Asepsia en Cirugía de Tejidos Blandos en Perros

La cirugía de tejidos blandos en perros abarca una amplia gama de procedimientos, desde la esterilización electiva hasta la resección gastrointestinal de emergencia. El estándar de asepsia varía sustancialmente a lo largo de este espectro, y aplicar un estándar incorrecto en cualquiera de las direcciones, demasiado estricto donde no es necesario o demasiado laxo donde es esencial, produce ineficiencia o infección respectivamente.

Lo que cubre: El protocolo de asepsia perioperatoria para cirugía de tejidos blandos en perros, incluyendo la clasificación de heridas, factores de riesgo específicos para SSI según el procedimiento, preparación del paciente, estándares intraoperatorios y consideraciones específicas para cirugía gastrointestinal, urinaria y respiratoria.Base de evidencia: Estudio de incidencia de SSI en perros sometidos a cirugía de tejidos blandos PMC6802975; revisión de factores de riesgo de SSI ATDove; preparación y prevención de SSI en The Veterinary Nurse; marco de clasificación de heridas.Contexto de tasa de SSI: Procedimientos de tejidos blandos limpios (electivos, sin entrada a tractos): 2 a 5% en la literatura veterinaria. Limpio-contaminados (entrada controlada a tracto): 5 a 10%. Contaminados y sucios: 4 a 18% dependiendo del grado y fuente de contaminación.

Puntos clave

• La clase de la herida determina el estándar de asepsia y la línea base de riesgo de SSI para cada procedimiento.
• La duración del procedimiento superior a 60 minutos es un factor de riesgo independiente documentado para SSI en perros.
• La entrada a tractos (GI, urinario, respiratorio) eleva la clase de la herida y requiere modificación del protocolo.
• Los factores de riesgo del paciente (endocrinopatías, obesidad, puntuación ASA) aumentan el riesgo de SSI del procedimiento.
• La antisepsia cutánea, esterilización de instrumentos y técnica estéril se aplican a todos los casos de tejidos blandos.
• La profilaxis antibiótica está indicada para procedimientos limpio-contaminados y superiores; no es rutinaria para procedimientos limpios.
• El lavado antes del cierre es estándar para procedimientos contaminados y sucios.

Clasificación de heridas para cirugía de tejidos blandos canina

El sistema de clasificación de heridas quirúrgicas del CDC proporciona el marco para ajustar el estándar de asepsia al tipo de procedimiento:

Para todas las clases, se aplica el protocolo completo estándar de asepsia quirúrgica. Las clases II y superiores requieren consideraciones adicionales para lavado, posible profilaxis antimicrobiana y decisiones en el manejo de la herida.

Factores de riesgo del paciente para SSI en cirugía de tejidos blandos en perros

La clase del procedimiento no es el único determinante del riesgo de SSI. La literatura veterinaria publicada documenta los siguientes factores de riesgo a nivel del paciente:

Endocrinopatías:

El hiperadrenocorticismo (enfermedad de Cushing) es el factor de riesgo para SSI más fuertemente documentado en perros. Los perros con enfermedad de Cushing presentan tasas de SSI sustancialmente más altas que perros sin endocrinopatía sometidos al mismo procedimiento. El hipotiroidismo y la diabetes mellitus también aumentan el riesgo.

Obesidad:

Los perros obesos tienen capas subcutáneas más gruesas, menor suministro sanguíneo subcutáneo y potencialmente menor competencia inmunitaria. Estos factores elevan el riesgo de SSI y complican el cierre de la herida.

Puntuación ASA:

Una clasificación ASA más alta (indicando enfermedad sistémica más grave) es un predictor independiente de SSI en la literatura veterinaria, consistente con datos quirúrgicos humanos.

Duración del procedimiento:

La duración de la cirugía superior a 60 minutos es un factor de riesgo independiente documentado para SSI en perros (PMC6802975). La relación se mantiene controlando por tipo de procedimiento y factores del paciente. Una técnica eficiente que minimice el tiempo operatorio es en sí misma una medida de prevención de infecciones.

Infección activa en otro sitio:

La presencia de infección concurrente (infección del tracto urinario, infección cutánea, enfermedad dental) eleva el riesgo de SSI por riesgo de bacteriemia y posible distracción del sistema inmunitario.

Preparación preoperatoria para cirugía de tejidos blandos canina

Preparación del paciente

Rasurado:

Los márgenes del rasurado deben extenderse al menos 5 a 10 cm más allá de la incisión anticipada. Para procedimientos abdominales, rasurar desde el esternón medio hasta el pubis y extensión lateral para incluir ambos flancos.

Rasurar inmediatamente antes de la cirugía. No usar cuchillas de afeitar.

Antisepsia cutánea:

Secuencia estándar de frotado centrífugo en tres pasadas. Se prefiere la combinación de clorhexidina-alcohol para la mayoría de los sitios corporales debido a su actividad residual. Se prefiere povidona yodada para procedimientos oftálmicos, auriculares y algunos orales.

Para cirugía abdominal en perras: incluir la región vulvar en el área de preparación y aplicar un paño o cubierta estéril para minimizar la contaminación por flora vulvar normal.

Ayuno preoperatorio:

El ayuno preanestésico estándar (mínimo 8 a 12 horas para alimentos sólidos) reduce el volumen de contenido GI y el riesgo de aspiración, pero también reduce la carga de contaminación si se entra o perfora el tracto GI.

Profilaxis antibiótica

Procedimientos limpios (Clase I):

La profilaxis antimicrobiana no está indicada rutinariamente para cirugía electiva de tejidos blandos limpia en perros sanos. La técnica aséptica estándar aplicada correctamente produce tasas de SSI dentro del rango esperado del 2 al 5% sin profilaxis.

Procedimientos limpio-contaminados (Clase II):

La profilaxis está indicada. La selección se basa en los patógenos probables para el tracto específico involucrado:

• Cirugía GI: cubrir bacterias gramnegativas y anaerobios (p. ej., ampicilina-sulbactam o cefoxitina)
• Tracto urinario: cubrir uropatógenos gramnegativos (p. ej., enrofloxacino o ampicilina)
• Respiratorio: cubrir patógenos respiratorios típicos

Contaminados y sucios (Clases III y IV):

Terapia antimicrobiana terapéutica, no profilaxis. Cultivo y sensibilidad cuando sea posible.

Asepsia intraoperatoria para cirugía de tejidos blandos canina

Manejo del campo estéril

Se aplican principios estándar de campo estéril: instrumentos estériles, bata y guantes estériles, correcto aislamiento con paños, técnica estéril durante todo el procedimiento.

Procedimientos abdominales:

• Paños impermeables para aislar la incisión abdominal de los flancos y tórax
• Esponjas de laparotomía humedecidas con solución salina para aislar órganos adyacentes durante trabajo GI
• Cualquier instrumento o esponja que contacte el lumen intestinal debe considerarse contaminado y retirarse del campo estéril

Exposición de tejidos blandos:

Durante la disección profunda, los separadores deben humedecerse para reducir el trauma tisular. Minimizar la manipulación de tejidos. La técnica atraumática reduce el tejido desvitalizado en el sitio de la herida, disminuyendo el sustrato disponible para colonización bacteriana.

Entrada al tracto GI

Cuando se entra al tracto GI bajo condiciones controladas (enterotomía, resección intestinal y anastomosis):

• Aislar el segmento operado con pinzas intestinales o cinta umbilical para minimizar el derrame de contenido luminal
• Cambio de doble guante después del cierre GI y antes del cierre abdominal
• Lavado copioso antes del cierre abdominal
• Cambio de instrumentos: los instrumentos que contactaron el lumen GI se retiran del campo estéril

Para la técnica aséptica básica, incluyendo el mantenimiento del campo estéril y los estándares de manejo de instrumentos que se aplican durante toda la fase intraoperatoria para todos los tipos de procedimientos, esa guía cubre el marco de la técnica intraoperatoria.

El protocolo de antisepsia cutánea canina es una base crítica para todos los casos de tejidos blandos. Para la preparación de antisepsia cutánea en perros, incluyendo la técnica completa de frotado centrífugo, selección de agentes, tiempos de contacto requeridos y errores comunes específicos en pacientes caninos, esa guía cubre el protocolo paso a paso.

Lavado antes del cierre

El lavado de la herida antes del cierre es estándar para todos los procedimientos Clase II y superiores y debe considerarse para procedimientos Clase I prolongados.

Propósito: Eliminar restos, coágulos sanguíneos y bacterias acumuladas durante el procedimiento.

Volumen: Mínimo de 300 a 500 mL para procedimientos abdominales; volúmenes mayores para casos con contaminación evidente.

Agente: La solución salina estéril es el estándar base. Para casos contaminados o sucios, puede usarse lavado antiséptico antes del cierre.

Manejo del espacio muerto

Eliminar el espacio muerto en el cierre reduce la acumulación de sangre y fluidos que favorecen el crecimiento bacteriano. Técnicas:

• Obliterar el espacio muerto subcutáneo con suturas de caminata donde sea anatómicamente apropiado
• Drenajes de succión cerrada para espacios muertos grandes que no puedan eliminarse
• Movilización del omento para llenar espacio muerto en procedimientos abdominales cuando esté indicado

Consideraciones de asepsia específicas por tracto

Cirugía de piometra

La piometra se presenta como un procedimiento Clase IV (sucio) con infección uterina preexistente. Consideraciones adicionales:

• Cultivar el exudado uterino intraoperatoriamente para cultivo y sensibilidad
• Minimizar derrames durante la ovariohisterectomía
• Lavado copioso si ocurre derrame
• Antibióticos terapéuticos, no profilaxis
• Considerar precauciones de control de infección activa para el paciente postoperatorio

Cistotomía

Procedimiento Clase II (limpio-contaminado). Cultivo de orina antes de la cirugía cuando sea posible para guiar la selección antimicrobiana. Cambio de doble guante después del cierre de la vejiga. Lavado antes del cierre abdominal.

Para asepsia durante cirugía de tejidos blandos en gatos para comparación, incluyendo consideraciones específicas felinas que difieren del protocolo de asepsia en tejidos blandos canino, esa guía cubre el enfoque específico para gatos.

Preguntas frecuentes

¿Cambia la clase de la herida si ocurre un evento no planificado durante la cirugía?

Sí. Una perforación GI inesperada durante un procedimiento electivo reclasifica la herida de Clase I a Clase III. Esto cambia el requisito de lavado intraoperatorio, la intensidad del monitoreo postoperatorio y posiblemente el plan antimicrobiano. El cirujano debe reconocer la reclasificación y ajustar el protocolo en consecuencia.

¿Es relevante el método de cierre de la piel para el riesgo de SSI en cirugía de tejidos blandos?

Sí. La técnica de cierre subcutáneo afecta el espacio muerto y la tensión de la herida. La tensión excesiva en el cierre cutáneo deteriora el suministro sanguíneo al borde de la herida, reduciendo la competencia inmunitaria local. Algunas evidencias sugieren que minimizar el material de sutura subcutánea reduce la reacción de la herida y el riesgo de SSI, aunque los datos específicos en cirugía veterinaria de tejidos blandos son limitados.

¿Cómo deben manejarse los casos de heridas contaminadas en cuanto a la programación en quirófano?

Los casos contaminados y sucios-infectados deben programarse al final del día quirúrgico cuando sea posible, para permitir una limpieza terminal completa del quirófano después del procedimiento. Si esto no es posible, debe realizarse una limpieza terminal exhaustiva (no solo limpieza entre casos) después de un procedimiento contaminado o sucio antes del siguiente caso estéril.

Para estándares de asepsia quirúrgica para toda cirugía canina, incluyendo el marco de asepsia quirúrgica de cinco dominios que sustenta las aplicaciones específicas por procedimiento cubiertas en esta guía, esa guía cubre el estándar completo.

Aplicar el estándar correcto de asepsia a la clase correcta de procedimiento requiere no solo conocer el protocolo sino ejecutarlo consistentemente sin los errores que más comúnmente comprometen la asepsia quirúrgica de tejidos blandos en la práctica.

Para errores comunes en asepsia de tejidos blandos, incluyendo las categorías de errores asépticos más comunes documentadas en la práctica quirúrgica de pequeños animales y cómo prevenirlos, esa guía cubre la taxonomía de errores que aplica a toda la cirugía de tejidos blandos.

La cirugía de tejidos blandos en perros abarca un amplio rango de riesgo de contaminación, y el protocolo de asepsia debe ajustarse a ese rango. Los mismos principios básicos se aplican a cada caso: instrumentos estériles, técnica correcta, preparación cutánea adecuada y estrategia antimicrobiana acorde. Lo que cambia es la intensidad, duración y requisito de lavado según la clase de la herida y el riesgo del paciente. Ajustar el protocolo al procedimiento es tan importante como aplicarlo correctamente.

Recursos

Las siguientes fuentes se usaron como referencia y base para este artículo:

• NIH/PMC. Incidencia de SSI en perros sometidos a cirugía de tejidos blandos: factores de riesgo e impacto económico.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• ATDove. Infección del sitio quirúrgico.atdove.org
• The Veterinary Nurse. Infecciones del sitio quirúrgico: preparación, técnica y prevención perioperatoria.theveterinarynurse.com
• WSAVA 2014. Mantener un ambiente quirúrgico estéril.vin.com