Lista de Verificación para el Protocolo de Cierre en Cirugía Veterinaria

Existe una lista de verificación de protocolo por la misma razón que existe una lista de verificación previa al vuelo: los pasos son bien conocidos, las consecuencias de omitirlos son graves y la carga cognitiva bajo presión aumenta la probabilidad de omisión.

Esta lista de verificación es la traducción práctica de los principios de cierre en pasos secuenciales y verificables desde el momento en que se completa el procedimiento principal hasta el momento en que se dan las instrucciones de alta.

Respuesta rápida: Una lista de verificación completa para el cierre quirúrgico veterinario cubre cinco fases: (1) evaluación previa al cierre (control de hemorragia, irrigación, viabilidad tisular, identificación de espacio muerto), (2) cierre de capa profunda (material apropiado, dimensiones correctas de la mordida, seguridad del nudo), (3) cierre subcutáneo (confirmación de eliminación del espacio muerto), (4) cierre de piel (método adecuado para la herida y el paciente), y (5) instrucciones de alta (collar isabelino, restricción de actividad, monitoreo dos veces al día, tiempo para revisión). La verificación en cada fase previene los errores que producen complicaciones postoperatorias.

Puntos clave

• Control de hemorragia previo al cierre debe confirmarse antes de colocar cualquier sutura; sangrado activo bajo una herida cerrada produce hematoma.
• Irrigación antes del cierre reduce el recuento bacteriano en el margen de la herida.
• Dimensiones de la mordida y seguridad del nudo deben verificarse en la capa profunda antes de pasar a la subcutánea.
• Confirmación de espacio muerto en el cierre subcutáneo previene la formación de seroma.
• Selección del método de cierre de piel debe ajustarse a la tensión de la herida, riesgo de cumplimiento del paciente y factibilidad de remoción.
• Instrucciones de alta son parte del protocolo de cierre; instrucciones incompletas producen complicaciones postoperatorias evitables.

Fase 1: Evaluación previa al cierre

Antes de colocar la primera sutura de cierre, se debe confirmar lo siguiente:

Control de hemorragia

• No quedan puntos de sangrado activo
• Todas las ligaduras en los muñones ováricos y uterinos (ovariectomía) o pedículos vasculares están intactas y seguras
• El conteo de gasas o almohadillas coincide, sin retención en el abdomen

El sangrado activo bajo una herida cerrada no se detiene; produce un hematoma que puede infectarse, ejercer presión sobre el cierre y dificultar la evaluación de la herida durante el monitoreo.

Irrigación

• Se ha realizado lavado abdominal o de la herida con solución salina estéril tibia
• Si hubo contaminación peritoneal: irrigación abundante (múltiples lavados con solución salina tibia)
• No quedan charcos de líquido de lavado antes del cierre

DVM360 (Principios Básicos del Manejo de Heridas): "El cierre primario debe eliminar el espacio muerto y proporcionar una buena aposición anatómica del tejido."

Viabilidad tisular

• Todos los bordes tisulares son rosados y sangran al corte (viables)
• No queda tejido desvitalizado (gris, marrón o que no sangra) en los márgenes
• Si la contaminación fue significativa: herida apta para cierre primario o decisión tomada para cierre primario diferido

Revisión de cuerpo extraño / instrumental

• Conteo de instrumentos completo
• No quedan lazos de material de sutura, tapas de pinzas u otros objetos retenidos en la herida

Para los principios que sustentan cada paso de verificación previa al cierre, consulte principios de cierre que implementa la evaluación previa al cierre.

Fase 2: Cierre de capa profunda

Linea alba / fascia

• [ ] Material seleccionado: PDS o Biosyn para la mayoría de los pacientes; tamaño acorde al peso del paciente (0 a 2-0 para perros medianos-grandes; 2-0 a 3-0 para gatos y perros pequeños)
• [ ] Patrón: continuo simple o interrumpido según calidad tisular y estado de contaminación
• [ ] Dimensiones de la mordida: 5 a 10 mm desde el borde de la incisión; 5 a 10 mm entre mordidas
• [ ] Mordidas perpendiculares a la herida (no oblicuas)
• [ ] Fascia involucrada en cada mordida, no solo el vientre muscular
• [ ] No se incorpora grasa en las mordidas (previene la cicatrización)
• [ ] Nudo inicial asegurado con lanzamientos adecuados (mínimo 4 para PDS; 5 para linea alba felina según guía publicada)
• [ ] Nudo final asegurado con lanzamientos adicionales (los nudos finales en patrón continuo requieren lanzamientos extra)
• [ ] No hay espacios visibles al pasar las pinzas a lo largo de la linea alba cerrada

Cápsula articular (casos ortopédicos)

• [ ] Mordidas de espesor completo a través de la pared capsular
• [ ] Patrón invertido o de aposición según corresponda para la articulación
• [ ] No cruza material de sutura el espacio articular

Para cómo el cierre de capa profunda se relaciona con los principios generales de cierre de heridas, consulte cierre en capas en el contexto de la capa profunda.

Fase 3: Cierre subcutáneo

• [ ] Material: Monocryl 2-0 a 3-0 o Vicryl 2-0 a 3-0
• [ ] Patrón: continuo simple
• [ ] Confirmación de eliminación del espacio muerto: bordes de la herida a nivel subcutáneo en contacto
• [ ] No queda bolsa de líquido entre el cierre profundo y la piel
• [ ] Evaluación de colocación de drenaje: si no se puede eliminar el espacio muerto con sutura, se ha colocado drenaje y sale por una incisión separada (no por la herida primaria)
• [ ] Nudos enterrados

Para errores comunes en el cierre subcutáneo que producen espacio muerto, consulte errores subcutáneos y espacio muerto.

Fase 4: Cierre de piel

Selección del método (completar uno)

Externo interrumpido (nylon o Prolene):

• [ ] 3-0 a 4-0 para la mayoría de perros; 4-0 para gatos
• [ ] Suturas separadas 4 a 6 mm, colocadas a 4 a 5 mm del borde de la herida
• [ ] No hay palidez en los márgenes de la herida después de atar
• [ ] Remoción planificada para día 10 a 14

Intradérmico (Monocryl 4-0):

• [ ] Nudos inicial y final enterrados
• [ ] No cruza material de sutura la epidermis
• [ ] Bordes de la herida completamente apositados sin arrugas
• [ ] No se requiere visita para remoción; comunicar esto al propietario

Grapas:

• [ ] Removedor de grapas disponible al alta o en visita de remoción
• [ ] No se usan en gatos o perros menores de 15 kg a menos que esté indicado específicamente
• [ ] No se usan sobre incisiones de alta tensión

Inspección post cierre de piel

• [ ] Todos los márgenes de la herida apositados sin espacios
• [ ] No hay marcas de sutura por nudos demasiado apretados
• [ ] No hay inversión de los bordes de la herida
• [ ] Color de piel normal, sin palidez ni decoloración oscura en los márgenes de la herida

Para cómo se realiza la selección del método de cierre de piel, consulte selección del método de cierre de piel para este paciente.

Fase 5: Verificación previa al alta

Vendaje de la herida (si aplica)

• [ ] Vendaje primario limpio y no adherente aplicado si es necesario
• [ ] Salida del drenaje cubierta con vendaje absorbente estéril si hay drenaje colocado

Instrucciones de alta (verbales y escritas)

Collar isabelino:

• [ ] Collar isabelino ajustado y colocado antes de que el paciente se vaya a casa
• [ ] Propietario instruido: debe usarse en todo momento, incluyendo durante la noche
• [ ] Alternativa explicada si se esperan problemas de cumplimiento (collar inflable, traje quirúrgico)

Restricción de actividad:

• [ ] Paseos con correa únicamente; no correr, saltar ni juegos bruscos por 10 a 14 días
• [ ] Confinamiento cuando no está supervisado (jaula, habitación individual)

Monitoreo de la herida:

• [ ] Propietario instruido para revisar la herida dos veces al día
• [ ] Hallazgos normales explicados: leve hinchazón y enrojecimiento por 2 a 3 días, costra serosa fina en los márgenes de la herida
• [ ] Hallazgos anormales explicados con acción clara el mismo día: secreción purulenta, aumento de hinchazón después del día 3, apertura de la herida, olor, encías pálidas

Remoción de suturas:

• [ ] Si suturas externas: revisión programada para día 10 a 14
• [ ] Si intradérmicas: revisión aún programada (evaluación de la herida) pero no se requiere remoción de suturas; comunicar claramente

Medicamentos:

• [ ] Manejo del dolor dispensado e instrucciones dadas
• [ ] Antibióticos dispensados (si están indicados) con énfasis en completar el curso completo

Para el protocolo de monitoreo postoperatorio que los propietarios deben seguir desde el alta, consulte monitoreo postoperatorio desde el alta.

Errores comunes que detecta la lista de verificación

Preguntas frecuentes

¿Todas las cirugías tienen una lista de verificación formal para el cierre?

Muchas clínicas usan listas de verificación mentales informales; menos usan protocolos escritos formales. La evidencia publicada en cirugía humana (y cada vez más en la práctica veterinaria) muestra que las listas de verificación escritas formales reducen las complicaciones quirúrgicas; el mismo principio se aplica al cierre. El valor de una lista formal es que no depende de que el cirujano recuerde cada paso bajo la carga cognitiva de una lista quirúrgica ocupada.

¿Pueden los propietarios acceder a este tipo de información de la lista de verificación?

No en detalle quirúrgico; las dimensiones de las mordidas en la linea alba y el conteo de lanzamientos de nudos son para equipos quirúrgicos. Lo que los propietarios pueden acceder es la sección de instrucciones de alta (Fase 5) y entender para qué están diseñadas esas instrucciones hace que los propietarios tengan más probabilidades de seguirlas con precisión.

¿Qué debo hacer si noto que se omitió un paso en casa?

Si descubre que no se proporcionó un collar isabelino, que la herida muestra signos tempranos de un problema o que no se mantuvo la restricción de actividad, contacte a su veterinario el mismo día. La intervención temprana para cualquier problema de cierre produce mejores resultados que esperar.

Una lista de verificación es tan útil como la disciplina para usarla. El valor no está en la lista en sí, sino en la verificación constante que proporciona, asegurando que ninguno de los pasos que determinan los resultados postoperatorios quede al azar o al recuerdo fatigado.

Recursos

• WCVM University of Saskatchewan. Lab 6 Part 4: Incision Closure.wcvm.usask.ca
• DVM360. Basic Principles of Wound Management.dvm360.com
• Veterinary Evidence (2017). Choice of Suture Pattern for Linea Alba Closure.veterinaryevidence.org
• Metropolitan Veterinary Associates. Abdominal Surgery: Post-Operative and Incisional Care.metro-vet.com