Asepsia en cirugía de esterilización y castración

La cirugía de esterilización y castración es la categoría quirúrgica de mayor volumen en la práctica veterinaria de pequeños animales. En la mayoría de las clínicas, estos procedimientos se realizan varias veces al día. La combinación de alto volumen, procedimientos relativamente cortos y la percepción de rutina puede erosionar los estándares de asepsia con el tiempo.

Las tasas de infecciones del sitio quirúrgico (SSI) después de esterilizaciones y castraciones electivas en pacientes sanos varían entre 1 y 5% cuando se aplica correctamente la asepsia. Tasas superiores a estas en una práctica suelen indicar brechas sistemáticas en la asepsia más que riesgos a nivel del paciente.

Qué cubre esto: El protocolo completo de asepsia perioperatoria para ovariohisterectomía y castración en perros y gatos, incluyendo preparación preoperatoria, técnica intraoperatoria, consideraciones sobre MRSP y alineación con la gestión antimicrobiana.Alcance: Aplica a esterilización/castración electiva en pacientes sanos, incluyendo entornos de clínica de alto volumen. Se señalan protocolos modificados para pacientes de mayor riesgo (infección concurrente, enfermedad retroviral, inmunosupresión).Relevancia clínica: Los procedimientos de alto volumen son los entornos de mayor riesgo para la normalización de la asepsia: la relajación gradual y no detectada de los estándares que ocurre cuando los procedimientos se sienten rutinarios. Las listas de verificación y auditorías periódicas contrarrestan este riesgo.

Puntos clave

• Clase de herida limpia (electiva, paciente sano): tasa esperada de SSI del 1 al 5% con asepsia correcta.
• MRSP es un riesgo incluso en pacientes de esterilización/castración; la tasa de portadores en perros es aproximadamente 4.4%.
• La normalización de la asepsia es un riesgo real en entornos de alto volumen; las listas de verificación la contrarrestan.
• La profilaxis antimicrobiana no está indicada rutinariamente para esterilización/castración limpia en pacientes sanos.
• Se requiere el recorte inmediato preoperatorio; el recorte la noche anterior aumenta el riesgo de SSI.
• El lamido postoperatorio es la causa más común de SSI en pacientes de esterilización/castración.

Clasificación de heridas y riesgo de SSI

La esterilización y castración electiva en pacientes sanos es un procedimiento de Clase I (limpio):

• No hay inflamación presente
• No se ingresan tractos corporales en condiciones no controladas
• Electivo, no urgente
• Se anticipa cierre primario

Tasa esperada de SSI para procedimientos Clase I: 1 a 5% en pacientes veterinarios.

Las tasas de SSI que exceden esto en casos de esterilización/castración dentro de una práctica suelen reflejar:

• Normalización de la asepsia (reducción gradual en el cumplimiento con procedimientos de alto volumen)
• Acceso para lamido postoperatorio
• Factores de riesgo a nivel del paciente (enfermedad cutánea concurrente, colonización por MRSP, inmunosupresión)

Preparación del paciente

Recorte

Momento: Inmediato preoperatorio. No recortar la noche anterior. La recolonización del sitio recortado comienza en horas; el recorte la noche anterior permite tiempo suficiente para un restablecimiento bacteriano significativo.

Área:

Perros - ovariohisterectomía (línea media):

• Recortar desde el esternón medio hasta el pubis
• Extensión lateral: bilateral, hasta la mitad del flanco
• Incluir el margen ventral vulvar en el área de preparación

Perros - castración:

• Recortar escroto y prepucio; extender anteriormente hasta la zona inguinal
• Recortar por debajo del sitio planificado para la incisión escrotal

Gatos - ovariohisterectomía (acceso por flanco):

• Recortar el flanco relevante desde la última costilla hasta la extremidad posterior; márgenes dorsales y ventrales generosos
• Nota: el acceso por flanco es común en gatos; también se usa línea media

Gatos - ovariohisterectomía (línea media):

• Recortar desde el esternón medio hasta el pubis; extensión lateral hasta los flancos

Gatos - castración:

• Recortar escroto; extender a la región perineal

Antisepsia cutánea

Secuencia estándar de frotado centrífugo en tres pasadas.

Agente: Combinación de clorhexidina-alcohol preferida para la mayoría de los sitios de esterilización/castración. PVI para sitios perioculares o adyacentes al canal auditivo.

Consideraciones felinas: Combinación de clorhexidina al 2% con alcohol apropiada. Confirmar que la clorhexidina no contacte los canales auditivos. Collar isabelino postoperatorio para prevenir lamido y acicalamiento del área tratada con clorhexidina.

Aplicación: Dirección centrífuga durante todo el proceso (del centro de la incisión a la periferia; nunca al revés). Mínimo tres pasadas con gasa fresca para cada pasada. Tiempo de contacto observado (mínimo 2 minutos para clorhexidina-alcohol). Evaporación completa antes del campo estéril.

Preparación del equipo quirúrgico

Se aplica la antisepsia estándar quirúrgica de manos:

• Frotado quirúrgico completo (mínimo 3 minutos para el primer caso del día) o aplicación validada de ABHR
• Bata y guantes estériles
• Gorro y mascarilla quirúrgicos

Entornos de alto volumen: Cada caso requiere preparación quirúrgica fresca. Usar la misma bata en múltiples casos consecutivos de esterilización/castración sin reesterilizar o reemplazar no cumple con el estándar de técnica estéril y es un error común de normalización de la asepsia.

Asepsia intraoperatoria

Mantenimiento del campo estéril

Se aplican principios estándar de campo estéril:

• Las telas estériles aíslan el sitio quirúrgico
• Instrumentos estériles usados durante todo el procedimiento
• Cualquier instrumento que se caiga o contacte una superficie no estéril se retira y reemplaza
• El personal no estéril no contacta el campo estéril

Colocación de campos para esterilización/castración:

Para esterilización abdominal (perros y gatos): colocación de campos en las cuatro esquinas o un solo campo fenestrado. Para castración escrotal en gatos: colocación de toallas alrededor de la región escrotal excluyendo el resto del perineo.

Instrumentos

Los paquetes de instrumentos para esterilización/castración deben confirmarse estériles (indicador químico verificado, integridad del paquete confirmada, fecha de expiración confirmada) antes de cada uso.

Entornos de alto volumen: Paquetes individuales por paciente. Compartir instrumentos entre pacientes durante una sesión de múltiples casos, incluso con enjuague entre pacientes, no cumple con el estándar de esterilización.

Manejo de tejidos

Se aplica un manejo atraumático y delicado de los tejidos independientemente de la simplicidad percibida del procedimiento. El trauma tisular excesivo aumenta la respuesta inflamatoria local y el tejido desvitalizado, elevando el riesgo de SSI.

Para el marco técnico intraoperatorio que rige el mantenimiento del campo estéril, manejo de instrumentos y respuesta ante rupturas durante procedimientos de esterilización/castración:

Para la técnica aséptica básica del procedimiento, incluyendo las reglas del campo estéril intraoperatorio y los estándares de manejo de instrumentos que aplican durante esterilización/castración como en todos los procedimientos quirúrgicos, esa guía cubre el marco técnico.

La esterilización y castración son procedimientos de tejidos blandos y comparten la misma clasificación de heridas y marco de estratificación de riesgos que otras cirugías de tejidos blandos caninas y felinas. Para la asepsia de tejidos blandos aplicada a esterilización/castración, incluyendo la tabla de clasificación de heridas, factores de riesgo del paciente, marco de decisión para profilaxis y protocolos de entrada gastrointestinal que aplican en todos los procedimientos de tejidos blandos caninos, esa guía cubre el contexto completo de asepsia de tejidos blandos.

MRSP y esterilización/castración

La colonización por MRSP es relevante para el riesgo de SSI en esterilización/castración como en todos los procedimientos quirúrgicos caninos. La tasa de portadores de aproximadamente 4.4% en perros significa que aproximadamente 1 de cada 22 pacientes de esterilización/castración puede ser positivo para MRSP en la piel.

La antisepsia cutánea estándar con clorhexidina-alcohol reduce significativamente la carga superficial de MRSP antes de la incisión. El estudio de BMC Veterinary Research (2018) no encontró MRSP en muestras post-antisepsia de perros preparados con protocolos de clorhexidina o PVI, sugiriendo que la técnica correcta de antisepsia aborda eficazmente el MRSP superficial antes de la cirugía.

Para perros MRSP-positivos identificados preoperatoriamente, es apropiada una antisepsia cutánea mejorada, consideración de lavado intraoperatorio y monitoreo postoperatorio cercano.

Para prevenir MRSP post-esterilización/castración mediante asepsia, incluyendo la epidemiología de MRSP relevante para pacientes de esterilización/castración y la estrategia de prevención basada en asepsia, esa guía cubre la prevención de MRSP.

Profilaxis antimicrobiana para esterilización/castración

Recomendación estándar

La profilaxis antimicrobiana no está indicada rutinariamente para esterilización/castración electiva en perros y gatos sanos clasificados como heridas Clase I (limpias). La técnica aséptica estándar aplicada correctamente mantiene las tasas de SSI dentro del rango esperado del 1 al 5% sin profilaxis.

Esta posición es consistente con:

• Las actuales guías veterinarias de gestión antimicrobiana
• Las guías humanas de prevención de infecciones quirúrgicas para procedimientos limpios
• La evidencia de que la profilaxis no proporciona una reducción significativa de SSI en procedimientos limpios en pacientes sanos

Cuándo está indicada la profilaxis

La profilaxis es apropiada para:

• Infección concurrente en otro sitio (enfermedad dental, infección cutánea, infección urinaria)
• Piómetra u otra infección preexistente del tracto reproductivo (reclasifica la herida de Clase I)
• Inmunosupresión (enfermedad retroviral en gatos, hiperadrenocorticismo en perros)
• Duración del procedimiento anticipada para exceder significativamente los 90 minutos

Cuando está indicada: cefazolina IV dentro de los 60 minutos previos a la incisión; discontinuada dentro de las 24 horas postoperatorias.

Para la antisepsia cutánea antes de esterilización/castración en perros, incluyendo la técnica detallada de frotado centrífugo y selección de agente para la preparación canina, esa guía cubre el protocolo de preparación cutánea canina.

La antisepsia cutánea para esterilización/castración felina sigue la misma técnica centrífuga pero requiere atención a las restricciones de seguridad en la dilución de clorhexidina y al riesgo de lamido postoperatorio del antiséptico residual en superficies cutáneas accesibles. La combinación de clorhexidina al 2% con alcohol es apropiada para gatos en esta concentración; no deben aplicarse concentraciones mayores cerca de los canales auditivos o superficies de contacto con la herida.

Para la antisepsia cutánea antes de esterilización/castración en gatos, incluyendo las restricciones específicas para felinos y requisitos de dilución para la preparación felina, esa guía cubre el protocolo de preparación cutánea felina.

Asepsia postoperatoria: prevención del lamido

El lamido postoperatorio es la causa prevenible más común de SSI en esterilización/castración.

Requisitos del collar isabelino:

• Debe ajustarse y aplicarse antes de que el paciente despierte de la anestesia
• Debe extenderse 2 pulgadas más allá de la punta de la nariz (los conos más cortos permiten que la mayoría de gatos y muchos perros accedan a la herida)
• Debe usarse en todo momento hasta que el veterinario confirme una cicatrización adecuada en la revisión

Traje de recuperación:

Un traje de recuperación bien ajustado puede sustituir o complementar el collar isabelino para incisiones en el tronco y abdomen. Se debe confirmar que el traje impida el acceso a la incisión.

Educación al propietario:

El cumplimiento del propietario con el uso del collar isabelino suele ser insuficiente. La comunicación directa de que incluso una sola sesión de lamido puede introducir suficientes bacterias para iniciar una SSI, y que el riesgo es mayor en las primeras 48 a 72 horas, mejora el cumplimiento.

Consideraciones de asepsia en clínicas de alto volumen

Las clínicas de esterilización/castración de alto volumen (refugios, programas de vales, clínicas MASH) realizan procedimientos a un ritmo que genera riesgos específicos de asepsia:

Presión de tiempo y normalización de la asepsia:

Cuando el mismo procedimiento se realiza 10 a 20 veces por día, pasos que se perciben como no inmediatamente consecuentes pueden abreviarse informalmente. Ejemplos comunes de normalización:

• Reducir la duración del frotado para casos subsecuentes
• Reutilizar batas entre casos
• Omitir el protocolo de tiempo para el recorte (recortar antes de la sesión, no inmediatamente antes de cada caso)

Estos atajos individualmente pueden parecer menores. En conjunto, producen tasas de SSI por encima del rango esperado.

Estructura que contrarresta la normalización:

• Protocolo escrito para cada paso del procedimiento
• Lista de verificación designada para el inicio del caso
• Observación periódica de competencia incluso para equipos experimentados de alto volumen

Preguntas frecuentes

¿Deben todos los gatos y perros ser evaluados para MRSP antes de esterilización/castración?

El cribado preoperatorio universal para MRSP en esterilización/castración rutinaria en pacientes sanos no es actualmente práctica estándar. El cribado es más valioso para pacientes con factores de riesgo conocidos (MRSP positivo previo, enfermedad cutánea crónica, antibióticos recientes). La técnica correcta de antisepsia cutánea aborda eficazmente el MRSP superficial en la mayoría de los casos independientemente del estado de portador.

¿Es aceptable el recorte la noche anterior en entornos de alto volumen para ahorrar tiempo?

No. El recorte la noche anterior se asocia con tasas más altas de SSI que el recorte inmediato preoperatorio en todas las categorías quirúrgicas y no es aceptable independientemente de las presiones del flujo de trabajo. El intervalo entre recorte e incisión debe ser lo más corto posible. La programación del flujo de trabajo debe ajustarse para permitir el recorte inmediato preoperatorio, no al revés.

¿Se pueden limpiar y reutilizar los instrumentos de esterilización/castración entre pacientes en la misma sesión sin reesterilización?

No. La reutilización de instrumentos entre pacientes sin reesterilización no cumple con el estándar de técnica estéril. Cada paciente requiere instrumentos estériles frescos. En entornos de alto volumen, se deben preparar suficientes paquetes de instrumentos con anticipación para cubrir todos los casos de una sesión.

La esterilización y castración son las cirugías más frecuentemente realizadas en la práctica veterinaria. Esa frecuencia, no a pesar de ella, es el argumento más fuerte para mantener una asepsia rigurosa. Los procedimientos que se sienten rutinarios son los procedimientos donde los estándares se erosionan. La SSI en el paciente número 15 del día es tan consecuente como la SSI en el paciente número uno.

Recursos

Las siguientes fuentes se usaron como referencia y base para este artículo:

• NIH/PMC. Skin asepsis protocols in dogs: chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine.ncbi.nlm.nih.gov
• ATDove. Surgical Site Infection.atdove.org
• ASPCA Pro. Sterile Surgical Techniques.aspcapro.org
• The Veterinary Nurse. Surgical site infections: preparation, technique and perioperative prevention.theveterinarynurse.com
• Veterian Key. Principles of Surgical Asepsis.veteriankey.com