Cierre de heridas contaminadas en perros: guía completa

Una herida contaminada no es una herida que se vea mal, es una herida donde el recuento bacteriano supera lo que el cuerpo puede controlar si la herida se cierra. Atrapando bacterias bajo la piel se produce un resultado mucho peor que dejar la herida abierta: un absceso, necrosis tisular o infección sistémica.

Reconocer el nivel de contaminación es lo que impulsa la decisión de cierre. No se trata de cómo se ve la herida. Se trata de lo que contiene la herida.

Respuesta rápida: Las heridas contaminadas y sucias en perros se manejan mediante cierre escalonado: manejo de herida abierta (desbridamiento diario, lavado y cambios de vendaje) hasta que el recuento bacteriano disminuya y el tejido sea viable, luego cierre quirúrgico entre el día 3 y 5 (cierre primario diferido) o después de 5 días sobre tejido de granulación (cierre secundario). El cierre primario inmediato de heridas muy contaminadas o sucias produce resultados consistentemente peores que el manejo escalonado. Manual Veterinario MSD: se indican antibióticos para todas las heridas sucias, infectadas o por punción.

Puntos clave

• El cierre primario de heridas contaminadas generalmente está contraindicado porque atrapa bacterias.
• El cierre primario diferido (día 3 a 5) es apropiado para heridas con contaminación leve a moderada.
• El cierre secundario (después del día 5, sobre tejido de granulación) se usa para heridas con infección grave.
• El cuidado diario de heridas abiertas (lavado, desbridamiento, cambios de vendaje) es obligatorio durante la fase abierta.
• La clasificación de la herida (limpia-contaminada, contaminada, sucia) determina el enfoque de cierre.
• Se indican antibióticos para todas las heridas sucias, infectadas o por punción mientras se esperan los resultados de cultivo.

El principio fundamental: ajustar el momento del cierre al nivel de contaminación

La decisión de cerrar una herida contaminada se basa en una pregunta: ¿se ha reducido el recuento bacteriano a un nivel que el cuerpo pueda manejar una vez que la herida esté sellada?

DVM360 (Actas de Manejo de Heridas): "El cierre primario de la herida debe realizarse cuando el animal esté en buenas condiciones generales. Requisitos adicionales son un lapso corto (menos de 6 horas) desde la lesión y un grado mínimo de contaminación y trauma tisular."

Si no se cumplen esas condiciones, el cierre inmediato atrapa la contaminación debajo de la superficie de la piel en un ambiente anaeróbico, precisamente las condiciones en las que prosperan la mayoría de los patógenos de heridas.

Clasificación de heridas y su significado para el cierre

Vetrix: "Las heridas se clasifican de manera diferente según el tiempo que la herida ha estado presente y el grado de contaminación."

Manejo inicial de la herida: qué ocurre primero

Antes de tomar cualquier decisión de cierre, la herida debe estabilizarse.

Pasos en la primera presentación:

1. Proteger la herida de más contaminación: cubrir con un vendaje estéril mientras se evalúa al paciente
2. Manejo del dolor: analgesia antes de manipular la herida
3. Lavado: irrigación copiosa con solución salina estéril bajo presión elimina restos visibles y microscópicos. El lavado a presión (con jeringa y aguja calibre 18 a 8-13 psi) es significativamente más efectivo que la irrigación por gravedad
4. Desbridamiento: eliminar todo tejido desvitalizado (no sangrante, gris o marrón). No se realiza desbridamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas si hay vasoconstricción intensa, ya que el tejido viable puede confundirse con tejido muerto y eliminarse

DVM360: "El desbridamiento quirúrgico consiste en eliminar tejido no sangrante. No se realiza inmediatamente después de la lesión. Durante las primeras 24 horas tras una lesión, los vasos sanguíneos están vasoconstrictos. Si se realiza desbridamiento quirúrgico durante vasoconstricción intensa, podría eliminarse piel viable."

1. Cultivo: si se sospecha o confirma infección, se toma un hisopo profundo de la herida para cultivo y sensibilidad
2. Antibióticos: Manual Veterinario MSD: "El tratamiento antimicrobiano debe instaurarse en todos los casos de heridas sucias, infectadas o por punción. Se recomienda un antimicrobiano bactericida de amplio espectro (p. ej., una cefalosporina de primera generación) mientras se esperan los resultados del cultivo."

Para cómo la gestión del riesgo de infección influye en esta decisión inicial, vea riesgo de infección en el cierre de heridas contaminadas.

Fase de manejo de herida abierta (días 1 hasta el cierre)

Una vez que la herida está desbridada y vendada, comienza la fase de manejo abierto.

Tipos de vendajes usados

Apósitos húmedo a seco: gasa humedecida con solución salina se aplica sobre la superficie de la herida, se deja secar y luego se retira. La remoción desbrida mecánicamente tejido necrótico suelto y escara. Se usa en la fase inflamatoria temprana cuando el desbridamiento es prioritario.

DVM360: "Un material adherente usado como capa de contacto tiene aberturas de malla ancha sin relleno de algodón. La malla ancha atrapa tejido necrótico suelto y cuerpos extraños, que se eliminan al cambiar el apósito."

Apósitos de miel o azúcar: agentes osmóticos que extraen líquido de la herida, inhiben el crecimiento bacteriano y facilitan el desbridamiento autolítico. Se usan como alternativa o complemento al húmedo a seco en la fase de desbridamiento.

Apósitos no adherentes: una vez que la herida está limpia y se forma tejido de granulación, las capas de contacto no adherentes protegen la cama de granulación sin alterarla.

Frecuencia

Cambios diarios de vendaje, o con mayor frecuencia si el vendaje se satura. Cada cambio incluye lavado y evaluación de la herida.

Cierre primario diferido: ventana de 3 a 5 días

El cierre primario diferido se realiza cuando el manejo abierto ha reducido la carga bacteriana y confirmado la viabilidad tisular, pero antes de que se forme tejido de granulación.

Signos de que la herida está lista para cierre primario diferido:

• No hay descarga purulenta
• Los bordes de la herida son viables y rosados
• No hay olor
• El perro está bien sistémicamente (sin fiebre, apetito normal)
• La cama de la herida está húmeda y limpia

Veterinary Surgery Online: "El cierre primario diferido es el cierre quirúrgico de la herida entre 3 y 5 días después de la lesión y antes de que se forme tejido de granulación."

Al cierre: se desbridan los bordes hasta márgenes frescos, se lava la herida una última vez, se evalúa y maneja el espacio muerto (colocación de drenaje si es necesario) y se procede al cierre con técnica estándar en capas.

Para cómo el cierre primario diferido se relaciona con el contexto más amplio de heridas contaminadas, vea cierre primario diferido en el contexto de heridas contaminadas.

Cierre secundario: sobre tejido de granulación

Cuando la herida estaba demasiado contaminada o infectada para cerrarse dentro de 5 días, se forma tejido de granulación en la cama de la herida. El cierre secundario es el cierre sobre este tejido de granulación.

DVM360: "Cuando la herida está lista para cerrarse, se desbridan los bordes y se cierran sobre el tejido de granulación. El tejido de granulación se deja en su lugar y los bordes de la herida se tiran sobre él. El cierre secundario suele asociarse con tensión en los bordes de la piel. Se debe realizar despegamiento de la piel. Se pueden usar suturas caminantes, incisiones de liberación y suturas en colchón para reducir la tensión."

El tejido de granulación en la cama de la herida es un signo positivo: indica que el tejido necrótico ha sido eliminado, la fase inflamatoria está resolviéndose y la herida está contenida sistémicamente. Cerrar sobre tejido de granulación no es ideal estéticamente pero es clínicamente efectivo.

Para cómo las heridas por mordedura específicamente llegan al punto de decisión de cierre, vea contaminación y cierre de heridas por mordedura.

Qué deben manejar los propietarios en casa durante el cuidado de heridas abiertas

El manejo de heridas abiertas en casa entre cambios de vendaje requiere atención y cooperación:

Collar isabelino en todo momento: el perro no debe lamer la herida. La saliva introduce bacterias orales directamente en la herida abierta.

Integridad del vendaje: un vendaje húmedo, sucio o flojo se convierte en fuente de contaminación en lugar de protección. Si el vendaje se compromete antes del cambio programado, contacte al veterinario.

Vigilar signos sistémicos: fiebre (orejas calientes, letargo, inapetencia) indica que la infección progresa sistémicamente y requiere contacto con el veterinario el mismo día, no esperar al cambio programado.

Restricción de actividad: la herida no debe soportar estrés mecánico durante la fase de manejo abierto. El tejido de granulación que se está formando es frágil; el trauma directo lo altera y retrasa la preparación para el cierre.

Para cómo cambia la estrategia una vez que se intenta el cierre, vea estrategia de cierre de heridas en cirugía de emergencia.

Preguntas frecuentes

Mi perro fue mordido por otro perro y la herida quedó abierta. ¿Es normal?

Sí, en la mayoría de los casos. Las heridas por mordedura se clasifican como contaminadas independientemente de su apariencia porque la flora oral de gatos y perros está muy poblada de bacterias que causan infecciones de tejidos blandos. La mayoría de las heridas por mordedura se manejan con cuidado de herida abierta durante 3 a 5 días antes del cierre primario diferido. El cierre inmediato atraparía las bacterias de la mordedura.

La herida ahora parece limpia. ¿Por qué no se puede cerrar simplemente?

La apariencia visual por sí sola no es suficiente para juzgar la preparación para el cierre en heridas contaminadas. La decisión también depende de cuánto tiempo la herida ha estado abierta, qué bacterias están presentes, si los márgenes tisulares son viables y cuál es la tendencia del recuento bacteriano. Su veterinario considera todo esto, no solo la superficie.

La herida de mi perro está abierta y huele mal. ¿Debo preocuparme?

Se espera cierto olor en cualquier herida abierta con tejido necrótico o actividad bacteriana. Un olor moderado que mejora con cada cambio de vendaje es parte del proceso normal de desbridamiento. Un olor fuerte y empeorante, especialmente combinado con aumento de enrojecimiento, hinchazón o signos sistémicos, es diferente y requiere contacto con el veterinario el mismo día.

El cierre de heridas contaminadas nunca se trata de si la herida puede suturarse. Cualquier herida puede suturarse. Se trata de si las condiciones bajo la línea de sutura permitirán la cicatrización en lugar de una infección catastrófica. El manejo escalonado crea esas condiciones deliberadamente antes de pedir a la piel que selle.

Recursos

• Manual Veterinario MSD. Manejo inicial de heridas en pequeños animales.msdvetmanual.com
• DVM360. Actas de manejo de heridas.dvm360.com
• DVM360. Principios básicos del manejo de heridas.dvm360.com
• Veterinary Surgery Online. Cierre de heridas.vetsurgeryonline.com