Steriles Arbeiten in der Veterinärchirurgie richtig umsetzen

Das sterile Feld wird in dem Moment etabliert, in dem der Patient abgedeckt wird. Von diesem Zeitpunkt an erhält jede Handlung im OP das sterile Feld entweder aufrecht oder gefährdet es.

Ein einzelnes, unbemerktes Kontaminationsereignis kann die Organismen einführen, die eine chirurgische Wundinfektion verursachen – selbst wenn alle vorherigen Vorbereitungsschritte perfekt durchgeführt wurden.

Schnelle Antwort: Das sterile Feld umfasst den abgedeckten Patienten, das geschrubbte Personal (Vorderseite des Kittels von der Brust bis zum Tisch, behandschuhte Hände) und alle sterilen Instrumente innerhalb des Feldes. Nur steriles Personal und sterile Gegenstände betreten das Feld. Jeder Gegenstand, der eine nicht sterile Oberfläche berührt, ist kontaminiert. Alle Unterbrechungen werden sofort angesprochen und korrigiert, unabhängig davon, wer sie verursacht hat.

Wichtige Erkenntnisse

• Das sterile Feld wird durch die Abdeckungen definiert: alles innerhalb der abgedeckten Zone ist steril; alles außerhalb nicht
• Nur die Vorderseite des Kittels (Brust bis Tischhöhe) und die Handschuhe sind steril; Rückseite und Ärmelbündchen des Kittels sind es nicht
• Jeder Gegenstand, der unter Tischhöhe fällt, ist kontaminiert: er wird ersetzt, nicht zurückgeholt
• Der Verkehr im OP muss minimiert werden: jede zusätzliche Person erhöht die luftgetragene Kontamination; Türen bleiben während der Operation geschlossen
• Unterbrechungen der Sterilität müssen sofort angesprochen werden von jedem Teammitglied, unabhängig von der Hierarchie
• Ein kontaminierter Handschuh, ein Instrument oder eine Abdeckung wird sofort ersetzt: es gibt keine Ausnahmen

Was das sterile Feld ausmacht

Kernunterscheidung: Asepsis ist die Verhinderung von Kontamination durch Aufrechterhaltung einer sterilen oder nahezu sterilen Umgebung.

Das sterile Feld besteht aus vier Komponenten:

1. Der abgedeckte Patient: Die sterilen Abdeckungen definieren die sterile Zone auf und um den Patienten. Nur das Fenster der fenestrierten Abdeckung über der Operationsstelle ist Teil des sterilen Feldes. Die nicht abgedeckten Bereiche des Patienten sind nicht steril.

2. Geschrubbtes Personal: Strikte Einhaltung der Prinzipien der Asepsis durch alle geschrubbten Personen ist die Grundlage zur Verhinderung von chirurgischen Wundinfektionen. Die sterilen Zonen bei einem geschrubbten Teammitglied sind: Vorderseite des Kittels von der Brust bis Tischhöhe, behandschuhte Hände und Handgelenke. Die Rückseite des Kittels ist nicht steril. Unter Tischhöhe ist nicht steril.

3. Abgedeckte Instrumententische und Mayo-Ständer: Instrumententische, die mit sterilen Abdeckungen versehen sind, sind auf ihren horizontalen Flächen steril. Seitliche Abdeckungen, die unter den Tischrand hängen, sind nicht steril. Nicht sterile Geräte oder Möbel, wie der Mayo-Ständer, sollten bei Verwendung während des Eingriffs angemessen mit sterilen Barrieren abgedeckt werden. Nur sterile Gegenstände dürfen sterile Oberflächen berühren oder über diese hinausragen.

4. Alle Gegenstände, die auf das sterile Feld übertragen werden: Instrumente, Implantate, Nähte, Schwämme und Lösungen, die auf das sterile Feld gebracht werden, müssen mit steriler Technik übertragen werden.

Die Regeln des sterilen Feldes

Nur steril zu steril

Nur sterile Gegenstände berühren sterile Oberflächen. Eine nicht sterile Hand, die auch nur kurz in das sterile Feld greift, kontaminiert dieses. Nicht geschrubbtes Personal greift nicht über oder in das sterile Feld.

Unter Tischhöhe = kontaminiert

Jedes Instrument, jeder Schwamm oder jedes Implantat, das unter den Tischrand fällt, ist kontaminiert. Es wird nicht aufgehoben und zurückgelegt. Ein neuer Gegenstand ersetzt es.

Nass = kontaminiert

Feuchtigkeit, die durch eine sterile Abdeckung sickert (Durchschlagkontamination), macht die darüber liegende sterile Oberfläche kontaminiert.

Deshalb werden Instrumente nicht auf nassen Abdeckungen liegen gelassen und warum die Aufrechterhaltung trockener steriler Felder während des gesamten Eingriffs wichtig ist.

Kein Greifen über das sterile Feld

Geschrubbte Teammitglieder greifen nicht über das sterile Feld oder über andere geschrubbte Personen. Sie positionieren sich so, dass dies vermieden wird. Nicht geschrubbtes Personal passiert nicht zwischen geschrubbten Teammitgliedern.

Heruntergefallene Verpackungen

Wenn eine sterile Verpackung herunterfällt, kann der Gegenstand nur dann als sicher für den sofortigen Gebrauch angesehen werden, wenn er in einer undurchlässigen Verpackung eingeschlossen ist, die beim Aufprall nicht durchstochen oder zerrissen wurde und die Kontaktfläche trocken ist. Heruntergefallene Gegenstände, die in wiederverwendbaren gewebten Materialien verpackt sind, sollten nicht auf das sterile Feld übertragen werden.

Verkehrskontrolle im OP

Im Operationssaal ist der Hauptgrund für iatrogene mikrobielle Kontaminationen Unterbrechungen der sterilen Technik. Es ist eine der Hauptaufgaben des technischen Personals, Unterbrechungen der sterilen Technik, die bei der Vorbereitung und während eines chirurgischen Eingriffs auftreten, zu erkennen und zu korrigieren.

Das Risiko für chirurgische Wundinfektionen steigt signifikant mit längerer Operationsdauer und mit der Anzahl der während der Operation anwesenden Personen.

Regeln für den OP-Verkehr:

• OP-Türen bleiben während der Operation geschlossen; jedes Öffnen lässt positiv gefilterte Luft entweichen und unfiltrierte Luft herein
• Nur notwendiges Personal betritt den OP während eines Eingriffs
• Jeder, der den OP während der Operation betritt, muss die OP-Kleidungsvorschriften einhalten: Haube, Maske, geeignete Schuhe
• Personen, die eintreten, vermeiden es, zwischen dem Operationsteam und dem sterilen Feld hindurchzugehen
• Gespräche und Bewegungen in der Nähe des sterilen Feldes werden minimiert

Der Operationssaal sollte nur begrenztem Verkehr ausgesetzt sein, und diejenigen, die während der Eingriffe Zutritt erhalten, sollten auf das notwendige Personal beschränkt sein, um Kontaminationen zu vermeiden.

Erkennen und Ansprechen von Unterbrechungen

Jedes Mitglied des Operationsteams – geschrubbtes oder nicht geschrubbtes – hat die Pflicht, Unterbrechungen der sterilen Technik zu erkennen und anzusprechen.

Dazu gehört auch die Identifikation von Kontaminationen, die durch einen Chirurgen, Spezialisten oder ein höhergestelltes Teammitglied verursacht wurden.

Häufige Unterbrechungen, die sofortiges Handeln erfordern:

• Ein Handschuh ist durchstochen, zerrissen oder hat eine nicht sterile Oberfläche berührt: Handschuh wechseln
• Ein Ärmel des Kittels hängt unter Tischhöhe: dieser Bereich ist nun kontaminiert
• Ein Instrument fällt unter Tischhöhe: nicht aufheben; durch ein steriles Instrument ersetzen
• Feuchtigkeit dringt durch eine Abdeckung: Bereich als kontaminiert kennzeichnen; bei Bedarf eine zusätzliche sterile Abdeckung anbringen
• Eine zirkulierende Pflegekraft greift in das sterile Feld: Kontamination erkennen; betroffene Gegenstände ersetzen
• OP-Tür wurde während des Eingriffs geöffnet und offen gelassen: sofort schließen

Die Regel lautet: Im Zweifel ist es kontaminiert. Mit einem fraglichen Gegenstand weiterzuarbeiten ist niemals akzeptabel.

Übertragung von Gegenständen auf das sterile Feld

Gegenstände werden vom zirkulierenden (nicht geschrubbten) Pflegepersonal auf das sterile Feld gebracht, das:

• die Verpackung öffnet, ohne das Innere zu kontaminieren
• den Gegenstand dem geschrubbten Teammitglied präsentiert oder ihn auf das sterile Feld fallen lässt, ohne die sterile Oberfläche zu berühren
• Lösungen in sterile Behälter gießt, die vom geschrubbten Teammitglied gehalten oder platziert werden (niemals über das Feld greifen)

Das geschrubbte Teammitglied nimmt den Gegenstand ohne Kontakt mit der Außenseite der Verpackung entgegen.

OP-Umgebung und Belüftung

Operationssäle sollten so positioniert sein, dass der Patiententransport durch stark frequentierte klinische Bereiche minimiert wird und ein unidirektionaler Patientenfluss ermöglicht wird.

Das Standard-OP-Belüftungssystem hält einen positiven Druck relativ zum Flur aufrecht – Luft strömt aus dem OP, wenn die Tür geöffnet wird, wodurch das Eindringen von Flurluft verhindert wird. HEPA-Filter reduzieren die Belastung durch luftgetragene Partikel.

Jedes Öffnen der OP-Tür unterbricht dieses positive Druckumfeld.

Zwischen den Eingriffen ist eine Desinfektion aller horizontalen Flächen, des Bodens und der Geräte erforderlich. Oberflächen mit häufigem Kontakt (Lichtgriffe, Tischsteuerungen, Narkosegerät) werden mit einem geeigneten, krankenhauszertifizierten Desinfektionsmittel gereinigt.

Für die Vorbereitung der Operationsstelle, die die Grundlage für das sterile Feld bildet, siehe chirurgische Standortvorbereitung bei Hunden: vollständiger Leitfaden und chirurgische Standortvorbereitung bei Katzen: vollständiger Leitfaden.

Für die Abdecksequenz, die das sterile Feld schafft, siehe Abdecktechniken in der Kleintierchirurgie.

Für das Händeschrubben vor dem Betreten des sterilen Feldes siehe Protokoll für veterinärchirurgisches Händeschrubben.

Häufig gestellte Fragen

Was soll ich tun, wenn ich mir nicht sicher bin, ob etwas kontaminiert wurde?

Behandle es als kontaminiert. Das Prinzip lautet: Im Zweifel ist es kontaminiert. Mit einem potenziell kontaminierten Gegenstand weiterzuarbeiten und zu rationalisieren, dass er wahrscheinlich in Ordnung war, ist niemals die richtige Entscheidung.

Ersetze den Gegenstand.

Wer ist verantwortlich dafür, eine Unterbrechung der sterilen Technik anzusprechen?

Jeder im OP. Dies ist eine Teamverantwortung, keine hierarchische. Eine tierärztliche Fachkraft, die eine Unterbrechung durch den Chirurgen beobachtet, hat die Pflicht, diese anzusprechen.

Ein jüngeres Teammitglied, das eine Technikverletzung eines höhergestellten Teammitglieds beobachtet, muss diese ansprechen.

Kann ich die Handschuhe wechseln, wenn mein Handschuh während der Operation reißt?

Ja.

Trete vom sterilen Feld zurück, ziehe den zerrissenen Handschuh aus, ohne den anderen Handschuh zu kontaminieren, und lasse vom zirkulierenden Pflegepersonal einen neuen sterilen Handschuh für das geschlossene oder offene Wechseln öffnen, je nach Situation.

Fahre nicht mit einem zerrissenen Handschuh fort.

Die OP-Tür wurde während der Operation kurz geöffnet. Ist das sterile Feld kompromittiert?

Ein kurzes Öffnen einer OP-Tür bei funktionierender Positivdruckbelüftung ist nicht automatisch ein Kontaminationsereignis.

Besorgnis besteht bei längerem Öffnen, unzureichender Belüftung im OP oder wenn Personen durch die Tür gehen und nahe am sterilen Feld vorbeigehen.

Kurze Öffnungen in einem ordnungsgemäß belüfteten OP sind mit geringem Risiko verbunden, dennoch sollte die Tür während des gesamten Eingriffs aus Standardgründen geschlossen bleiben.

Was ist der Unterschied zwischen Asepsis und Antisepsis?

Asepsis ist die Verhinderung von Kontamination – das sterile oder nahezu sterile Feld wird durch sterile Technik frei von Mikroorganismen gehalten. Antisepsis ist der Einsatz chemischer Mittel zur Abtötung oder Hemmung von Mikroorganismen auf Haut oder Oberflächen.

Die chirurgische Technik zielt auf Asepsis ab; antiseptische Mittel (Chlorhexidin, Povidon-Iod) unterstützen dies, indem sie die mikrobielle Belastung auf der Haut des Patienten vor der Etablierung des Feldes reduzieren.

Ressourcen

• VIN / WSAVA 2014. Maintaining a Sterile Operating Environment.vin.com
• Infection Control Today. Guidelines for Maintaining the Sterile Field.infectioncontroltoday.com
• Veterinary Practice. Infection Control in the Surgical Environment.veterinary-practice.com
• MWIAH. Keep It Sterile.mwiah.com
• The Veterinary Nurse. Surgical Site Infections: Preparation, Technique and Perioperative Prevention.theveterinarynurse.com