elevado de MRSP, esa guía cubre el estándar integral de asepsia.

Preguntas frecuentes

¿Puede la descolonización eliminar MRSP antes de la cirugía?

Se han usado protocolos con ungüento nasal de mupirocina y lavado corporal con clorhexidina en medicina humana para descolonizar portadores de MRSA antes de cirugías electivas, con reducción documentada en tasas de SSI. Protocolos veterinarios equivalentes están menos establecidos, pero se ha propuesto la preparación cutánea con base en clorhexidina en las semanas previas a la cirugía para perros positivos a MRSP sometidos a procedimientos electivos. Consulte las guías veterinarias actuales de dermatología para protocolos específicos de descolonización.

Si la SSI por MRSP es tan difícil de tratar, ¿por qué no usar profilaxis más amplia?

Ampliar la profilaxis a agentes que cubren MRSP (como equivalentes a vancomicina) implica usar antibióticos clasificados como críticamente importantes para la medicina humana. Usar estos agentes profilácticamente en pacientes veterinarios contribuye al desarrollo de resistencia en organismos que pueden transmitirse entre animales y humanos. Este es el dilema central de la gestión: el antibiótico que prevendría la SSI por MRSP es el que debe reservarse para el tratamiento de infecciones humanas graves. La asepsia resuelve este dilema previniendo la SSI sin antibióticos.

¿MRSP representa un riesgo zoonótico para el personal veterinario?

MRSP puede colonizar humanos, particularmente aquellos en contacto cercano con perros. El personal veterinario que trabaja con pacientes positivos a MRSP o en prácticas con transmisión continua de MRSP ha demostrado tasas más altas de colonización. Esto es una preocupación de salud ocupacional además de un tema de seguridad del paciente. Las mismas precauciones de higiene de manos y barreras que protegen a los pacientes también protegen al personal.

MRSP es el argumento para la asepsia que los antibióticos no pueden hacer. Cuando el patógeno es resistente a los antibióticos disponibles y forma biofilm que resiste tanto la penetración antibiótica como la respuesta inmune, la única estrategia que previene la infección de manera confiable es la que impide que el organismo entre en la herida desde el principio. Esa estrategia es la asepsia.

Recursos

Las siguientes fuentes se usaron como referencia y base para este artículo:

• NIH/PMC. Large Outbreak Caused by MRSP ST71 in a Finnish Veterinary Teaching Hospital.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Old and New Thoughts on Infection Control.veterinarypracticenews.com
• NIH/PMC. Skin asepsis protocols as a preventive measure of SSI in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• Zoetis Canada. Controlling Methicillin Resistant Staphylococcus Infection Control Strategies for Veterinary Hospitals.zoetis.ca
• CAVD. What is Methicillin-resistant Staphylococcus Pseudintermedius?wormsandgermsblog.com