Asepsia durante la cirugía TPLO: clave para el éxito

TPLO es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la práctica veterinaria de pequeños animales. También es uno de los procedimientos con las tasas de infección del sitio quirúrgico (SSI) reportadas más altas.

Las tasas publicadas de SSI para TPLO varían del 0.8% al 14.3% en estudios de cohortes controlados, con algunos informes que citan tasas de complicaciones tan altas como el 28% incluyendo todos los problemas postoperatorios. El procedimiento se clasifica como cirugía limpia, lo que significa que las tasas de SSI deberían estar teóricamente en el extremo inferior del rango del 1 al 5%. Que frecuentemente excedan esto refleja la vulnerabilidad específica que crea este procedimiento.

Lo que cubre esto: El protocolo de asepsia específico para TPLO, factores de riesgo de SSI únicos para este procedimiento, manejo de la contaminación intraoperatoria, el papel de MRSP y la evidencia de que protocolos de asepsia más estrictos reducen las tasas de infección en TPLO.Base de evidencia: cohorte retrospectiva de 769 TPLO (PMC10133455); estudio de mejora del protocolo TPLO DVM360 (Stine et al., 703 perros); estudio perioperatorio vs. antimicrobiano extendido PMC11946642; estudio de cultivo bacteriano intraoperatorio (PMC11069177).Hallazgo clínico clave: Stine et al. (Vet Surg, 2018) demostraron que la implementación de cambios en el protocolo para reducir la infección asociada a implantes en TPLO produjo una tasa significativamente menor de infección asociada a implantes (IAI) en el período del protocolo modificado. Los cambios fueron predominantemente relacionados con la asepsia, no con los antibióticos.

Puntos clave

• Las tasas de SSI en TPLO (0.8 a 14.3%) superan las tasas esperadas para una clase quirúrgica limpia.
• La colonización por MRSP es un factor de riesgo independiente para SSI en TPLO.
• La sierra oscilante genera residuos óseos que contaminan el campo quirúrgico.
• Protocolos de asepsia más estrictos reducen directamente las tasas de infección asociada a implantes en TPLO.
• Se requiere preparación completa del miembro desde la ingle hasta la pata para procedimientos TPLO.
• Doble guante, tráfico estricto en quirófano y lavado intraoperatorio son estándar para TPLO.
• Los antibióticos postoperatorios extendidos no reducen las tasas de SSI; solo es suficiente la profilaxis perioperatoria.

Por qué TPLO tiene tasas elevadas de SSI

TPLO es un procedimiento quirúrgico limpio en un perro sano. Según la clasificación de heridas, las tasas de SSI deberían ser del 1 al 5%. Las tasas documentadas del 7 al 14% (y más altas en algunas series) reflejan factores específicos del procedimiento:

1. Presencia de implante

TPLO utiliza una placa tibial bloqueante y tornillos. Como en todos los procedimientos con implantes, la presencia de material extraño reduce drásticamente la dosis infectiva mínima necesaria para establecer la infección y proporciona un sustrato para la formación de biopelícula.

2. Contaminación por sierra oscilante

La osteotomía circular requiere una sierra oscilante que opera a alta velocidad. Esto genera:

• Contenido óseo y de médula aerosolizado que se deposita en el campo estéril
• Daño térmico localizado en hueso y tejido blando que reduce la viabilidad tisular local
• Sangre y residuos tisulares que se acumulan en la herida y el campo quirúrgico

La irrigación con solución salina durante el uso de la sierra reduce el daño térmico y la generación de residuos. Aun así, la cantidad de contaminación intraoperatoria en TPLO supera la de la mayoría de los otros procedimientos limpios.

3. Tiempo prolongado del procedimiento

TPLO típicamente dura 90 minutos o más incluyendo artrotomía, evaluación meniscal, osteotomía y colocación de placa. Procedimientos más largos acumulan más oportunidades de contaminación y exigen un manejo sostenido del tráfico en quirófano y del campo estéril.

4. Tasa de colonización por MRSP en pacientes con estifle

El estado de portador preoperatorio de MRSP ha sido identificado como un factor de riesgo independiente significativo para SSI en TPLO en múltiples estudios de cohortes. La tasa de portadores de MRSP en perros sometidos a cirugía de estifle puede ser mayor que en la población canina general debido a la exposición previa a antibióticos y enfermedades cutáneas que a menudo coexisten con la enfermedad del ligamento cruzado.

5. Cobertura escasa de tejido blando en la tibia proximal

La tibia proximal medial tiene una cobertura de tejido blando delgada. Esto crea un cierre de herida desafiante con profundidad tisular limitada entre el implante y la superficie de la piel, acortando la distancia que las bacterias deben recorrer para alcanzar el implante.

Protocolo de asepsia específico para TPLO

Preparación preoperatoria

Evaluación del paciente:

El cribado preoperatorio de MRSP está cada vez más respaldado para candidatos a TPLO, particularmente aquellos con:

• Antecedentes de infección cutánea, infección de oído o dermatitis
• Tratamiento antimicrobiano previo en los últimos tres a seis meses
• SSI previa en cualquier sitio
• Colonización previa conocida por MRSP

Rasurado:

Rasurar todo el miembro operado desde la región inguinal hasta el tarso distal. El rasurado completo del miembro permite un drapeado circunferencial total y acceso para la preparación de la piel en todas las superficies que serán manipuladas durante la preparación del miembro colgante.

Antisepsia cutánea (método de miembro colgante):

DVM360 documenta el protocolo modificado de TPLO en un centro de referencia de Carolina del Norte que redujo las tasas de IAI incluyendo: "asepsia de miembro colgante con solución alternante de gluconato de clorhexidina y alcohol, seguida de alternancia de clorhexidina y solución salina estéril."

Enfoque estándar:

1. Miembro suspendido en una media estéril o lazo
2. Secuencia de frotado centrífugo mínimo de tres pasadas: frotado con CHG, alcohol, solución de CHG
3. Cobertura completa de todo el miembro rasurado
4. Permitir evaporación completa antes del drapeado

Profilaxis antimicrobiana:

Cefazolina 22 mg/kg IV administrada 30 a 60 minutos antes de la incisión. Repetida cada 90 a 120 minutos intraoperatoriamente para procedimientos que excedan ese intervalo.

La evidencia publicada (PMC11946642) confirma que la administración antimicrobiana perioperatoria sola (sin extensión postoperatoria) mantiene tasas aceptables de SSI en TPLO. Los cursos extendidos de antibióticos postoperatorios no reducen más las tasas de SSI y contribuyen a la resistencia antimicrobiana.

La profilaxis estándar no cubre MRSP. La asepsia es la estrategia principal para la prevención de MRSP.

Técnica intraoperatoria

Drapeado:

Drapeado circunferencial del miembro usando media estéril y paños impermeables. Todo el miembro dentro del campo estéril debe estar drapeado de modo que solo el sitio quirúrgico quede expuesto.

Doble guante:

Obligatorio para todos los procedimientos TPLO. El trabajo óseo, manejo de alambres y manipulación de placas crean múltiples oportunidades de perforación de guantes. El guante interior proporciona una segunda barrera que típicamente se mantiene incluso cuando el guante exterior está perforado.

Restricción del tráfico en quirófano:

Los procedimientos TPLO deben tener el protocolo de tráfico en quirófano más estricto de cualquier procedimiento en la práctica. La confirmación preoperatoria de suministros elimina la razón más común para abrir puertas durante el caso. No debe entrar personal no esencial durante el procedimiento.

Irrigación de la sierra:

Durante la osteotomía circular, irrigación continua o pulsada con solución salina estéril:

• Reduce el daño térmico en el sitio de osteotomía
• Reduce la contaminación por residuos óseos aerosolizados en el campo estéril
• Elimina sangre y residuos tisulares de la superficie cortada

Manejo del implante:

• La placa y los tornillos permanecen en su empaque estéril hasta justo antes de su uso
• Se transfieren al campo estéril usando técnica estéril
• Nunca deben contactar superficies no estériles en ningún momento
• Si algún componente del implante se contamina, se reemplaza por uno nuevo y estéril

Lavado intraoperatorio antes del cierre:

Lavado copioso con solución salina (mínimo 500 mL) después de la aplicación de la placa y antes del cierre elimina:

• Residuos óseos de la osteotomía
• Coágulos sanguíneos del campo operatorio
• Bacterias libres acumuladas durante la cirugía

Para TPLO específicamente, donde MRSP y organismos formadores de biopelícula son la principal preocupación de SSI, se ha utilizado lavado antiséptico antes del cierre para abordar la contaminación residual que la solución salina sola no elimina. Se han utilizado opciones de lavado antiséptico no antibiótico dirigidas a organismos resistentes y biopelículas en este contexto.

Para asepsia específica de implantes durante TPLO, incluyendo la justificación completa para la asepsia mejorada en procedimientos con implantes y los estándares específicos de manejo de implantes, esa guía cubre el contexto de asepsia de implantes.

Los estándares de técnica intraoperatoria que rigen el campo estéril, la ejecución del doble guante y el manejo de instrumentos durante TPLO están cubiertos en el marco más amplio de técnica aséptica. Para técnica aséptica básica aplicada en TPLO, incluyendo las reglas del campo estéril, protocolo de paso de instrumentos y el marco de respuesta a violaciones de técnica que aplican durante todos los procedimientos quirúrgicos, esa guía cubre el estándar de técnica intraoperatoria.

Evidencia de que una asepsia más estricta reduce la SSI en TPLO

El informe DVM360 del estudio de Stine et al. (Vet Surg, 2018) en un centro de referencia de Carolina del Norte comparó 703 perros y 811 procedimientos TPLO en dos períodos de protocolo:

• Período de protocolo estándar (2006 a 2008): tasa base de IAI
• Período de protocolo modificado (2011 a 2014): implementación de protocolo de asepsia más estricto

Los cambios en el protocolo modificado incluyeron técnica mejorada de preparación de la piel, manejo más estricto del tráfico en quirófano y estandarización del protocolo. La tasa de IAI en el período de protocolo modificado fue significativamente menor que en el período estándar.

Esta es evidencia directa de que los cambios en el protocolo de asepsia, no en los antibióticos, impulsan la mejora en la tasa de SSI en TPLO.

Para prevención de MRSP mediante asepsia en TPLO, incluyendo por qué MRSP es el patógeno dominante de SSI en casos TPLO y cómo la prevención basada en asepsia aborda esto específicamente, esa guía cubre la dimensión MRSP.

Monitoreo postoperatorio para pacientes TPLO

Calendario de monitoreo:

• Revisión de la herida a las 48 a 72 horas
• Retiro de suturas/grapas a los 14 días
• Revisión radiográfica a las 6 a 8 semanas para evaluación de la cicatrización de la osteotomía
• Evaluación de soporte total de peso a las 10 a 12 semanas

Qué monitorear:

• Incisión: enrojecimiento, hinchazón, secreción, calor
• Signos sistémicos: fiebre, letargo, disminución del apetito
• Uso del miembro: la falta súbita de soporte de peso es el signo más común de infección profunda del implante

Ventana de SSI:

La SSI en TPLO puede desarrollarse inmediatamente postoperatorio (contaminación intraoperatoria) o semanas a meses después (maduración retardada de biopelícula o siembra hematógena). Cualquier episodio de no soporte de peso en las semanas posteriores a un TPLO resuelto debe motivar evaluación veterinaria para SSI tardía.

Para asepsia en cirugía ortopédica más amplia en perros, incluyendo el protocolo completo de asepsia perioperatoria para todos los procedimientos ortopédicos caninos y cómo los requisitos específicos de TPLO encajan dentro del estándar ortopédico más amplio, esa guía cubre el contexto ortopédico completo.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la tasa de SSI en TPLO es más alta de lo esperado para un procedimiento limpio?

Varios factores específicos de TPLO elevan el riesgo de SSI más allá de la línea base de la clase de herida limpia: presencia de implante que reduce la dosis infectiva mínima; contaminación por sierra oscilante; tiempo prolongado del procedimiento; prevalencia de colonización por MRSP en pacientes con estifle; y la delgada cobertura de tejido blando sobre la placa tibial proximal. Estos factores hacen que TPLO sea uno de los procedimientos limpios con mayor riesgo de SSI en cirugía veterinaria.

¿El cribado de MRSP cambia el plan quirúrgico para TPLO?

Los perros positivos para MRSP pueden beneficiarse de protocolos de descolonización dirigidos antes de un TPLO electivo, asepsia intraoperatoria mejorada y monitoreo postoperatorio. Para casos urgentes o no electivos en perros positivos para MRSP, la asepsia intraoperatoria intensificada incluyendo lavado antiséptico es particularmente importante. Consulte las guías veterinarias actuales de dermatología para protocolos de descolonización.

¿Se requiere profilaxis antibiótica postoperatoria después de TPLO?

La evidencia actual no respalda la profilaxis antibiótica postoperatoria extendida para TPLO en perros sin factores de riesgo específicos. PMC11946642 no encontró diferencia en la tasa de SSI entre grupos con antimicrobianos solo perioperatorios y grupos con antimicrobianos perioperatorios más postoperatorios. La profilaxis perioperatoria correctamente cronometrada, combinada con asepsia estricta, representa el estándar basado en evidencia.

Para estándares de asepsia quirúrgica que proporcionan el marco completo de asepsia perioperatoria dentro del cual operan los requisitos específicos de TPLO, esa guía cubre el estándar completo de asepsia quirúrgica en cinco dominios.

Las tasas de SSI en TPLO son más altas de lo que deberían ser para un procedimiento limpio, y la evidencia publicada confirma que protocolos de asepsia más estrictos las reducen. La intervención que impulsa la mejora no es la elección del antibiótico. Es la combinación de preparación correcta de la piel, control estricto del tráfico en quirófano, drapeado completo del miembro, disciplina en el manejo del implante y lavado intraoperatorio lo que constituye la asepsia mejorada en TPLO.

Recursos

Las siguientes fuentes se usaron como referencia y base para este artículo:

• NIH/PMC. Infección del sitio quirúrgico después de 769 osteotomías de nivelación del meseta tibial.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• DVM360. Mejorando las tasas de infección después de TPLO.dvm360.com
• NIH/PMC. Comparación de tasas de SSI en TPLO usando profilaxis antimicrobiana perioperatoria vs. extendida.ncbi.nlm.nih.gov
• NIH/PMC. Relevancia clínica del cultivo bacteriano intraoperatorio positivo en TPLO en perros.ncbi.nlm.nih.gov
• Veterinary Practice News. Reflexiones antiguas y nuevas sobre el control de infecciones.veterinarypracticenews.com