Patrones de cierre aposicional vs evertido en cirugía veterinaria

El cierre de heridas no se trata solo de juntar los bordes. La forma en que los bordes del tejido se encuentran determina cómo migran las células a través de la herida, cómo se maneja la tensión y cómo se ve la superficie cicatrizada.

Los cirujanos veterinarios eligen entre dos enfoques principales para el cierre de la piel: patrones aposicionales que alinean los bordes al mismo nivel, y patrones evertidos que giran ligeramente los bordes hacia afuera. La elección depende del tejido, la herida y el resultado deseado.

Respuesta rápida: Los patrones aposicionales (simple interrumpido, simple continuo, intradérmico) alinean los bordes de la piel al mismo nivel para una epitelización óptima y mejores resultados cosméticos. Los patrones evertidos (colchón horizontal, colchón vertical, cruciforme) giran ligeramente los bordes hacia afuera, distribuyendo la tensión sobre una mayor porción de tejido, y se usan en heridas de alta tensión o piel frágil. Los patrones aposicionales son estándar para la mayoría de los cierres de piel en pequeños animales. Los patrones evertidos se usan cuando la tensión haría que un patrón aposicional cortara el tejido.

Puntos clave

• Los patrones aposicionales alinean los bordes de la herida a nivel para una cicatrización suave y el mejor resultado cosmético.
• Los patrones evertidos giran los bordes hacia afuera para distribuir la tensión sobre una mayor área de tejido.
• Las suturas simples interrumpidas son el patrón aposicional más utilizado en cirugía de pequeños animales.
• Las suturas colchón horizontal y vertical son los principales patrones evertidos usados en cirugía veterinaria.
• Las suturas cruciformes (en cruz) ofrecen un híbrido: distribución de tensión con contacto de bordes de calidad aposicional.
• Los patrones invertidos se reservan para el cierre de órganos huecos (intestino, vejiga) y no se usan en piel.

Comprendiendo las tres categorías de patrones

Veterian Key (Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains) define la clasificación:

"Los patrones de sutura se clasifican como aposicionales, evertidos, invertidos o de alivio de tensión según la forma en que superan la tensión que podría interrumpir la aproximación precisa."

Para el cierre de heridas en piel de perros y gatos, importan tres categorías:

Los patrones invertidos no se discuten aquí porque no tienen papel en el cierre de piel.

Patrones aposicionales: el estándar para el cierre de piel

Los patrones aposicionales producen la cicatrización más suave porque las células epidérmicas ya están alineadas. La migración a través de la herida ocurre eficientemente cuando los bordes están nivelados.

University of Melbourne Virtual Vet Surgery afirma: "La cicatrización óptima se logra con patrones aposicionales ya que las células están alineadas y listas para unirse."

Simple interrumpido

El caballo de batalla del cierre de piel en pequeños animales. Suturas individuales colocadas a 4 a 8 mm de distancia, cada una anudada por separado.

Ventajas:

• La falla de una sutura no compromete las demás
• Fácil ajustar la tensión individualmente en cada punto
• Permite apertura parcial para drenaje si se desarrolla infección

Desventajas:

• Más lento que los patrones continuos
• Más nudos que colocar y retirar

Para métodos de cierre de piel incluyendo dónde encaja el simple interrumpido dentro del rango completo, vea patrones de cierre dentro de las opciones de cierre de piel.

Simple continuo

Una sutura corrida de un extremo al otro de la herida. Más rápido que el interrumpido pero toda la línea depende de los nudos finales.

Mejor para: heridas largas y lineales en pacientes cooperativos bajo restricción de actividad confiable.

Intradérmico (subcuticular)

Técnicamente aposicional: el patrón corre horizontalmente a través de la dermis, juntando los bordes desde dentro. No se expone material externo.

Para detalles completos de la técnica intradérmica, vea cierre intradérmico como técnica relacionada.

Patrones evertidos: cuando la tensión requiere mayor agarre del tejido

Las suturas evertidas toman una porción más amplia y profunda de tejido que los patrones simples interrumpidos. Esto distribuye la tensión sobre un mayor volumen de dermis, reduciendo el riesgo de que la sutura corte la piel delgada o frágil.

University of Minnesota (notas de cirugía de grandes animales) afirma: "En piel delgada y heridas bajo un grado leve de tensión, pueden usarse técnicas evertidas, como las suturas colchón horizontal y vertical. Una ligera eversión de los bordes de la piel es preferible a la inversión respecto a la cicatrización de la herida."

Cuándo se indican los patrones evertidos:

• Heridas de alta tensión donde las suturas simples interrumpidas se romperían
• Piel frágil (perros y gatos geriátricos, pacientes inmunocomprometidos, en esteroides a largo plazo)
• Heridas con espacio muerto subcutáneo significativo que contribuye a la tensión superficial
• Perros de razas grandes tras extracción de masas donde la piel se estira para cubrir el defecto

Sutura colchón horizontal

El patrón evertido más común en cirugía de pequeños animales. La aguja entra, cruza la herida, sale del lado opuesto y regresa en paralelo para crear una forma de "U" anclada por un solo nudo.

Propiedades:

• Distribuye la tensión sobre 2 a 3 cm de tejido (vs. 4 a 8 mm para simple interrumpido)
• Crea una leve eversión de los bordes de la herida
• Reduce el riesgo de isquemia comparado con el colchón vertical en la mayoría de los casos

Para cómo se usan las suturas colchón específicamente en heridas de alta tensión, vea suturas colchón como patrones evertidos.

Sutura colchón vertical

Colocada perpendicular a la herida. Toma una mordida lejos-cerca-cerca-lejos que incorpora dermis profunda en ambos pases.

Propiedades:

• Mejor eliminación del espacio muerto que el colchón horizontal
• Mayor riesgo de isquemia tisular si se anuda demasiado apretado
• Útil cuando la herida tiene tanto tensión como preocupación por espacio muerto

Patrón cruciforme (en cruz): alivio de tensión aposicional

El patrón cruciforme se sitúa entre las categorías aposicional y evertida. Usa una configuración en figura de 8: dos mordidas cruzando la herida, con el punto de cruce en la superficie de la piel.

Propiedades clave:

• Distribuye la tensión sobre más tejido que el simple interrumpido
• Proporciona contacto de bordes de piel de calidad aposicional cuando se coloca correctamente
• Más eficiente que el simple interrumpido: WCVM señala "los cruciformes son un patrón de cierre más eficiente que los simples interrumpidos"
• Frecuentemente usado para heridas no lineales o como suturas de drenaje

Para aplicaciones de sutura cruciforme en cierre de piel de perros y gatos, vea patrón cruciforme como opción de cierre.

Elegir el patrón correcto: marco de decisión

Para cómo el tipo de tejido más allá de la piel determina la selección del patrón a lo largo de la herida, vea tipo de tejido como guía para la selección del patrón.

Errores comunes en la selección del patrón

Seleccionar el patrón incorrecto para el nivel de tensión de una herida es uno de los errores de cierre más importantes en cirugía de pequeños animales:

• Usar simple interrumpido en una herida de alta tensión: las suturas cortan el borde de la piel, causando dehiscencia de la herida
• Apriete excesivo de un colchón vertical: la compresión excesiva corta el suministro sanguíneo y causa necrosis de la piel bajo la sutura
• Usar patrones evertidos en heridas de baja tensión: innecesario y crea una leve irregularidad cosmética

Para una lista completa de errores de cierre incluyendo errores relacionados con el patrón, vea errores en la selección del patrón.

Preguntas frecuentes

¿Cómo puedo saber si las suturas de mi perro son del tipo correcto solo con mirarlas?

Las suturas externas que cruzan la herida perpendicularmente a la línea de incisión suelen ser patrones simples interrumpidos o cruciformes. Si las suturas corren paralelas a la herida con lazos a cada lado, son suturas colchón. El cierre intradérmico no muestra suturas externas. Su veterinario puede describir exactamente qué se colocó si pregunta.

¿Puede una herida cambiar de un patrón aposicional a uno evertido si la cicatrización no va bien?

No directamente. Si durante la cicatrización se desarrollan problemas de tensión (bordes que se separan), su veterinario puede necesitar re-suturar usando un patrón con mejor distribución de tensión. Esta es una razón por la que las revisiones son importantes: los problemas tempranos de tensión detectados al día 5 son mucho más fáciles de manejar que una herida completamente dehiscente al día 10.

¿Algunas razas necesitan más patrones evertidos que otras?

Sí. Las razas con piel delgada y suelta (Shar Peis, Chinese Crested, algunas razas Terrier) o perros muy viejos en esteroides a largo plazo tienen piel que se desgarra fácilmente bajo tensión. Las razas de galgos tienen piel notoriamente delgada y a menudo se benefician de patrones colchón para cirugías electivas. Su veterinario evaluará la calidad de la piel de su perro antes de seleccionar un patrón de cierre.

La selección del patrón es una de esas decisiones quirúrgicas que parece simple desde afuera y requiere un juicio considerable. La elección entre aposicional y evertido se reduce a una sola pregunta: ¿este tejido soportará una sutura simple sin desgarrarse? Cuando la respuesta es sí, los patrones aposicionales ofrecen la mejor cicatrización. Cuando la respuesta es no, los patrones evertidos proporcionan la distribución de tensión que el tejido necesita.

Recursos

• Veterian Key. Selection of Suture Materials, Suture Patterns, and Drains for Wound Closure.veteriankey.com
• University of Minnesota. Suturing: Skin Closure (Large Animal Surgery).open.lib.umn.edu
• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• University of Melbourne Virtual Vet Surgery. Wound Closure.lms.vet.unimelb.edu.au